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附件1光电研究院公派自费留学人员申请表姓名所在部门出生日期出生地性别行政职务/专业技术职务参加工作时间入光电院时间外语水平是否有相关证明材料是 否联系电话电子邮箱研究室指定联系人联系方式是否为涉密人员否 是申请项目赴国执行项目执行形式访问交流 进修 攻读学位（博士 硕士）博士后研究 其他： 留学国别过境国家（地区）离境日期年月日抵境日期年月日留学路线北京某地北京申请学校/研究机构中文全称：英文全称：申请学校/研究机构简介（限300字）留学人员教育/工作经历（从大学开始，包括时间、单位、所学/从事专业、学位/专业技术职务情况，时间段要连续，准确到月份） 留学计划（可另附页）留学意义（必要性）：留学目标与预期成果：留学内容：经费来源及用途：目前承担工作进展及未来安排：留学计划进度安排（具体到月）经费来源类型支出金额备注外方资助请标注币种自费请标注币种其他请标注币种保证金 万元由留学人员交纳，按期回国后根据管理办法退还给本人。留学人员承诺本人已明确留学期间应履行的安全与外事纪律、保密义务和职责，承诺严格遵守各项义务和职责；且上述材料涉及内容真实。留学期间，将严格按照预定计划开展工作，履行学习、交流义务，完成并达到预期目标；不前往未经报批/备案的所在国其他城市或其他“申根国家”和互免签证国家。留学人员签字： 年 月 日研究室意见（请对拟派出留学人员的业务能力、学术水平，对留学计划的必要性、可行性等进行评价）负责人签字： 年 月 日研究部（中心）意见以上情况属实，留学计划制定合理可行。同意研究室意见，推荐 申请光电院公派公费留学人员。负责人签字： 年 月 日人员审核（人力资源处）审核内容拟派出人员是否符合基本条件：拟派出人员是否为涉密人员：审核意见签字： 年 月 日任务审核业务主管处（办）审核内容出访目标和必要性：其他事项：业务主管处（办）审核意见签字： 年 月 日业务主管院领导意见签字： 年 月 日 人力资源主管院领导意见签字： 年 月 日院长意见签字： 年 月 日报备情况说明 年 月 日，按照中科院相关规定，上报此次光电公派自费留学情况至中科院备案。经办人签字： 年 月 日备注注：此表正反面双面打印
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