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儿童慢性咳嗽与处理 一 定义 1 急性病毒性上呼吸道感染 50 10天后咳嗽停止90 25天左右咳嗽停止10 在3 4周仍有咳嗽2 急性咳嗽2 3周后仍然进行性加重者 需要进一步检查 急性咳嗽 acutecough 时间短于3周 迁延性咳嗽 prolongedacutecough 时间介于3 8周 1 可能与病毒或百日咳感染有关 鼻病毒 32 百日咳杆菌 17 和呼吸道合胞病毒 11 是迁移性咳嗽患儿最常检测到的病原 其它病原还包括支原体 衣原体和腺病毒2 随访咳嗽的发展趋势决定是否需要进一步检查 慢性咳嗽 chroniccough 时间超过8周 上呼吸道咳嗽综合症 UACS 慢性鼻窦炎 慢性鼻炎 增殖体肥大反复肺吸入性疾病胃食道反流病 GERD 会厌功能障碍支气管源性疾病哮喘综合征 感染后持续咳嗽心因性或习惯性咳嗽 二 咳嗽感受器与部位 三 儿童慢性咳嗽的常见原因 哮喘综合征 常见的支气管源性疾病是儿童慢性咳嗽的第一大原因支气管哮喘咳嗽变异性哮喘 CVA 非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎 NAEB 1 支气管哮喘 慢性气道炎症 气道高反应 肺功能异常咳嗽及喘息发作 以夜间和清晨为重特应性家族史对糖皮质激素 抗白三烯受体拮抗药及支气管扩张药有效 2 咳嗽变异性哮喘 慢性气道炎症 气道高反应 肺功能大多正常 中央气道慢性炎症和支气管反应增高平滑肌收缩刺激肌梭内咳嗽感受器以咳嗽为主 偶尔有喘息发作以夜间和清晨为重糖皮质激素 抗白三烯药物 支气管扩张药有效 3 嗜酸细胞性支气管炎 仅有咳嗽 无喘息发作有慢性气道炎症 诱导痰液嗜酸细胞 2 5 BAL 1 无气道高反应和肺功能异常过敏原检查阴性 但ECP明显增高对糖皮质激素 抗白三烯受体拮抗药有效支气管扩张药无效 哮喘综合症的临床特征 支气管舒张试验 支气管激发试验 CHEST2005 128 2427 2434 CHEST2005 128 2427 2434 诱导痰或BAL嗜酸细胞计数 3 NaCl诱导痰液嗜酸细胞 2 5 5 支气管肺泡灌洗液嗜酸细胞 1 血过敏原和ECP检查呼出气NO测定 持续感染或感染后咳嗽 重要特点在咳嗽初期有明确的感染表现常见感染类型 呼吸道病毒 呼吸道合胞病毒 鼻病毒 腺病毒非典型病原 支原体 衣原体百日咳或类百日咳 百日咳或类百日咳杆菌迁延性细菌性支气管炎结核感染 可能机制 病原不能及时清除 气道持续感染 如结核感染降低气道粘膜感觉神经受体阈值 如RSV 百日咳等诱导病原特异性IgE形成 如RSV等 多见2岁以下婴幼儿以夜间及清晨咳嗽为主 可伴有喘息发作多持续3 8周 但对于早产儿 小于3个月的婴儿及伴有基础疾病的患儿持续时间较长部分伴有特异体质的患儿 对糖皮质激素及白三烯拮抗药物治疗有效 1 呼吸道合胞病毒感染 2 迁延性细菌性支气管炎 Protracted Persistent bacterialbronchitis PBB Chronicsuppurativelungdisease CDLD Bronchietasis有一慢性湿性咳嗽的病史支气管肺泡灌洗液培养 菌落数大于105cfu ml 经2周以上的敏感抗生素治疗有效 GregJ Seymour Chest2006 129 1132 GregJ Seymour Chest2006 129 1132 高危因素 纤毛粘液系统缺陷或受损原发或继发纤毛不动综合症肺囊性纤维病气管 支气管软化原发或继发性免疫缺陷反复肺吸入 常见病原菌 流感嗜血杆菌卡他莫拉菌肺炎链球菌 电镜下的粘液纤毛清除系统 JorissenM AmJRhino1998 12 53 8 呼吸道第一道防线 粘液纤毛清除防御系统 3 儿童百日咳 DPT免疫儿童2 3岁抗体水平达到高峰 随后逐渐降低 12 13岁以后已处于较低水平 咳嗽持续超过2周 以往无哮喘及慢性咳嗽史患儿应考虑百日咳病可能接种DPT的百日咳患儿 咳嗽没有特征性表现 持续时间较短 上呼吸道咳嗽综合症 是儿童慢性咳嗽常见原因之一分泌物直接刺激鼻咽部分泌物反流刺激咽喉长期分泌物刺激导致鼻咽喉部神经敏感度增加 咽喉反射亢进 引起UACS的原因有 慢性鼻炎过敏性鼻炎常年性非过敏性鼻炎血管运动性鼻炎感染性鼻炎慢性鼻窦炎增殖体肥大 喉部发痒 疼痛 咳粘液性痰及清嗓动作有咽后壁分泌物流动感咽后壁可见粘液样分泌物咽部粘膜呈鹅卵石改变 结节状淋巴滤泡 一代抗组胺药物 鼻减充药物有效 临床表现 反复肺吸入性疾病 胃食道反流酸性反流非酸性反流气管食管瘘吞咽协调障碍 反流形式 食道下端咳嗽感受器反流到咽下部或喉部 咽喉部反流 吸入气管或支气管肺 胃食道反流 吞咽协调障碍 多见于小龄幼儿 表现为喂水或奶时的呛咳部分见于神经肌肉受损或发育异常的患儿上呼吸道感染后会加重症状进食稠厚流质或鼻饲能明显改善症状 IntraluminalImpedanceTechnique AlbertoM Ravelli CHEST2006 130 1520 频繁性反复病毒性支气管炎 1 室内环境空气污染污秽或刺激性有害气体 空气中悬浮颗粒增多 ETS2 在集体环境中生活初次进入幼儿园和小学3 多发生在秋冬季 心因性咳嗽 Usuallyanolderchild adolescent 1 Tic like habitcough persistingafterheadcoldorduringtimesofstress 2 Bizarredisruptivehonkingcoughwithchildexhibiting labelleindifference 3 Coughgoesawaywithconcentrationorsleep Weinberger M etal Pediatrics2007 120 855 864 慢性咳嗽的诊断步骤 一 病史特点 1 新生儿开始出现的慢性咳嗽吸入综合症 气管食管瘘 喉裂 喂乳后出现湿性咳嗽 烦躁或窒息先天畸形 气道受压或气管支气管软化原发性纤毛不动综合症宫内感染导致的肺功能异常 2 咳嗽开始时的状态起病突然 要排除异物吸入起病时伴有明确的上呼吸道感染 感染后咳嗽 3 咳嗽的特性干性或湿性咳嗽 持续湿性咳嗽提示存在支气管细菌感染痉挛性咳嗽 百日咳或类百日咳异乎寻常的雁鸣样咳嗽 心因性咳嗽反复干咳 入睡后消失 习惯性咳嗽沉闷的犬样咳嗽 气管或气管支气管软化 4 咳嗽的伴发症状孤立性咳嗽 反复病毒性支气管炎 心因性咳嗽伴有喘息发作 哮喘 异物吸入 反复肺吸入 气道受压或软化 新生儿期慢性肺部疾病 闭塞性毛细支气管炎 严重的先心病伴有反复肺炎或浸润 免疫缺陷 异物吸入 反复肺吸入 持续性细菌性支气管炎 结核 纤毛不动综合症伴有气急或呼吸困难 间质性肺部疾病 5 咳嗽的诱发因素运动 冷空气 晨起咳嗽 哮喘平卧位咳嗽 鼻后滴流 胃食道反流病喂奶时咳嗽 反复肺部吸入 6 咳嗽逐渐加重并发肺部炎症或气道阻塞异物吸入结核 常见慢性咳嗽的处理方法 上呼吸道咳嗽综合症 过敏性鼻炎 鼻用糖皮质激素抗组胺药 减充剂 抗组胺药避免过敏原 刺激物血管运动性鼻炎 鼻用嗅化异丙托品感染后鼻炎 第一代抗组胺药 减充剂鼻用嗅化异丙托品慢性鼻窦炎 抗生素 抗组胺药 减充剂 治疗原则避免接触过敏原 阻断或减轻炎症反应和分泌物的产生 治疗感染 纠正结构异常诊断为UACS诱发咳嗽的患者 如果第一代抗组胺药物和 或 减充血剂 A D 的经验性治疗没有效果 下一步应进行鼻窦的影像学检查 咳嗽变异性哮喘 Coughvariantasthma 吸入皮质醇 减轻气道炎症和气道反应性白三烯受体拮抗剂 受体激动剂 治疗夜间阵发性咳嗽一般不用祛痰药 中枢性止咳药和抗生素 嗜酸细胞性支气管炎 吸入性糖皮质激素及白三烯拮抗药物有效对支气管扩张药物无效 感染后气道高反应性 避免反复呼吸道感染 受体激动剂或溴化异丙托品缓解咳嗽必要时可吸入糖皮质激素一般在1岁后逐渐好转 吞咽协调障碍 加强喂养指导稠厚食品鼻饲喂养 慢性迁移性感染 1 针对性抗病原治疗2 治疗局部慢性病灶3 调节机体免疫状态4 加强营养与锻炼 慢性咳嗽的病因诊断原则 重视病史与体检 包括耳鼻咽喉和消化系统疾病 根据病史与体检结果选择有关检查 由简单到复杂 先检查常见病 后少见病 诊断和治疗两者应同步或顺序进行 如前者条件不具备时 根据临床特征进行诊断性治疗 并根据治疗反应确定咳嗽病因 治疗无效时再选择有关检查 1 病史和查体 通过病史询问缩小诊断范围2 常规X线胸片检查3 胸片有明显病变者 可根据病变的形态 性质选择进一步检查 4 胸片无明显病变者 如被动吸烟 环境刺激物 则脱离刺激物的接触 观察4周 咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素 则进入下一步诊断程序 慢性咳嗽病因诊断流程具体步骤 5 肺通气功能 支气管激发试验 诊断和鉴别哮喘通气功能正常 激发试验阴性 进行诱导痰检查6 怀疑呼吸道过敏者 可行变应原皮试 血清IgE和咳嗽敏感性检测 7 存在鼻后滴流或频繁清喉时 可先按UACS治疗 联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂 对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素 治疗1 2周症状无改善者 可摄鼻窦CT或鼻咽镜8 对于饮水或喂奶呛咳者 可考虑改用稠厚食品 必要时进行短期鼻饲喂养