抗癫痫药及抗惊厥药医学PPT课件.ppt

专业为神经药理 主要研究方向为神经退行性疾病和精神疾病 重点研究FoxO镇静催眠药 12章 抗癫痫药 13章 抗精神失常药 14章 抗帕金森病药 第15章 抗癫痫药及抗惊厥药 癫痫 突然意识丧失 两目上翻 瞳孔放大 牙关紧闭 大小便失禁 面部苍白或青紫 可有猪叫 或羊叫 声 继全身强直痉挛 约几分钟全身抽搐后自然停止 口吐白沫或血沫 舌和口腔粘膜咬破时 最后肌肉松弛 病人呈昏迷或昏睡状态 脸色渐渐正常 神志逐渐清醒 大发作时 病人意识丧失 跌倒后可导致外伤 痉挛时又可引起关节脱位 骨折 昏迷 可导致吸人性肺炎 窒息等等 如果短期内大发作接连发生 病人始终呈昏迷状态 则叫癫痫持续状态 另述 必须及时抢救 癫痫是一个伴随人类产生就有的古老的疾病 追朔到4000年前的汉穆拉比法典就有癫痫的记载 在公元前5世纪医学之父希波克拉底 Hippocrates 在 onthesacredDisease 一书中对癫痫大发作 小发作等做过详细定义性描述 公元175年希腊医学家盖伦 Galen 明确指出是脑部疾病导致癫痫发作 1861年英国医生杰克逊 HaghlingsJackson 首先提出癫痫是由于脑灰质异常结构的过度放电所引起 随之革瓦斯 WillianGowers 又详细描述了大量临床综合症 开创了人类对癫痫科学认识的新纪元 1913年苯巴比妥用于治疗癫痫病 1937年苯妥英钠用于临床 开创了科学治疗癫痫的时代 1929年德国精神病科学家HansBerger第一次在健康人头皮上描记到电位变化 开拓了神经生理的新纪元 癫痫 epilepsy 是多种病因引起的长期反复发作性的大脑功能失调 其特征为发作时大脑局部病灶神经元突发性的异常高频放电并向周围组织扩散 出现短暂的大脑功能失调 表现为突然发作性的短暂的运动 感觉 意识和植物神经功能异常 可伴有脑电图改变 癫痫的治疗应长期用药 以减少或防止发作 但不能根治 按照病因可分为两大类 1 特发性癫痫患者的脑部并无可以解释症状的结构变化或代谢异常 而和遗传因素关系密切 2 症状性癫痫由多种脑部病损和代谢障碍 1 先天性疾病 2 颅脑外伤 3 脑膜感染 寄生虫病 颅内肿瘤 脑血管疾病 4 中毒 铅 汞 一氧化碳 乙醇 以及全身性疾病如妊娠中毒 尿毒症 均能产生病性发作 5 营养代谢疾 病变性疾病 癫痫 epilepsy 通常分为两大类 1 部分性发作 包括单纯性部分性发作 复杂性部分性发作和继发强直阵挛性部分性发作 2 全身性发作 generalizedseizures 主要包括强直阵挛发作与癫痫持续状态 又称癫痫大发作 失神发作 非典型失神发作 肌阵挛性发作 和婴儿肌阵挛性发作 上述各类癫痫中以大发作最为常见 亦有部分患者可同时伴有两种类型的混合性发作 一 全身强直 阵挛性发作 又称大发作突然意识丧失 两目上翻 瞳孔放大 牙关紧闭 大小便失禁 面部苍白或青紫 可有猪叫 或羊叫 声 继全身强直痉挛 约几分钟全身抽搐后自然停止 口吐白沫或血沫 舌和口腔粘膜咬破时 最后肌肉松弛 病人呈昏迷或昏睡状态 脸色渐渐正常 神志逐渐清醒 大发作时 病人意识丧失 跌倒后可导致外伤 痉挛时又可引起关节脱位 骨折 昏迷 可导致吸人性肺炎 窒息等等 如果短期内大发作接连发生 病人始终呈昏迷状态 则叫癫痫持续状态 另述 必须及时抢救 二 失神发作 又称小发作 通常有如下几种类型 1 简单性失神发作 又称典型失神发作 临床表观为突发突止的意识障碍 可在工作 活动 进食和步行等情况下发生 2 复杂性失神发作 又称失神发作自动症 除表现发作性意识丧失外 在发作期间还可有类似颞叶自动症的一些表现 如咂嘴 无目的摸索 双手磨擦 徘徊等一些刻扳动作 3 肌阵挛性失神发作 又称肌阵挛陛小发作 表现为两侧对称性眼 面 颈 四肢或躯干短暂肌阵挛发作 不伴有或伴有短暂意识障碍 4 运动不能性发作 又称失张力性猝倒发作 突然出现短暂意识障碍 肌张力丧失姿势不能维持而跌倒 脑电图表现与简单性失神发作相同 三 简单部分性发作 又称局限性发作 是不伴有意识障碍的运动 感觉和植物神经症状的发作 四 复杂部分性发作 又称精神运动性癫痫 系伴有意识障碍的部分性发作 其多数病例病在颞叶 故又称为颞叶癫痫 发作 五 其它种类的发作 祝大家学习顺利 2004 8 14 第一节抗癫痫药 图232页 第一节抗癫痫药癫痫病 epilepsy 历史悠久 有关记载最早见于公元前2080的古巴比伦书籍中 古代人们认为是魔鬼缠身所致 人们用河马 海龟血驱鬼避邪 后来有的用灌肠导泻等方法 公元前四世纪希腊医生Hippocrates提出是脑功能异常所致 未被人们所接受 18世纪人们认为与性过度和手淫有关 19世纪甚至有人提出用阉割方法治疗男性病人 进入本世纪后 癫痫治疗进展迅速 抗癫痫药 antiepilepticdrugs 发展较慢 自1912年发现苯巴比妥后 直到1938年才发现苯妥英 两种传统药物一直应用至今 1964年发现了丙戊酸钠 近20余年 又合成了很多新的药物 仍停留在对症治疗水平 常用药物 苯妥英钠 phenytoin sodium 又叫大仑丁 Dilantin 苯巴比妥 phenobarbital 鲁米那Luminal 扑米酮 扑痫酮 卡马西平 carbamazepine 又名酰胺咪嗪 乙琥胺 ethosuxide 又名柴朗丁 Zarontin 苯二氮卓类 benzodiazepines 抗癫痫药物的作用机制 抑制癫痫病灶神经元的过度放电 或作用于病灶周围正常神经元 抑制异常放电的扩散 这些作用的基础与其增强GABA介导的突触抑制作用有关 如 1 苯二氮 类 benzodiazepines 和苯巴比妥 phenobarbital 激动GABAA受体 促进GABA介导的氯通道开放 2 噻加宾 tiagabine 抑制GABA的摄取 增加突触后膜的GABA的浓度 3 氨己烯酸 vigabatrin 抑制GABA转氨酶活性 减少GABA的灭活 一些药物的作用与阻滞离子通道有关 如苯妥英钠phenytoin 卡马西平carbamazepine等可通过阻滞细胞膜电压依赖性Na 通道 valtage dependentNa channels 抑制Na 的内流而降低膜的兴奋性 此外 某些药物如氟桂利嗪 flunarizine phenytoin和ethosuximide的效应可能还与阻滞Ca2 通道有关 以及抗痫灵 antiepilepsirine 与增加脑内5 HT含量有关 体内过程 1 口服吸收慢而不规则 连续服用治疗量需经6 10天才能达到有效血药浓度 因此 常先用phenobarbital等作用较快的药物控制发作 在改用phenytoin的同时 一般将本药与前用的药合用7 10天 苯妥英钠 Phenytoin 大仑丁dilantin 2 治疗癫痫持续状态时宜静脉注射 其血浆蛋白结合率约为90 大部分经肝药酶代谢为无活性的羟基苯妥英 3 血药浓度的个体差异较大 因而临床用量应注意个体化 Phenytoin抗癫痫和抗心律失常等作用与其对多种细胞膜如神经细胞和心肌细胞的膜稳定作用有关 它对高频异常放电神经元的Na 通道具有显著的阻滞作用 降低细胞膜的兴奋性 从而能抑制癫痫病灶神经元的高频异常放电及其放电的扩散 药理作用 苯妥英钠阻断电压依赖性钠通道 电生理和放射性配基 受体结合实验证实 苯妥英钠对于Na通道具有选择性阻断作用 治疗浓度的苯妥英钠能选择性阻断小鼠大脑皮质神经元和脊髓神经元的持久高频反复放电 sustainedhighfrequencerepetitivefiring SRF SRF的形成是由于神经处于高度兴奋状态 Na依赖性动作电位不断形成的结果 其性质与电休克惊厥相似 苯妥英钠主要与失活状态的Na通道结合 阻断Na内流 这是苯妥英钠抗惊厥作用的主要机制 阻断电压依赖性钙通道治疗浓度的苯妥英钠能选择阻断L和N型 Ca通道 但对哺乳动物丘脑神经元的T型 Ca通道无阻断作用 这可能与其治疗失神性发作无效有关 在较高浓度时也可抑制K 的外流 延长动作电位时程和不应期 此外 高浓度时也能抑制神经末梢对GABA的摄取和诱导GABAA受体增多 从而增强GABA介导的突触后抑制作用 这些作用与其抑制癫痫病灶神经元高频放电的产生及其扩散有关 1 抗癫痫 是常用的抗癫痫药 对癫痫大发作 单纯部分性发作和对精神运动性发作疗效较好 但对小发作无效或甚至加重 2 治疗外周神经痛用于治疗三叉神经 舌咽神经和坐骨神经等神经性疼痛 其中对三叉神经痛疗效较好 使疼痛明显减轻 发作次数减少 3 抗心律失常 临床应用 1 局部刺激口服可引起厌食 恶心 呕吐和腹痛等症状 静脉注射可发生静脉炎 2 齿龈增生多见于儿童和青少年 发生率约20 一般停药3 6个月后可自行消退 3 神经系统反应量中毒出现为眩晕 共济失调 精神错乱或昏迷等 不良反应 4 血液系统反应抑制folinicacid的吸收并加速其代谢 以及抑制二氢叶酸还原酶活性 长期用药可致巨幼红细胞性贫血 5 骨骼系统反应诱导肝药酶而加速Vit D代谢 可致低钙血症 佝偻病样改变和骨软化症 6 过敏反应可发生皮疹 血小板减少 粒细胞缺乏 再生障碍性贫血 7 其他反应偶见男性乳房增大 女性多毛症等 偶致畸胎 故孕妇慎用 久服骤停可使癫 发作加剧 甚至诱发癫 持续状态 Phenytoin诱导肝药酶而加速多种药物如避孕药的代谢和降低其药效 氯霉素等通过抑制肝药酶而提高phenytoin的血药浓度 Phenobarbital诱导肝药酶而加速phenytoin的代谢 药物相互作用 苯巴比妥苯巴比妥 phenobarbital 低于镇静剂量即可选择性抑制癫痫灶的异常放电 并防止其扩散 不仅可防止惊厥的发生 还可消除先兆症状 本药对各型癫痫均有作用 其效果依次为 大发作 持续状态 局限性 精神运动性发作 小发作 本药特点为效果好 价格便宜 起效快 口服1 2小时 本药也是防止大发作 尤其儿童 的首选药 扑米酮 Primidone 扑痫酮 去氧苯比妥 口服后吸收迅速而完全 3h血药达峰浓度 本药物除小发作外对所有癫痫均有效 有时它对其它药无效者仍有效 与苯妥英钠合用效果更佳 对癫痫大发作疗效优于phenobarbital 但对部分性发作疗效不及phenytoin和carbamazepine 对小发作无效 不宜与phenobarbital合用 扑米酮可引起嗜睡 共济失调等 偶可发生巨幼红细胞性贫血 白细胞减少和血小板减少 卡马西平Carbamazepine30年前开始用于治疗三叉神经痛 20年前在欧美开始用于治疗癫痫 多年临床应用证明 卡马西平是一种有效的广谱抗癫痫药 对精神运动性发作 大发作效好 首选之一 对小发作效差 对锂盐无效的躁狂症有效 对中枢性疼痛症 三叉神经痛 舌咽神经痛 其疗效优于苯妥英纳 作用机制 与苯妥类钠相似 治疗浓度阻滞Na Ca 通透性 提高放电兴奋阈值 也可阻止放电扩散 提高脑内GABA浓度增强其抑制 不良反应 头昏 眩晕 眼球震颤 共济失调 但本品治疗浓度与中毒浓度较接近 甚至重叠 严重不良反应 有骨髓抑制 过敏反应 肝损伤 心律失常等 有条件监测血浓 调整剂量 丙戊酸钠丙戊酸钠 sodiumvalproate 为一广谱抗癫痫药 临床用于各型癫痫 其抗癫痫机制与增强GABA的作用有关 它能促进脑内GABA生成和抑制其转化 使GABA含量增高 并能提高突触后膜对GABA的反应性 其毒性反应发生率与其它抗癫痫药相比相当低 常见有恶心 呕吐 食欲减退 中枢神经系统反应少 主要表现为嗜睡 平衡失调 乏力 震颤等 约20 病人可出现严重的肝损 应注意查肝功 乙琥胺乙琥胺 ethosuximide 阻断丘脑神经元的T型 Ca通道 临床为治疗小发作的首选药 口服吸收完全 1 7小时血浆浓度达高峰 有效血药浓度为40 100 g ml 患者一般可耐受160 g ml 血浆t1 2在儿童为30小时 成年人为60小时 本药毒性低 常见的副作用为胃肠道反应如厌食 恶心 呕吐等 其次为中枢神经系统症状如头痛 头晕 嗜睡等 偶见粒细胞缺乏症和再生障碍性贫血 拉莫三嗪片 Lamotrigine 药理作用作用机制 阻断电压 使用 依赖性Na通道 同时抑制病理性谷氨酸释放 这种氨基酸对癫痫发作的形成起着关键性的作用 也抑制谷氨酸诱发的动作电位的爆发 苯二氮卓类本类药物可抑制病灶放电向周围扩散 但不能消除这种异常放电 静注安定为癫痫持续状态的首选药 氯硝西泮的抗各种实验动物发作的作用均强于安定 对小发作强于乙琥胺 但易产生耐受性 故乙琥胺仍为小发作之首选药 氯硝西泮 用于各型癫痫 特别是癫痫失神性发作和肌阵挛性发作 地西泮 为癫痫持续状态首选药 硝西泮 用于癫痫肌阵挛性发作和不典型失神性发作 新型药物 药物作用机理用途加巴喷丁改变GABA代谢难治性部分发作拉莫三嗪阻滞Na 通道部分性发作托吡酯增强GABA活性部分性发作 加巴喷丁英文名 Gabapentin别名 卡巴番定药理毒理 Gabapentin是美国Warner Lanbert公司首先开发的抗癫痫药 于1993年首次在英国上市 加巴喷丁是一种新颖的抗癫痫药 它是 氨基丁酸 GABA 的衍生物 其药理作用与现有的抗癫痫药不同 最近研究表明加巴喷丁的作用是改变GABA代谢产生的 加巴喷丁在各种动物模型中均显示预防癫痫的作用 另外 在动物痉挛 镇痛和肌萎缩性测索硬化模型中也显示作用 加巴喷丁对脑组织的新颖结合点有高的亲和性 它能通过氨基酸转移体通过体内一些屏障 同其它抗惊厥药相比 加巴喷丁具有较小的行为和心血管副作用 适应症 癫痫 简单部分性发作 复杂部分性发作 续发性和原发性全身强直 阵挛性发作 也可用于治疗合并有Lennox Gastaut综合征的癫痫发作 不良反应 主要为皮疹 极少数病人可出现严重的皮疹 包括血管神经性水肿 其它包括头痛 疲惫 恶心 晕眩 嗜睡及失眠 用法用量 第一次睡前服300毫克 以后每天增加30毫克 用量可以高达每天3600毫克上述剂量需分三次服用 注意事项 对本药过敏者禁用 规格 胶囊 100mg 粒 300mg 片 400mg 片 注意事项 肝肾功能受损的病人 孕妇慎用 12岁以下儿童不推荐用于单药治疗 用于添加疗法时患者年龄应在2岁以上 药物相互作用 能诱导肝药物代谢酶的抗癫痫药 如苯妥英 卡马西平 苯巴比妥 扑癫酮 会加快本药的代谢 丙戊酸钠可抑制肝药物代谢酶 故会降低本药的代谢 托吡酯托吡酯商品名妥泰 它具有独特的多重抗癫痫作用 通过双电压激活钠通道状态的依赖性阻滞作用 阻滞谷氨酸受体 增强 氨基丁酸活性等发挥疗效 它适用于部分性发作 全身性发作 顽固性癫痫 推荐剂量一般从每天0 5 1mg kg开始 每周或每2周增加每天每公斤体重0 5 1mg 逐渐增至每天每公斤体重4 8mg 逐渐增量可减少不良反应 并可更好地使剂量个体化 小儿加量速度可适当快些 此药半衰期小儿较成人短 两者分别为15 20小时和20 30小时 肝药酶诱导剂可加速代谢 此药不宜与苯妥英钠 卡马西平 苯巴比妥等联用 常用抗癫痫药的比较 1 苯巴比妥 扑米酮 美芬妥英 乙苯妥英 常用抗癫痫药的比较 2 乙琥胺 苯二氮 类 丙戊酸钠 卡马西平 抗癫痫药物治疗的原则 1 尽量早期用药 一旦确诊 尽早用药治疗 以减少惊厥性脑损伤 防止智力减退 治疗越早 预后越好 2 按照类型选药 正确选药来源于正确诊断 临床发作类型 症状特点 脑电图 根据发作症状 准确判断发作类型 选用相应有效的抗癫痫药物 癫痫类型首选药物大发作卡马西平 苯妥英钠小发作乙琥胺单纯部分发作卡马西平 苯妥英钠复杂部分发作卡马西平癫痫持续状态地西泮iv 3 尽量单一用药 单一用药可减少抗癫痫药物的毒副作用 防止药物间的相互干扰 单一用药确实疗效不好的 可加用第二种抗癫痫药物 要求合理的联合用药 防止药物间的相互干扰 4 服药剂量适当 根据公斤体重计算剂量 坚持从小剂量开始服用 按照个体差异及年龄特点 及时调整剂量 直至发作得到有效控制 必要时监测血药浓度 调整用药 5 定时定量服药 服药间隔时间一般不超过药物的一个半衰期 以保持24小时稳定的有效浓度 对固定时间发作 月经期 睡眠期等 的患者应在这一时期适当增加剂量提高血药浓度覆盖这一时间段 不得擅自减 停 漏服药物 更不能三天打鱼两天晒网 时停时服 犯病就服 好了就停 6 交替过渡换药 原则上不宜频繁换药 当一种药物已达治疗浓度而确实无效或出现严重的毒副作用时可换另一种药物 换药时应在原药的基础上加新药 重叠服用一段时间后 逐步减少原药至完全停止 防止血药浓度波动引起癫痫持续状态 7 坚持连续服药 癫痫是慢性病 须坚持连续服药 缓慢停药 服药期间 从最后一次发作算起 要连续三年不发作 复查脑电图正常 才能逐渐减停药物 一般认为巩固治疗时间越长 今后复发的机会越小 8 观察不良反应 抗癫痫药物都有一定的毒副作用 用药期间注意密切观察 定期监测血药浓度和血象 肝肾功能 如出现过敏 中毒症状时应及时停药并对症处理 9 慎用其它药物 当癫痫患者患上其他疾病 需合用其他药物时 要注意对这些药物的吸收和代谢影响 如与某些抗菌素合用时 加速其代谢而影响疗效 含钙 镁 铝的抗酸药可降低肠道对苯妥英钠的吸收 异烟肼 氯丙嗪 心得安可抑制苯妥英钠的代谢等 惊厥是由于中枢神经系统过度兴奋而引起的全身骨骼肌呈强直性或阵挛性抽搐 常见于高热 破伤风 子痫和中枢兴奋药中毒等引起的惊厥 常用的抗惊厥药有苯二氮 类如diazepam巴比妥类如phenobarbital magnesiumsulfate和水合氯醛 chloralhydrate 第二节抗惊厥药 药理作用 给药途径不同而产生不同的药理效应 口服有泻下和利胆作用 注射给药具有抗惊厥和降压作用 硫酸镁 Magnesiumsulfate 药理作用 1 抗惊厥阻断神经肌肉接头的传递 因为Mg2 与Ca2 化学性质相似 它竞争性地与Ca2 受点结合 抑制Ca2 内流 从而使运动神经末梢ACh释放减少 产生肌肉松弛作用 当Mg2 过量中毒时同理可用Ca2 来解救 硫酸镁 Magnesiumsulfate 2 降压可使血管扩张和血压下降 3 中枢抑制大剂量时由于中枢神经系统抑制而出现感觉和意识障碍 硫酸镁 Magnesiumsulfate 临床应用 本药主要用于治疗子痫 破伤风等惊厥 也用于高血压危象的救治 常以肌内注射 静脉注射或滴注给药 不良反应 本药过量中毒可引起呼吸抑制 血压剧降和心脏骤停 肌腱反射消失是中毒的先兆表现 因此在用药过程中应注意检查腱反射 且宜缓慢静脉注射给药 中毒时立即进行人工呼吸 并缓慢静脉注射氯化钙或葡萄糖酸钙抢救 苯二氮卓类如diazepam 作用与促进中枢抑制性递质GABA的突触传递功能有关 临床上可用于辅助治疗破伤风 子痫 小儿高热惊厥及药物中毒性惊厥 巴比妥类在巴比妥类中 Phenobarbital有较强的抗惊厥作用及抗癫痫作用 临床用于癫痫大发作和癫痫持续状态的治疗 临床也应用于小儿高热 破伤风 子痫 脑膜炎 脑炎及中枢兴奋药引起的惊厥 水合氯醛 Chloralhydrate Chloralhydrate是氯醛的水合物 性质较氯醛稳定 口服后吸收快 催眠作用较强且确切 入睡快 约15min 持续6 8h 不缩短REMS睡眠 无宿醉后遗效应 可用于顽固性失眠或对其他催眠药效果不佳的患者 大剂量有抗惊厥作用 可用于小儿高热 子痫以及破伤风等惊厥 安全范围较小 使用时应注意 复习思考题 1 常用的抗癫痫药物有哪些 2 苯妥英钠的药理作用有哪些 祝大家学习顺利 20世纪70年代 对癫痫病的研究进入细胞水平的中枢神经系统递质及离子通道 在临床方面长程监测脑电图 录像脑电图 MRI及CT的应用 提高了癫痫的诊断及鉴别诊断和病因诊断的水平 随着医学科学的发展 新的检测手段 新的抗癫痫药物 新的治疗方法 函括手术 伽玛刀等 应运而生 必将给广大癫痫病患者带来新的希望 一 预防措施预防各种已知的致病因素 例如产伤和颅脑外伤 以及多种牵涉脑部的感染性疾病如结核 乙型脑炎 寄生虫病等 可以降低癫痫的发病率 对于新生儿和婴儿期可能导致脑缺氧的情况 如新生儿抽搐和高热惊厥 务必及时控制 严重的或频繁的高热惊厥 宜长期用抗痫药物 如苯巴比妥每日每公斤体重3mg 分两次服 迄5岁为止 癫痫的防治 二 病因治疗低血钙等代谢紊乱的治疗应针对病因 对颅内占位性病变首先考虑手术治疗 但即使在顺利割除的病例中 残余的病灶和手术疤痕形成仍可使约半数息者在术后继续发作 仍需药物治疗 除了占位性病变以外 还有一些外科手术 例如皮质上痫炬的切除术 针对精神运动性发作的前颞叶切除木 针对 侧半球广泛病灶的大脑连合部切开术等 一般仅在药物治疗无效时方始进行 三 对症治疗1 抗痫药物的应用一旦癫痫的诊断成立 而又无对因治疗的指征时 即应药物治疗 但发作稀疏 如一年或数年一次者例外 由于服药是长期的 可能发生副作用 并常需配合定期的临床和化验检查 在开始前即需向患者或具家长解释清楚 以获得其充分合作 1 药物的选择药物的选择主要决定于痫性发作的类型 也要考虑药物的毒性 特发性失神发作的首选药物是乙琥胺 其次为丙戊酸钠 儿童和青春期发生的肌阵挛发作首选丙戊酸钠 必要时加给乙琥胺或氯硝安定 特发性GTCS或与失神发作混合发生时可用丙戊酸钠 其次为苯妥英钠或苯巴比妥 单纯部分性发作以及继发的 的首选药物为苯妥英钠 其次为卡马西平或苯巴比妥 复杂部分住发作首选卡马西平 其次为扑痫酮 对有中央一颞部或枕部棘波的儿童期良性癫痫可用卡马西平或丙戊酸钠 对Lennox一Gastaut综合征可用丙戊酸钠及 或氯硝安定 对West综合征应先用强的松2mg kg d 无效时改服丙戊酸钠加氯硝安定 2 药物剂量 口服药量均自低限开始 如不能控制再逐渐增加 有些药物初服时反应较大 更需先试小量 例如卡马西平用100mg d 丙戊酸钠用150mg d 氯硝安定用0 5mg d 扑痫酮用62 5mg d 增量无效则撤换或加给第二种药物 撤换时不可突然停止 否则容易引起癫痫持续状态 须在3 5日内递减 同时递增第二种药物 由于个体对药物的代谢速度和排泄速度的差异 在少数病例中 口服剂量和所得的血浓度并不相称 难以估计有效剂量和中毒剂量 有条件时 用检查药物血浓度来控制用药剂量是比较可靠的方法 例如苹妥英钠的有效血浓度为10 25 g m1 卡马西平为4 10 g m1 苯巴比妥为15 30 g m1 丙戊酸钠为50 100 g m1 乙琥胺为40 120 g m1 不足时需增量 已达到而临床效果不显则宜撤换 理想的剂量是既能完全控制又不产生严重的毒性反应 但如两者不能兼得 而又无其他有效药物 则宁可满足干部分控制 达到效果后剂量务求稳定 但在有影响发作的因素如发热 疲劳 睡眠不足和妇女经期时 则何暂时酌加 3 合并用药 在效果不够满意时 也可暂不增量 即合并使用第二种药物 如常用苯妥英钠加苯巴比妥 合并用药的另一个指征是拮抗第一种药物的副作用 例如用乙唬胺匡治失神发作时 可能诱发GTCS 可配用苯巴比妥 此外 发作常被情绪激动诱发者 可加给安定 妇女仅在经期发病者 可以临时加给乙酰唑胺 合并用药时要避免使用药理相同的药物 如扑痫酮和苯巴比妥 以及副作用相似的药物 如氯硝安定和苯巴比妥等 除上述合并用药的指征外 用药务求精简 切忌杂药乱投 以致无法掌握其作用和副作用 事实上单药治疗在大多数病例中能获得满意的效果 4 服用方法 由于大多数药物产生胃肠道反应 每日剂量一般均分数次服用 苯妥英钠有强碱性 更宜在饭后服 苯巴比妥可作一次服 对于发作多在夜晚和清晨的患者 用药可在下午和入睡前服 5 副作用 各种药物都有多项副作用 以苯妥英钠为例 可有早期过敏反应如皮疹伴发热 可以暂时停服 待反应消退后再道慎试用一次 但如发生剥脱性皮炎或出血性紫疲则需撤换 也可有胃肠道反应如恶心 呕吐 厌食 便秘 和皮肤粘膜反应如齿龈增生 皮下组织增生 毛发增长等 一般不影响治疗 眼球震颤 呐吃 共济失调等是过量引致的神经系统中毒现象 减量即