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四川省护士执业注册申请审核表 填报日期：年月日1、现聘用申请人的工作单位情况工作单位名称行政区划四川省市（州）县（市、区）邮政编码单位电话2、申请人情况姓名性别民族出生日期年月身份证号护士执业证书发证机关编号专业技术资格证书发证机关编号主要工作经历：3、申请人签名4、审核意见工作单位审核意见：合格不合格单位法人签字（盖章）县（市、区）卫生局意见：合格不合格签字（盖章）市、州卫生局意见：合格不合格签字（盖章）省卫生厅意见：合格不合格签字（盖章）护士执业注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士执业注册申请审核表填报日期：年月日1申请人情况姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号通过护士执业资格考试时间年考试成绩毕业学校所学专业学位学历毕业时间年月日学制健康状况专业学习经历2拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市)地区(市)县（区）邮政编码单位电话3是否首次注册是否4如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年月日工作经历5申请人签名6拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日7注册机关意见（由注册机关填写）
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