肝移植的麻醉.doc

肝移植的麻醉李士通上海交通大学附属第一人民医院概 况 Starzl 等1963 年开始首例肝移植，病人为胆道闭锁的3 个月小儿，因出血而死于术中。1967 年首例18 月小儿肝移植成功。根据美国的统计，2000 年有26000 例病人死于肝病， 占死亡原因的第12 位，但在45-54 岁年龄组中，则占死亡率原因的第4 位，仅次于肿瘤、心血管病和外伤。肝移植占移植病例的21%，仅次于肾移植，2000-2002 年每年美国肝移植4900-5300 例，但等待肝移植的病人要高出9 倍。 1 终末期肝病的病理生理 1.1 心血管系统 70%肝硬化患者心脏往往呈高排低阻型动力学改变，血管活性物质灭活障碍；坏死肝脏毒性物质释放（肝切除后症状好转）。 在酒精性肝硬化患者，高动力循环时心肌储备明显减少。 肝脏疾病患者中约有3%合并严重的冠状动脉疾病。 接受肝移植的患者均存在不同程度的代谢紊乱和酸碱失衡，导致心律失常。长期利尿治疗可致低血容量和电解质紊乱（低钠、低钾）；因门脉高压出血采用血管加压素治疗可引起体液负荷过重，进而导致潜在性酸碱失衡和电解质紊乱。 1.2 呼吸系统 限制性通气障碍：胸水、腹水和肺水增加； 肝肺综合征：无腹水和肺实质病变等，发生低氧。肺内分流、通气/血流比例失调、弥散障碍有关，确切原因不明。移植后可改善，但术前吸纯氧仍低氧者不宜手术。 低氧血症鉴别：心超造影（气泡），静脉注射造影剂，心内分流左房立刻可见气泡； 肺内分流5-6 次心搏后左房可见气泡；通气/血流比例失调或弥散障碍则左房无气泡。 肺动脉高压：大于25mmHg 或肺血管阻力大于120dyn/s/cm5，约2%慢性肝病病人存在肺动脉高压，有严重病例（大于45mmHg）长时间应用扩血管药移植成功的报道。 1.3 中枢神经系统 脑水肿：急性肝衰竭80%病人有脑水肿，慢性较少。 慢性肝性脑病：氨、锰等毒素清除障碍；内源性神经介质（如GABA、谷氨酸、NO）改变。 1.4 药物代谢 肝脏疾病患者低蛋白血症导致与蛋白结合药物减少，血浆游离的药物增多而使药物作用增强。 血浆药物代谢和清除率的变化随着肝脏血流的变化和肝细胞色素P450 系统的活性变化而降低。 合并肾功能衰竭，肾脏清除和排泄药物的能力受到影响，更加会延长药物的作用时间。环胞素可能加重肾功能损坏，可降低肾小球滤过率30%-50%。水钠潴留，药物分布的容积增加，为了达到药效，往往首次剂量较大。 氟类吸入麻醉药对肝功能的损害问题：与既往肝功能障碍、术中长时间低血压或低氧、长时间或反复应用氟类吸入麻醉药有关。 2 麻醉方法 2.1 静吸复合全身麻醉 麻醉诱导：可采用常规的快速麻醉诱导，以对循环无明显抑制的药物为首选。麻醉维持以吸入异氟烷较为常用。避免应用N2O，因易于产生肠腔胀气，无肝期前可能增加肠腔淤血，循环不良；大血管操作万一有空气进入会造成严重的气栓。可持续或间断输注咪达唑仑或异丙酚、芬太尼和肌松药。 2.2 静吸复合麻醉辅以硬膜外阻滞 无明显凝血功能障碍的患者，行硬膜外阻滞再复合静吸麻醉。减少全身麻醉药用量；使麻醉更趋稳定；术后可进行镇痛。 3 术中管理 3.1 诱导前 建立无创伤监测后，充分镇静和局麻下建立有创监测如动脉和中心静脉穿刺、留置尿管。 3.2 诱导期 麻醉药对循环系统的抑制作用与病人心血管系统功能储备即代偿能力、麻醉药物种类、药物剂量和给药方法有关。防止麻醉过浅引起的气管插管应激反应。 对于肝功能和全身情况较好，没有严重合并疾病的病人，其麻醉诱导的方法与普通肝脏手术并无区别。 终末期肝病对药物耐受性很差，但由于药物的全身分布容积增加，又需要使用较大的剂量。所以用药须小心。 镇静安定类药物的耐受性往往严重下降。对于蛋白结合率高的药物来说，同等剂量的药物在终末期肝病病人中血浆游离药物浓度就较高。临床上常看到静脉注射30mg 的丙泊酚就会引起严重的血压下降。已经伴有肝性脑病甚至已经达到肝昏迷程度的病人，对镇静安定类药物的需要量本来就小，因此该类药物应选择对循环影响小的药物，小剂量试探给药。咪达唑仑和依托咪酯则相对较小。国外还有人使用氯胺酮诱导的。阿片类药物最常用的是芬太尼，对循环的影响小。 肌松药选用阿曲库铵，好处是经霍夫曼效应代谢，不依赖肝肾功能。但是术中用量大， 可能其代谢产物N-四甲罂粟碱蓄积，存在潜在的中枢神经系统和肝脏毒性。虽然在人体并未得到完全证实，在临床大剂量使用时仍有顾虑。一般可选用哌库溴铵，该药依赖肾脏排泄，但是对循环影响小，作用时效长，总用量少。由于肝移植病人常规在术后机械通气，术后呼吸恢复并不构成重要问题。 很多作者都认为终末期肝病病人由于腹水或上消化道出血和肝性脑病等多种原因都存在胃排空时间延长，在诱导时应按照饱胃病人处理，采用快速诱导或者清醒气管插管等方法防止返流。也有作者认为这类病人多有长时间禁食甚至胃肠减压的过程，并不需要过多考虑饱胃的危险。 3.3 无肝前期 在门静脉阻断之前为无肝前期。此期主要的手术操作是游离肝脏。当大量腹水被吸出腹内压突然下降导致腹腔血管床扩张，回心血量明显减少，心排出量下降。此时可加快输液或将病人置于头低足高位，促进血液回流增加前负荷。必要时可使用少量缩血管药维持血压。 大曲张静脉离断、腹腔粘连分解、游离肝脏会造成大量的失液和失血。事实上多数出血最明显的就在无肝前期。所以在此时期应随时观察手术出血量，严密监测血容量，及时输血输液。有创动脉压、中心静脉压监测无疑是必要的。对于术前已经存在肺动脉高压、明显的低氧血症、心功能不全的病人，放置漂浮导管监测肺动脉楔压、混合静脉血氧饱和度和心输出量是有益的，但是不必常规放置。 手术搬动肝脏时，压迫、扭曲、暂时阻断静脉回流，可致低血压。 凝血功能状况的评价：运用血栓弹性描记仪，监测凝血功能，观察手术野的出血情况，并采集血液标本送实验室检测参数。除非有过多的失血，不应过度纠正凝血障碍。该期纤溶过度少见，一般不需输入冷沉淀物。 低钠血症不应过快纠正，有报道围术期血钠升高21-32mmol/L 可引起桥脑脊髓溶解，而升高16mmol/L 则没有发生。 该期对低钾的纠正也不应太积极，尤其是开放前。 除非是重症病人，一般不需补糖。 对肾功能的保护也应该从此期开始。具体措施包括维持适当的血压和血容量、使用利尿剂、小剂量多巴胺等。维持尿量很重要，但无证据表明小剂量多巴胺有帮助。 3.4 无肝期 无肝期开始的标志是门静脉阻断。门静脉和下腔静脉的完全阻断和开放对病人的循环功能和体液平衡干扰大，给麻醉管理带来很大困难。静脉静脉旁路应用的优点在于，它能够维持正常的肾灌注压、减少小肠淤血和减少出血；它的缺点是可使体温进一步降低、空气栓塞及血栓危险、意外损伤和脱管。 腔静脉的完全阻断后，血流动力学发生剧烈变化：静脉回流减少50%，心输出量降低， 体循环动脉压和上腔静脉压（前负荷）降低。内脏和下腔静脉压力增加，肾灌注压降低。同时，肾脏的血液回流基本中断，肾脏失灌注。在整个无肝期一般无尿。下腔静脉瘀血和组织缺氧、酸中毒。 门静脉被阻断后，肝脏就与循环隔离，不再发挥任何作用。肝脏和肾脏对所有的药物及其代谢产物的排泄功能也停止。芬太尼经主要肝脏代谢，代谢产物由肾脏排出。哌库溴铵基本不代谢，以原形经肾脏排出。咪达唑仑也是经肝脏代谢，经肾脏排出。所以在无肝期理论上麻醉药物极少代谢和排泄，对麻醉药和肌松药的需求极少。但是有报道在无肝期对芬太尼和舒芬太尼的需要量并未有明显变化。 大量输液输血的低体温、血液稀释、凝血功能障碍和出血。病人应用电热毯保暖，用空气加热器和加湿器维持手术室内的温度和湿度。 纤溶开始活跃：肝脏生成纤溶酶原激活物的抑制物。可开始抗纤溶治疗。 在肝移植的麻醉中，经常可以看到有些病程长、病情重的门脉高压病人，在无肝期下腔静脉阻断后血流动力学波动反而较小。这是由于交通支回流减轻了影响。相反的，年轻相对健康的原发性肝癌患者的血流动力学波动可能就十分剧烈，但是这些病人对干预的反应也比较好。 在下腔静脉阻断后试图单纯通过快速输血输液维持血流动力学的稳定是困难的，也是不合理的。如果在无肝期输入过多的液体，在下腔静脉开放后会极大加重心脏负担，同时不利于新肝的灌注。除了快速输血和输液外，还可以在阻断前调节病人体位于头低位，促进下半身的血液回流。血管活性药物在阻断后低血压的处理中具有重要的地位。通常使用作用于受体的药物，如去甲肾上腺素和去氧肾上腺素（苯肾上腺素）。 无肝期，糖异生停止，肌糖元迅速动员分解完毕，理论上可能出现低血糖。但是无肝期发生低血糖的病人非常罕见，不需要常规补充糖，但是要常规监测血糖。 乳酸的增加和酸中毒。血中的乳酸是糖无氧代谢的产物，乳酸浓度增加的直接原因是肝脏无功能和下半身的淤血。 电解质的紊乱突出的表现为低钙。血浆钙离子浓度的减少会导致心肌收缩力下降，对循环造成不良影响。多数情况下在无肝期均需要补充钙离子。 3.5 新肝期 当门静脉吻合完毕，血管开放后，就进入了新肝期。血容量变化剧烈，与手术开放方式和失血较多有关。开放门静脉使肝脏充盈和肝静脉放血，加重回心血量不足。下腔静脉开放后，原本淤积于下半身的血流进入循环，会导致一系列的病理生理变化。回心血量的骤增，心脏前负荷明显增加。在下半身的淤血中，含有大量的无氧代谢产物乳酸，以及由于酸中毒导致的血浆钾离子浓度的明显增高。 酸性含高钾的冷保存液突然进入循环，酸中毒，电解质紊乱。中心静脉温度短暂快速下降可作为肝脏灌注良好的指标。致命性高钾可能发生，需用钙剂和碳酸氢钠。但即使不治疗高钾也可在数分钟内恢复，主要是再分布。心电图监测有指导意义。 剧烈地血流动力波动，称再灌注后综合征，常表现严重低血压、心率减慢、体循环阻力降低、肺动脉压增高。上述变化及其表现在门静脉开放后动脉收缩压下降超过30mmHg， 时间超过5 分钟即称为再灌注综合症。再灌注后综合征的治疗可用血管收缩剂和肾上腺素能受体激动剂。在门静脉开放前就适当提高血压、纠正酸碱电解质平衡紊乱。在门静脉开放后，将病人置于头高位，避免来自于下半身的血液过快地进入循环；提过每分通气量， 适度过度通气，部分代偿代谢性酸中毒。 纤溶活性增强，可能需用抗纤溶药和冷沉淀物。在淤血中还有些重要的活性物质即组 织型纤维蛋白溶解酶原激活剂（简称t-PA）。大量的t-PA 进入循环可能导致纤溶亢进，产生严重的凝血障碍。有些作者主张在下腔静脉开放后使用抗纤溶的药物，如氨甲苯酸和PAMBA 等。 移植肝功能良好的指标：钙需求减少；酸中毒好转；尿量增加；中心体温上升；胆汁出现。 下腔静脉开放后，肾脏的灌注恢复，肾功能也应逐渐恢复。通常给予速尿（呋塞米）和甘露醇。但甘露醇有可能导致肾间质水肿反而造成肾损害。 3.6 输液 应建立足够的静脉通道以满足大量输血的需要。输血输液的目标并不是维持红细胞压积于正常值，而是要维持在一个可以接受的相对较低的水平。而对于心肺功能较差，已经存在心肌缺血的年龄较大的病人，红细胞压积维持在30%以上就更为合理。输入的液体和血液应加热。 输入的液体最好不含乳酸，因为患者肝功能严重不良，有可能形成乳酸性酸中毒。 使用渗透利尿剂和袢利尿剂使患者有足够的尿量。 枸橼酸的代谢能力受到损害，应严密监测血浆离子钙的水平。 输陈旧库血和浓缩红细胞时，应特别注意血清