抗菌药物分类与应用.ppt

抗菌药物分类及应用 研究内容 抗菌药物抗生素及化学合成药物如磺胺药 喹诺酮类 呋喃类等 化疗药物包括抗微生物化疗及抗肿瘤化疗 抗感染药物用以治疗各种病原体所致感染的各种药物 抗微生物药物治疗各种病原体所致感染的各种药物 但不包括抗寄生虫药 抗生素对特异微生物具杀灭或抑制作用的微生物产物 后将抗生素的半合成衍生物等也称为抗生素 常用术语 抗菌药物分类 常用抗菌药物 内酰胺类 lactams 氨基糖苷类 Aminoglycesides 大环内酯类 Macrolides 四环素类 Tetracyclines 糖肽类 Glycopeptides 其他 磺胺类 sulfonamides 喹诺酮类 Quinolones 硝基呋喃类 Nitrofurans 硝基唑类 NitroimiDAzolEs 一 青霉素类 一 适应症1 天然青霉素青霉素G 普鲁卡因青霉素 苄星青霉素主要作用于G 菌 链球菌 不产青霉素酶金葡菌 肠球菌 淋球菌 放线菌 破伤风 炭疽及各种螺旋体等 2 耐青霉素酶青霉素代表药物 甲氧西林 苯唑西林 氯唑西林用于耐青霉素G的金葡菌感染 对耐甲氧西林葡萄球菌 MRSA 感染无效 3 广谱青霉素代表药物 氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林 阿洛西林 美洛西林抗菌谱除G 菌外 还包括部分肠杆菌科细菌 流感嗜血杆菌 大肠埃希菌 奇异变形杆菌 其中哌拉西林 阿洛西林 美洛西林对铜绿假单胞菌亦有良好的抗菌作用 3 1复合制剂广谱青霉素 内酰胺酶抑制剂 注意事项1 必须询问有无青霉素过敏史 必须先做青霉素皮试 2 一旦发生过敏性休克 必须就地抢救 1 立即皮下或肌肉注射0 1 肾上腺素0 5 1mg 严重者应稀释后缓慢静注或滴注 肾上腺素可解除气管水肿和痉挛并有升压和强心作用 2 必要时加用糖皮质激素和抗组胺药以加强疗效和防止复发 第一代头孢菌素第二代头孢菌素第三代头孢菌素第四代头孢菌素 二 头孢菌素类 头孢菌素类抗生素为7 氨基头孢烯酸 7 ACA 衍生物 作用机制同青霉素 优点抗菌谱广 杀菌力强 对 内酰胺酶稳定 过敏反应少 与青霉素仅有部分交叉过敏性 一代头孢 适应证 2 第二代头孢菌素 对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素相似 对多数肠杆菌科细菌有较好的抗菌活性 对绿脓无活性 对各种 内酰胺酶较稳定 头孢呋辛等在CSF中达一定浓度 血半衰期较短 无显著肾毒性 品 种头孢呋辛 头孢替安 头孢孟多 适应证 敏感菌所致呼吸 尿路 腹腔 中枢感染24 3 第三代头孢菌素 对葡萄球菌的作用较第一代 二代弱 肠球菌耐药 对革兰阴性菌 尤其肠杆菌科细菌 奈瑟菌属 流感杆菌有强大的抗菌活性 部分品种对铜绿假单胞菌作用良好 对 内酰胺酶高度稳定 在胆汁和脑脊液中浓度较第一 二代为高 基本无肾毒性 品种 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮 头孢他啶头孢地嗪 头孢唑肟 头孢匹胺 头孢甲肟26 铜绿假单胞菌作用良好 头孢他啶 头孢哌酮可治疗化脓性脑膜炎 头孢噻肟 头孢曲松在胆汁中的浓度较高 头孢哌酮 头孢曲松 三代头孢 4 四代头孢 对MRSA及肠球菌 脆弱拟杆菌 梭杆菌属等厌氧菌无抗菌活性对肠杆菌科细菌的作用比三代头孢强 对AmpC酶稳定 对ESBLs稳定性较差 对铜绿假单胞菌有效 对细胞穿透性强肾毒性低 各代头孢菌素特点 头霉素类 抗菌活性较第二代头孢菌素类似对厌氧菌有效对部分ESBL 有效 氧头孢烯类 抗菌作用与第三代头孢相仿对 内酰胺酶高度稳定对铜绿假单胞菌的作用弱对厌氧菌有一定作用 单环酰胺类 氨曲南 抗菌谱 对肠杆菌科和绿脓具强大作用对G 菌无抗菌活性适用于各类G 菌感染 碳青霉烯类 抗菌谱极广对嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药对MRSA无效适应证多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗 品种 亚胺培南 泰能 佳宁 美罗培南 美平 海正美特 帕尼培南 克倍宁 厄他培南 怡万之 多尼培南 内酰胺酶抑制剂 细菌产生 内酰胺酶是对 内酰胺类抗生素最常见也是最重要的耐药机制 内酰胺酶抑制剂本身抗菌作用弱 和青霉素或头孢菌素类抗生素联合使用 可以和细菌产生的 内酰胺酶结合 使酶失活 从而保护青霉素或头孢菌素类抗生素不被细菌产的灭活酶水解 扩大抗菌谱 增强抗菌活性 目前使用的 内酰胺酶抑制剂包括 克拉维酸舒巴坦他唑巴坦 15 三种酶抑制剂的比较 抑酶谱 抑酶强度 稳定性 诱导细菌产 酶的作用 克拉维酸舒巴坦三唑巴坦 内酰胺酶抑制剂复方 内酰胺酶抑制剂 青霉素类阿莫西林 克拉维酸 力百汀 氨苄西林 舒巴坦 优力新 哌拉西林 他唑巴坦 特治新 内酰胺酶抑制剂 头孢菌素头孢哌酮 舒巴坦 舒普深 内酰胺酶抑制剂复方对多种G G 及厌氧菌均有良好抗菌作用 内酰胺类抗生素应用注意事项 有青霉素类 其他 内酰胺类及其他药物过敏史的患者 有明确应用指征时应谨慎使用本类药物本类药物多数主要经肾脏排泄 中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量 中度以上肝功能减退时 头孢哌酮 头孢曲松可能需要调整剂量氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性 应注意监测肾功能 肠杆菌科细菌 埃希菌属沙门菌属志贺菌属枸橼酸菌属爱德华菌属耶尔森菌属肠杆菌属克雷伯菌属沙雷菌属变形杆菌属摩根菌属普罗威登菌 几乎100 产生 内酰胺酶 大肠 肺克 产ESLBs比例高 肠杆菌属细菌 产ESBLs或AmpC酶37 48 AmpC酶 AmpC 内酰胺酶最初是在耐氨苄西林大肠埃希菌中发现的一种 内酰胺酶 并且根据其耐药性而 命名 是染色体介导的头孢菌素酶 能水解第三代头孢 菌素 不能水解第四代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素 不被 内酰胺酶抑制剂所抑制 但能被氯唑西林 抑制 52 产AmpC酶菌株抗生素选择 首选碳青霉烯类 四代头孢菌素 如头孢吡肟 头 孢匹罗 或替莫西林等 喹诺酮类药物对产头孢菌素酶菌株的耐药状况各地 报道不一 需根据当地耐药情况进行选择 38 由质粒介导的2be类 内酰胺酶 主要分解第三代头孢 菌素和单环酰胺类抗生素 甚至第四代头孢菌素 能被 内酰胺酶抑制剂所抑制 临床上对所有青霉素类 头孢类和单酰胺类抗生素耐 药 而对碳青霉烯类 头霉烯类 复合制剂较为敏感 超广谱 内酰胺酶 ESBLs PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting CLSI 44 ESBL敏感报告 临床分离到大肠埃希菌或克雷伯菌属细菌 均应检测是否产ESBL 如确认为产ESBL菌株 不管体外药敏试验的结果如何 对所有头孢菌素和氨曲南均应报告耐药 对头霉素和碳青霉烯类按实际报告 45 国内ESBL菌株感染治疗 轻中度的感染 可选择复合制剂 头孢哌酮 舒巴坦或 哌拉西林 三唑巴坦 应用时剂量可适当加大 严重感染的病人 碳青霉烯类加或不加阿米卡星 CLSI规定 ESBLs阳性菌不选用任何青霉素类 头孢菌 素类及氨曲南 头霉素也可应用 但耐药比国外严重 环丙沙星85 左右耐药 阿米卡星50 左右耐药 二 氨基糖苷类 天然氨基糖苷类 链霉素 庆大霉素 卡那霉素 妥布霉素半合成氨基糖苷类 阿米卡星 奈替米星 特点 对繁殖期和静止期细菌均有较强作用具有抗生素后效应 浓度依赖性 每日一次给药仅对需氧菌有效在肾皮质及内耳淋巴液中浓度高 耳毒性 肾毒性大 抗菌谱 1 直接对抗需氧G 杆菌如大肠杆菌 痢疾杆菌 流感杆菌 肺炎杆菌 变形杆菌 鼠疫杆菌等 对结核杆菌有效 2 对少数G 球菌也有效单用无活性 SM GM如与青霉素或万古霉素合用对链球菌 肠球菌有效 3 厌氧菌 真菌 立克次体 病毒无效 链霉素鼠疫和兔热病 首选 结核病早期治疗 阿米卡星抗菌谱为本类最宽者 对结核分枝杆菌有效 对肠道G 杆菌 铜绿假单胞菌产生的多种钝化酶稳定 常用药物 代表药物 14元环内酯 红霉素 克拉霉素 罗红霉素15元环内酯 阿齐霉素16元环内酯 乙酰螺旋霉素 麦迪霉素 交沙霉素 三 大环内酯类 特点抗菌谱 需氧G 菌 支原体 衣原体 军团菌 厌氧菌国内肺炎链球菌等G 菌对其耐药性高不同品种间有一定的交叉耐药性血浓度低 不易透过血脑屏障 四 四环素类 天然品 四环素 土霉素半合成品 多西环素 米诺环素 替加环素 1 为快速抑菌剂 广谱抗生素 抗菌谱 常见的G G 需氧和厌氧菌 立克次体 螺旋体 支原体 衣原体及某些原虫等 2 立克次体 支原体 肺炎 衣原体 性病性淋巴肉芽肿 鹦鹉热 非淋菌性尿道炎 沙眼 感染 四环素不作首选 而用多西环素作首选药 90 替加环素tigecycline 2005年美国FDA批准用于 复杂性皮肤软组织感染 复杂性腹腔感染 此后又进行3项 期临床试验 治疗社区和医院获得性肺炎 万古霉素耐药肠球菌和甲氧西林耐药金葡菌感染 耐药革兰阴性菌感染 多次给药时半衰期约为40h 主要以原形排出 59 粪便排出 33 尿液排出 给药方案为100mg负荷剂量 继以50mgq12h静滴 主要不良反应为胃肠道反应 泰阁 广谱覆盖G 菌 G 菌 厌氧菌和非典型病原体 泰阁 广谱覆盖G 菌 G 菌 厌氧菌和非典型病原体 涵盖碳青霉烯和糖肽类不能覆盖的致病菌 6 GilbertDN etal 热病 40版 2011 9 杨青等 中华检验医学杂志 2003 26 6 342 345 10 HuF etal JMedMicrobiol 2011 x x x x x x x x x x x x x MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 ESBL 超广谱 内酰胺酶 CR AB 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 CRE 耐碳青霉烯肠杆菌 不包含真菌 具有抗菌活性 临床敏感率 60 X 代表临床无效 无数据或敏感率 30 替加环素对G 菌中铜绿假单胞菌天然耐药 部分基因型的VRE对替考拉宁敏感 11 StephenP Hawser etal InternationalJournalofAntimicrobialAgents 2010 36 288 294 12 MichaelJ Dowzickya etal InternationalJournalofAntimicrobialAgents 2011 37 562 566 13 Ting tingQuetal JournalofClinicalMicrobiology 2009 47 12 4194 4196 CARES2007 239株鲍曼不动杆菌 AntibioticnamePolymixinBTigecyclineImipenemMinocyclineMeropenemCefoper SulAmikacinCiprofloxacinTMPCoLevofloxacinPipera TazoCeftazidimeCefepimeCeftriaxoneCefotaxime R3 90 835 620 936 827 257 764 468 25159 863 267 4100100 I07 1519 76 7281 31 3019 210 57 59 600 S96 192 159 459 456 544 84134 331 829 729 729 32300 MIC500 5124232G256166481286432G256G256 MIC901264166464G2566412816G256G256G256G25692G256 RelloJ JChemother 2005 17 Suppl1 12 22 TigecyclinePharmacology LinearpharmacokineticsCmax 0 87 g mLCmin 0 13 g mLAUC0 24h 4 7 g h mLt 42hours 37 38h Vss 639L significanttissueuptake Steady StateSerumConcentrations 0 01 0 1 1 10 0 2 4 6 8 10 12 TimePost Dose hr Concentrationlog g mL 五 喹诺酮类 喹诺酮类 第一代 萘啶酸第二代 呲哌酸 第三代 诺氟沙星 氧氟沙星 环丙沙星 培氟沙星 依诺沙星 洛美沙星 氟罗沙星 司氟沙星 第四代 左氧氟沙星 加替沙星 莫西沙星 吉米沙星 帕珠沙星 普卢利沙星 喹诺酮类共同特点 抗菌谱广 对需氧G 菌和G 菌均具良好抗菌作用体内分布广 在多数组织体液中药物浓度高于血药浓度半衰期较长 可以减少服药次数 使用方便多数品种有口服及注射剂 口服生物利用度高 可用于序贯治疗 适应证敏感菌所致呼吸道 泌尿生殖道 皮肤软组织 骨关节 腹腔胆道感染伤寒的成人首选药物耐药结核的二线用药 喹诺酮类药物比较 注意事项 18岁以下未成年患者避免使用本类药物 制酸剂和含钙 铝 镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收 应避免同用偶可引起抽搐 癫痫 神志改变 视力损害等严重中枢神经系统不良反应 不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者肾功能减退患者应用本类药物时 需根据肾功能减退程度减量用药 以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应本类药物可能引起皮肤光敏反应 关节病变 肌腱断裂等 并偶可引起心电图QT间期延长等 六 糖肽类 品种 去甲万古霉素 万古霉素 替考拉宁特点 主要作用于各种G 菌包括耐药金葡菌 肠球菌体内分布广 脑膜有炎症时可透过血脑屏障有明显耳毒性和一定肾毒性适应证 金葡菌 包括MRSA 及肠球菌所致感染口服治疗艰难梭菌所致伪膜性肠炎 97 注意事项 不宜用于 预防用药 MRSA带菌者 粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药 局部用药 具有一定肾 耳毒性 有用药指征的肾功能不全 老年人 新生儿 早产儿 或原有肾 耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量 疗程一般不超过14天 与麻醉药合用时 可能引起血压下降 必须合用时 两药应分瓶滴注 并减缓万古霉素滴注速度 注意观察血压 113 原折点 CLSI新折点 敏感VISAVRSA 4ug ml8 16ug ml 16ug ml 2ug ml4 8ug ml 8ug ml 万古霉素折点更改 2006CLSI 114 万古霉素MIC与临床治疗失败率治疗失败率 47 60 70 92 20 00 0 00 100 00 80 00 60 00 40 00 0 5 2 1MIC ug ml CID 2004 38 1700 1705 115 S360 CID2008 46 Suppl5 SakoulasandMoellering hVISA是主要原因 万古霉素治疗 MRSA感染疗效下降 利奈唑胺linezolid 噁唑烷酮类 商品名 斯沃2000年获得美国FDA批准 2007年9月在国内上市抗菌作用 覆盖耐药革兰阳性菌 MRS VRE PRSP 诺卡菌 放线菌 分枝杆菌 七 其他抗菌药物 特点 肾功能不全患者 轻中度肝功能不全以及老年患者无需调整剂量口服生物利用度约100 2007年3月 美国SFDA发布安全性警告 利奈唑胺未被批准用于导管相关性血流感染 导管接触部位感染 利奈唑胺适应证及推荐剂量 129 达托霉素daptomycin 肽内酯类 开发于20世纪80年代早期 从链丝菌发酵液而来作用机制为阻断细菌细胞膜功能而起杀菌作用 目前已在国内上市 对MRSA GISA VRE PRSP均有良好抗菌作用 适应证 2003年FDA批准本品用于复杂性皮肤软组织感染 2007年批准用于金葡菌所致的血流感染 感染性心内膜炎 不用于肺部感染 疗程中需监测CPK 131 耐药革兰阳性菌治疗 经典用药 万古霉素 替考拉宁 新选择 利奈唑胺 替加环素 达托霉 素 135 多粘菌素类 由多粘芽孢杆菌产生的一组多肽类抗生素 包括多粘 菌素B及多粘菌素E 粘菌素 抗敌素 可立斯丁 可立迈仙 通过改变细菌细胞膜的通透性而杀菌 对多数革兰阴 性杆菌有杀灭作用 对铜绿假单胞菌作用较强 并用于CRE CRAB的治疗 不良反应明显 主要为肾毒性和神经毒性 口服吸收差 用于肠道手术前准备 磷霉素 Phosphonomycin 是化学合成的广谱抗生素 福赐美仙 复美欣 作用于细菌细胞壁合成的早期 为一种杀菌剂对金葡菌 大肠埃希菌 沙雷菌 铜绿假单胞菌所致的各种感染均有相当疗效大肠埃希菌每日口服2 4g 重者可用4 16g 肌注或静滴 注意事项 肾功能减退和老年患者应根据肾功能减退程度减量应用每克磷霉素钠盐含0 32g钠 心功能不全 高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者应用本药时需加以注意静脉用药时 应将每4g磷霉素溶于至少250ml液体中 滴注速度不宜过快 以减少静脉炎的发生 其它抗菌药物 硝基咪唑类甲硝唑和替硝唑 治疗厌氧菌和原虫的重要药物磺胺类 目前主要用于肺孢菌病 弓形虫病 星形奴卡菌病 嗜麦芽假单胞菌 抗菌药物临床应用的基本原则 有无指征应用抗菌药物选用的品种及给药方案是否正确 合理 抗菌药物应用基本原则 细菌性感染 尽早查明病原 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 确定治疗方案 品种选择给药剂量给药途径给药次数疗程联合应用要有明确指征 抗菌药物应用基本原则 一 品种选择 根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物 二 给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 治疗重症感染 如败血症 感染性心内膜炎等 和抗菌药物不达到的部位的感染 如中枢神经系统感染等 抗菌药物剂量宜较大 治疗剂量范围高限 治疗单纯性下尿路感染时 由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度 则可应用较小剂量 治疗剂量范围低限 抗菌药物应用基本原则 三 给药途径1 轻症感染可接受口服给药者 应选用口服吸收完全的抗菌药物 不必采用静脉或肌内注射给药 2 重症感染 全身性感染患者初始治疗应予静脉给药 以确保药效 病情好转能口服时应及早转为口服给药 3 抗菌药物宜尽量避免局部应用 抗菌药物应用基本原则 四 给药次数PK PD理论青霉素类 头孢菌素类和其他 内酰胺类 红霉素 克林霉素等消除半衰期短者 应一日多次给药 氟喹诺酮类 氨基糖苷类等可一日给药一次 重症感染者例外 抗菌药物 按杀菌活性分类 时间依赖型 内酰胺类 青霉素类 头孢菌素 氨曲南 碳烯类 克林霉素和大环内酯类 四环素 链霉素 万古霉素浓度依赖型氨基糖苷类和喹诺酮类 甲硝唑 PK PD 药代动力学 pharmaco kinetics PK 药物在体内的吸收 分布 代谢与排泄药效学 pharmacodynamics PD 药物剂量对药效的影响以及药物对临床疾病的效果最低抑菌浓度 MIC 最低杀菌浓度 MBC MBC与MIC值比较接近时说明该药可能为杀菌剂 PK PD主要参数 T MIC TimeRboveMIC 指给药后 血药浓度大于MIC的持续时间 将该抗菌药物对某特定细菌的MIC值叠加到血药浓度一时问曲线图上 高于MIC所对应的时间 通常以占一个给药区间的百分比表达Cmax MIC抗菌药物血药峰浓度 Cmax 和MIC的比值AUC MIC AUIC 指血药浓度一时间曲线图中 MIC以上的AUC部分 一般以24hAUC与MIC的比值表示 抗菌药物PK PD分类 100806040200 020406080100TimeaboveMIC BacteriologicCure 药效学及药代动力学重要参数 时间依赖型的抗生素 肺炎链球菌感染动物的模型 青霉素 头孢菌素 有效的细菌清除 青霉素 T MIC 40 头孢菌素 T MIC 50 T MIC与疗效的关系 对于 内酰胺类药物 T MIC的时间达到40 50 细菌的清除率可达85 以上 青霉素或头孢菌素治疗试验性动物肺炎链球菌肺炎 T MIC的时间达到40 50 动物的存活率可达90 100 CralgWA DlagnMicrobiolInfectionDis1996 25 213 217 内酰胺类 优化药物暴露时间 PK PD靶值 疗效最大化所需要的 T MIC头孢菌素类60 70 青霉素类50 碳青霉烯类40 40 50 临床疗效 85 以上60 70 最佳细菌学疗效 DrusanoGL ClinInfectDis 2003 36 suppl1 S42 S50 1g q8h 3g q24h PK PD杀菌模式 时间依赖性 氨基糖苷类1日1次给药和1日量分3次给药的药时曲线 PK PD杀菌模式 浓度依赖性 抗菌药物药时曲线模式 PK PDparameters g mL Cmax MIC TimeaboveMIC BC MIC升高 时间依赖性抗生素 T MIC明显缩短 抗菌药物应用基本原则 五 疗程抗菌药物疗程因感染不同而异 一般宜用至体温正常 症状消退后72 96小时 特殊情况 妥善处理 败血症 感染性心内膜炎 化脓性脑膜炎 伤寒 布鲁菌病 骨髓炎 溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎 深部真菌病 结核病等需较长的疗程方能彻底治愈 并防止复发 抗菌药物应用基本原则 六 抗菌药物联合应用指征原菌尚未查明的严重感染 包括免疫缺陷者的严重感染 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染 2种或2种以上病原菌感染 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 需长程治疗 但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染 如结核病 深部真菌病 临床病例 一 患者 58岁 男性病历