抗菌药物临床合理应用管理.ppt

抗菌药物临床管理及合理应用 1 目录 抗菌药物发展与现状 抗菌药物临床合理应用相关规定 抗菌药物临床合理应用 2 起步 1928年 弗莱明的发现 造就了青霉素的诞生 这一年被视为 抗生素元年 开启抗生素时代 1940年 钱恩 弗罗里正式提纯生产青霉素二战期间青霉素大规模应用从此结束了感染疾病控制的黑暗年代 3 发展现状 我国抗菌药物使用的现状人类应用现状 Mohnarin2006年数据农林业滥用严重预防和促生长应用达80 以上残余抗生素的恶果间接作用在人类 4 发展现状 抗菌药物滥用的后果不良反应发生率增加耐药情况不断恶化二重感染危险增多医疗资源巨大浪费 5 发展现状 滥用 不良反应抗菌药物不良反应占所有药物不良反应的1 3 SFDA 全国因药物不良反应导致死亡每年有近20万人 其中2 3与抗生素有关 6 发展现状 Mohnarin细菌耐药性监测报告 细菌耐药机制主要有两种 固有耐药性 获得性耐药性 在抗菌药应用的早期 几乎所有细菌感染性疾病都很容易治愈 随着抗菌药的大量和长期使用 出现了越来越多的多重耐药细菌 7 耐药菌株的增加 抗生素的选择压力 筛选 敏感菌落中存在着自发的突变菌株 8 发展现状 Mohnarin细菌耐药性监测报告 2007年世界卫生组织 WHO 的报告中把细菌耐药列为威胁人类安全的严重公共卫生问题之一 我国是耐药最为严重的国家之一 已经率先进入后抗生素时代 滥用 细菌耐药日趋严重耐甲氧西林葡萄球菌 MRSA 分离率高达60 欧洲为1 45 超广谱 内酰胺酶 ESBL 大肠 肺克占30 欧洲在20 以下多重耐药铜绿假单胞菌 MDR PS 在30 欧洲在10 左右耐喹诺酮大肠杆菌和耐大环内酯肺链分离率均在70 9 抗感染治疗严峻的挑战 超级细菌 的队伍不断壮大耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 耐万古霉素肠球菌 VRE 万古霉素依赖肠球菌 产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌 CRE 产 型新德里金属 内酰胺酶 NDM 1 产碳青霉烯酶 KPC 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌 CR AB 多重耐药 泛耐药铜绿假单胞菌 MDR PDR PA 和多重耐药结核分枝杆菌 10 常见细菌的天然耐药情况 11 青霉素 氨苄西林 阿莫西林耐药 用碳氢酶烯类药物治疗临床疗效未被确定 青霉素类 头孢菌素类 内酰胺 内酰胺酶抑制剂类 碳青霉烯类药物临床治疗无效 氨苄西林 青霉素或万古霉素与氨基糖苷类抗菌药物无协同作用 甲氧西林耐药的葡萄球菌 MRS 高水平氨基糖苷类耐药肠球菌 HLAR 产 内酰胺酶 BL 耐药机制 特殊耐药 碳青酶烯酶 KPC 12 特殊耐药机制 1 灭活酶细菌产生 内酰胺酶裂介 内酰胺类内酰胺环的氨基结合链 使之灭活 是细菌对此类抗生素耐药的主要机制 约占80 I 广谱酶 肠杆菌产生 灭活青霉素 头孢拉定II 甲氧西林酶 肠杆菌科及绿脓杆菌产生水解甲氧西林及相关青霉素III 羧苄西林酶 铜绿假单胞菌 变形杆菌 阴沟杆菌及某些肠杆菌科产生IV ESBL 克雷伯杆菌和大肠埃希菌产生 灭活三代所有头孢菌素 对碳青霉烯类和头霉菌素 头孢美唑 头孢西丁效果好 也可选用四代头孢或抑酶复合剂V 头孢菌素酶 Ampc酶 由肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌产生 水解三代头孢菌素 不被克拉维酸抑制 治疗选用四代头孢 碳青霉烯类 氨基糖甙类 喹诺酮类也可用VI 卡巴培南酯 属金属酶 水解亚胺培南 不受克拉维酸抑制 绿脓杆菌产生 13 特殊耐药 2 膜通透性下降 菌外膜有大量孔蛋白 是充盈着水分的弥散通道 亲水性小分子药物如亚胺培南有较好的通透能力 通道变窄或闭锁而耐药 3 主动泵出 大环内酯类药物耐药的主要机制 4 靶位改变 内酰胺类是通过与细胞膜上的青霉素结合蛋白 PBPs 结合发挥抗菌作用 PBPs改变 亲和力下降 数量减少或产生新的PBPs 导致 内酰胺类耐药 5 生物被膜形成 铜绿假单胞菌常见 14 发展现状 15 目录 抗菌药物发展与现状 抗菌药物临床合理应用相关规定 抗菌药物临床合理应用 16 抗菌药物临床应用指导原则 2004 2008 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 48号文 2009 关于抗菌药物临床应用管理的有关问题的通知 38号文 2010全国抗菌药物联合整治工作方案 2012抗菌药物临床应用管理办法 84号令 及医院等级评审标准 2011全国 省级抗菌药物临床应用专项整治工作方案 抗菌药物临床应用相关规定 17 限定日剂量 defineddailydoses DDD 即DDD值 为药物主要适应症的平均每日维持剂量 成人 按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量计算 同一通用名的药物剂型不同DDD值也不同 DDD值来源于WHO药物统计方法合作中心提供的指数 对于未给出明确DDD值的药品 参考说明书 抗菌药物DDD值可参考 卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量 DDD DDD DefinedDailyDoses 18 抗菌药物临床合理应用相关规定 抗菌药物管理措施 相关控制指标 住院患者抗菌药物使用率不超过60 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40 抗菌药物使用强度 每百人天40DDDs以下 抗菌药物分级原则抗菌药物分级管理 抗菌药物分级管理制度 抗菌药物购用管理制度 细菌耐药预警措施 抗菌药物临床应用原则 安全 有效 经济 临床应用管理 抗菌药物管理 抗菌药物处方点评制度 19 抗菌药物分级管理 严格落实抗菌药物分级管理制度医疗机构明确本机构抗菌药物分级管理目录 对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定 明确各级医师使用抗菌药物的处方权限 采取有效措施 保证分级管理制度的落实 杜绝医师违规越级处方的现象 按照 抗菌药物临床应用指导原则 和 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发 2009 38号 制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程 并严格执行 卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 卫办医政发 2012 32号第六条抗菌药物临床应用实行分级管理 第十六条医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录 制定本机构抗菌药物供应目录 并向核发其 医疗机构执业许可证 的卫生行政部门备案 医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种 品规 未经备案的抗菌药物品种 品规 医疗机构不得采购 抗菌药物临床应用管理办法 卫生部令第84号 20 抗菌药物分级管理 根据安全性 疗效 细菌耐药性 价格等因素 非限制使用级 限制使用级 特殊使用级 具有明显或者严重不良反应 不宜随意使用者 需要严格控制使用 避免细菌过快产生耐药者 疗效 安全性方面的临床资料较少的抗菌药物 价格昂贵的抗菌药物 经长期临床应用证明安全 有效 对细菌耐药性影响较小 价格相对较低的抗菌药物 经长期临床应用证明安全 有效 对细菌耐药性影响较大 或者价格相对较高的抗菌药物 头孢唑林左氧氟沙星 头孢硫脒头孢他啶头孢哌酮 舒巴坦 万古霉素氨曲南亚胺培南西司他丁 21 山东省抗菌药物临床应用分级管理目录 2012年版 节选 22 山东省抗菌药物临床应用分级管理目录 2012年版 特殊使用级目录 目录中标注 的抗菌药物品种 原则上仅限于三级医院和二级综合医院使用 特殊情况下 其他医疗机构因个案治疗需要使用此类抗菌药物的 应当由3名以上药学 临床医学等相关专业副高级职务任职资格的人员讨论后决定 并做好记录 23 市中区人民医院抗菌药物临床应用分级管理目录 2012年 24 抗菌药物分级管理 抗菌药物处方权限的管理 非限制使用级 限制使用级 特殊使用级 具有高级专业技术职务任职资格的医师 可授予特殊使用级抗菌药物处方权 具有初级专业技术职务任职资格的医师 在乡 民族乡 镇 村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生 可授予非限制使用级抗菌药物处方权 具有中级以上专业技术职务任职资格的医师 可授予限制使用级抗菌药物处方权 25 抗菌药物分级管理 限制使用级 特殊使用级 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物 卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 卫办医政发 2012 32号 26 抗菌药物使用基本原则 第二十六条医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证 预防感染 治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物 严重感染 免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时 方可选用限制使用级抗菌药物 抗菌药物临床应用管理办法 卫生部令第84号 27 特殊使用级抗菌药物相关规定 第二十七条严格控制特殊使用级抗菌药物使用 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证 经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后 由具有相应处方权医师开具处方 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科 呼吸科 重症医学科 微生物检验科 药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师 药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任 第二十八条因抢救生命垂危的患者等紧急情况 医师可以越级使用抗菌药物 越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证 并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续 抗菌药物临床应用管理办法 卫生部令第84号 28 抗菌药物临床合理应用相关规定 抗菌药物管理措施 相关控制指标 住院患者抗菌药物使用率不超过60 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40 抗菌药物使用强度 每百人天40DDDs以下 抗菌药物分级原则抗菌药物分级管理 抗菌药物分级管理制度 抗菌药物购用管理制度 细菌耐药预警措施 抗菌药物临床应用原则 安全 有效 经济 临床应用管理 抗菌药物管理 抗菌药物处方点评制度 29 抗菌药物购用管理制度 建立抗菌药物遴选和定期评估制度 加强抗菌药物购用管理三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种 二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种 口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种 肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种 儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种 精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种 妇产医院 含妇幼保健院 抗菌药物品种原则上不超过40种 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种 具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购 头霉素类抗菌药物不超过2个品规 三代及四代头孢菌素 含复方制剂 类抗菌药物口服剂型不超过5个品规 注射剂型不超过8个品规 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规 深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 30 抗菌药物购用管理制度 第二十一条医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一采购供应 其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购 调剂活动 临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物 第二十二条因特殊治疗需要 医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的 可以启动临时采购程序 临时采购应当由临床科室提出申请 说明申请购入抗菌药物名称 剂型 规格 数量 使用对象和使用理由 经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后 由药学部门临时一次性购入使用 医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量 同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次 如果超过5例次 应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录 调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加 抗菌药物临床应用管理办法 卫生部令第84号 31 抗菌药物管理措施 相关控制指标 住院患者抗菌药物使用率不超过60 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40 抗菌药物使用强度 每百人天40DDDs以下 抗菌药物分级原则抗菌药物分级管理 抗菌药物分级管理制度 抗菌药物购用管理制度 细菌耐药预警措施 抗菌药物临床应用原则 安全 有效 经济 临床应用管理 抗菌药物管理 抗菌药物处方点评制度 抗菌药物临床合理应用相关规定 32 建立细菌耐药预警机制 第三十二条医疗机构应当开展细菌耐药监测工作 建立细菌耐药预警机制 并采取下列相应措施 一 主要目标细菌耐药率超过30 的抗菌药物 应当及时将预警信息通报本机构医务人员 二 主要目标细菌耐药率超过40 的抗菌药物 应当慎重经验用药 三 主要目标细菌耐药率超过50 的抗菌药物 应当参照药敏试验结果选用 四 主要目标细菌耐药率超过75 的抗菌药物 应当暂停针对此目标细菌的临床应用 根据追踪细菌耐药监测结果 再决定是否恢复临床应用 抗菌药物临床应用管理办法 卫生部令第84号 33 抗菌药物临床合理应用相关规定 抗菌药物管理措施 相关控制指标 住院患者抗菌药物使用率不超过60 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40 抗菌药物使用强度 每百人天40DDDs以下 抗菌药物分级原则抗菌药物分级管理 抗菌药物分级管理制度 抗菌药物购用管理制度 细菌耐药预警措施 抗菌药物临床应用原则 安全 有效 经济 临床应用管理 抗菌药物管理 抗菌药物处方点评制度 34 落实抗菌药物处方点评制度 医疗机构组织感染 药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方 医嘱实施专项点评 充分运用信息化手段 每个月组织对25 的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方 医嘱进行点评 每名医师不少于50份处方 医嘱 重点抽查感染科 外科 呼吸科 重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例 对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告 限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权 限制处方权后 仍出现超常处方且无正当理由的 取消其抗菌药物处方权 医师处方权取消后 在6个月内不得恢复 35 目录 抗菌药物发展与现状 抗菌药物临床合理应用相关规定 抗菌药物临床合理应用 36 抗菌药物临床合理应用 37 非手术预防性应用抗菌药物 38 非手术预防性应用抗菌药物 应用原则1 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染 可能有效 如目的在于防止任何细菌入侵 则往往无效 2 预防在一段时间内发生的感染可能有效 长期预防用药 常不能达到目的 3 患者原发疾病可以治愈或缓解者 预防用药可能有效 原发疾病不能治愈或缓解者 如免疫缺陷者 预防用药应尽量不用或少用 对免疫缺陷患者 宜严密观察其病情 一旦出现感染征兆时 在送检有关标本作培养同时 首先给予经验治疗 39 非手术患者预防性应用抗菌药物 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况 普通感冒 麻疹 水痘等病毒性疾病 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 肿瘤 应用肾上腺皮质激素等患者 2004年 抗菌药物临床应用指导原则 40 治疗性应用抗菌药物 41 正确的治疗思路 感染诊断 病原学检查 经验性治疗 针对性治疗 治疗目标 评估 调整 42 正确的治疗思路 1 诊断是核心 感染存在 是社区 还是院内 感染部位 院内感染住院48小时后出院48小时内细菌为主致病力弱耐药性强 社区 院外感染 细菌 病毒 支原体致病力强通常不耐药 43 正确的治疗思路 2 重视病原学检查 明确病原学诊断的意义 有的放矢使抗菌药物选择更为合理 更有针对性避免广谱抗菌药物的过分使用 以免耐药的恶化可确定特殊病原体 重症难治性感染 具有重要意义积累感染性疾病的治疗经验 具有重要价值 44 正确的治疗思路 3 合理有效的治疗 经验性治疗在未获得病原学检查结果前 及时经验性治疗根据患者临床表现 年龄 基础疾病 流行病学 前期治疗 当地细菌耐药监测结果以及指南推荐来选择最适当的抗菌药物考虑药代动力学 药效动力学 PK PD 考虑患者的生理和病理生理状态其它因素 45 正确的治疗思路 3 合理有效的治疗 针对性治疗获得可靠的病原学依据后 经验性 针对性治疗根据培养和药敏结果相对窄谱 更有针对性的抗菌药物 46 抗菌药物联合应用的指征 病原菌尚未查明的严重感染 单一抗菌药不能有效控制的重症感染 如感染性心内膜炎 单一抗菌药不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染 如腹腔感染 盆腔感染 或2种或2种以上病原菌感染 需长程治疗 但病原菌易对某些抗菌药产生耐药的感染 如结核病 联合用药可减少毒性较大的抗菌药的剂量 如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时前者的剂量可适当减少 从而减少其毒性反应 联合用药通常采用2种具有协同抗菌作用的药物联合 3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况 如结核病的治疗 此外应注意联合用药后药物相互作用和不良反应亦将增多 47 内酰胺类抗菌药的共同特性 为临床最为常用的一类抗菌药1 结构上均具有 内酰胺环2 杀菌剂3 多数品种半衰期1h左右 需每日多次给药4 临床应用指证广 可用于各类细菌性感染5 多数品种不良反应少 必要时可大剂量给药6 相同特性品种间存在交叉耐药 48 内酰胺类抗菌药的不同特性 1 分为多个亚类 各亚类内品种间抗菌谱也2 不完全相同 如第三代头孢菌素间的抗菌谱不同3 各品种的代谢 排泄途径不同 在脏器功能不全等特殊人群需作不同的剂量调整4 各品种间不良反应不同 49 青霉素类 特点 杀菌作用强 毒性低 新品种抗菌谱广 价廉 青霉素G大剂量CSF浓度高 过敏反应率高 50 我院常用青霉素类药物特点 青霉素G 对链球菌属包括A组链球菌 草绿色链球菌及肺炎链球菌等具高度抗菌活性 肺炎链球菌近年来出现耐药株 PISP PRSP 临床适应证 首选用药 溶链 肺球 脑膜炎球菌所致肺炎 心内膜炎 脑膜炎 螺旋体所致的梅毒 钩端螺旋体 其他病原体所致的气性坏疽 淋病 鼠咬热 不良反应 主要为过敏反应 过敏性休克 皮疹 药物热等 其他不良反应发生率低 51 我院常用青霉素类药物特点 阿莫西林对化脓性链球菌 无乳链球菌 肺炎链球菌有较强活性 但略逊于青霉素临床应用指证 用于敏感大肠埃希菌 肠球菌 奇异变形杆菌等所致尿路感染等敏感菌所致呼吸道感染 如慢性支气管炎急性细菌感染 B 溶血链球菌咽炎和小儿中耳炎轻症伤寒的的治疗 亦可用于慢性带菌者的治疗阿莫西林联合甲硝唑可有效清除幽门螺杆菌 预防消化性溃疡单纯性淋病口服给药剂量为每日1 5 4g 分3 4次 儿童体重低于20kg者 每日剂量按25 50mg kg计算 口服生物利用度60 75 52 我院常用青霉素类药物特点 哌拉西林 对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性 对肠球菌的作用低于氨苄西林临床适应证 铜绿假单胞菌和各种敏感革兰阴性杆菌所致的败血症 呼吸道感染 尿路感染 胆道感染 腹腔感染 妇科感染 皮肤 软组织感染 骨 关节感染 中性粒细胞减少症和免疫缺陷患者的感染 严重感染 常与氨基苷类抗生素合用哌拉西林成人每日4 12g 严重者每日16g 分4次静滴 53 我院常用青霉素类药物特点 阿洛西林 美洛西林对链球菌 肠球菌及铜绿假单胞菌具较好抗菌活性临床适应证 主要用于治疗铜绿假单胞菌及其它敏感革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染 尿路感染 生殖系统感染及败血症 脑膜炎等 严重感染与氨基糖苷类合用 给药方案 阿洛西林 每日12 16g 分2 4次静脉滴注 美洛西林 每日8 20g 分4次静脉滴注 54 头孢菌素类 第一代 头孢唑林 头孢氨苄 头孢拉定 头孢羟氨苄 口服 头孢硫脒 特点 对G 除肠球菌 MRSA