常见心律失常及致命性心律失常的判断与急救.doc

常见心律失常及致命性心律失常的判断与急救一心律失常的分类1.：激动起源异常窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏。异位心律：1）被动性异位心律：逸搏（房性、房室交界性、室性）；逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。2）主动性异位心律：过早搏动（房性、房室交界性、室性）；阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）；心房扑动、心房颤动；心室扑动、心室颤动。2.：激动传导异常传导障碍：如窦房传导阻滞；房内传导阻滞；房室传导阻滞；室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）等。房室间传导途径异常：预激综合征 二窦性心律失常的判断及急救1. 窦性心动过速判断：（1）临床：窦性心动过速窦性心律频率超过100次常见于：1).健康人在吸烟，饮茶、咖啡、酒，体力活动与情绪激动等 2).某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及应用肾上腺素、阿托品等药物亦经常引起窦性心动过速. （2）心电图表现：显示窦性心律的波在、导联直立，导联倒置 ,间期0.120.20 急救：让病人大声咳嗽。 嘱病人深吸气后憋住气，然后用力作呼气动作。手指刺激咽喉部，引起恶心、呕吐。 嘱病人闭眼向下看，用手指在眼眶下压迫眼球上部，先压右眼。同时搭脉搏数心率，一旦心动过速停止，立即停止压迫。但切勿用力过大，每次10分钟，压迫一侧无效再换对侧，切忌两侧同时压迫。青光眼、高度近视眼禁忌。同时口服心得安或心得宁片。针对原发病因，必要时可应用镇静剂或-受体阻滞剂。2.窦性心动过缓判断：（1）临床： 窦性心动过缓常见于： 1).健康的青年人、运动员与睡眠状态 2).颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疽，以及应用拟副交感药物、胺碘酮、阻滞剂、普罗帕酮、钙拮抗剂或洋地黄等药物 3).窦房结病变、急性下壁心肌梗塞亦常见窦性心动过缓 （2）心电图表现：成人窦性心律的频率低于次n(3)急救: 如果急性的 可以给以心前区叩击窦性心动过缓 可以安装起搏器 3.窦性静止或窦性停搏判断：（1）临床：过长时间的窦性停搏可令病人出现晕眩、视朦或短暂意识障碍，严重者甚至发生抽搐（2）心电图表现：1）为在较正常间期显著长的时期内无波发生，或波与波群均不出现，长的 间期与基本的窦性 间期无倍数关系 2）长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室，可发出单个逸搏或逸搏性心律控制心室 (3)急救：心肺复苏4.病态窦房结综合征 判断：（1）临床：1）病人出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症发作性晕眩, 视朦 ,乏力 ,晕厥 ,如有心动过速发作，则出现心悸、心绞痛等症状 .（2）心电图表现：持续而显著的窦性心动过缓窦性停搏与窦房阻滞 窦房阻滞与房室传导阻滞同时并存 心动过缓一心动过速综合征房室交界性逸搏心律等 急救：心率缓慢显著或伴自觉症状者可试用阿托品、舒喘灵口服。双结病变、慢快综合征以及有明显脑血供不足症状如近乎昏厥或昏厥的患者宜安置按需型人工心脏起搏器，合并快速心律失常的，安装起搏器后再加用药物控制快速心律失常发作。心房颤动或心房扑动发作时，不宜进行电复律。三异位心律的判断及急救1.房性期前收缩（房早 判断：（1）临床：房性早搏多数见于正常人，通常不引起自觉症状，亦不会引起循环障碍，有时病人可诉心悸、胸闷。疲劳、焦虑、吸烟、饮酒、喝浓茶、饮咖啡、洋地黄中毒、心房病变、心力衰竭、心肌缺血及心肌梗塞均可引起房早。不同疾病引起的房早可出现不同的伴随症状，心脏听诊可听到心脏搏动突然提早出现，而后为延长的代偿间歇，早搏的第一心音较正常响亮，第二心音弱或听不到，早搏的脉搏弱，或者摸不到。 （2）心电图表现：1提前出现的房性P波，P形态与同导联的窦性P波有一差异。2P-R间期一般在012020s。 3P波之后的QRST可有三种表现： (1)P，波之后的QR5T波群正常(与同导联窦性激 动的QRST一致)，最常见。(2)P波之后的QR5T波群变形，称房性期前收缩伴室 内差异性传导或房早伴室内差异性传导。(3)P波之后无QRST波群，称未下传性房性期前收缩或房早未下传。4代偿间歇多不完全。2. 室性期前收缩（室早）判断：（1）临床：室性早搏是一种常见的心律失常，病人常诉说心悸、胸部有“撞击感”。（2）心电图表现：1、提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限0.12S，前无P波，继发S-T段与T波和主波方向相反。2、联律间期恒定3、代偿间期完全4、室早可以孤立或规律出现、形成二联律（左图上）、三联律、成对室早（左下图）。5、在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早搏。3. 阵发性室上性心动过速 判断：（1）临床：发作时有心悸、心前区不适、憋闷或心绞痛、眩晕，心率在200次/分以下，发 作时间较短，压迫颈动窦可使心率立即恢复正常，如心脏有器质性病变，心率每分 钟超过200次且持续时间长，导致血压下降，脑供血不足，头晕眼花、恶心呕吐、 心绞痛、休克、昏厥者可发生猝死。 （2）心电图表现：1、续3个或3个以上快速均与的QRS波群，形态及时限正常，当伴有室内差异传导时，QRS波群变宽2、心率160250次,节律绝对规则3、P波往往不易辨认4、常伴有继发性ST-T改变急救：兴奋迷走神经终止发作药物治疗：洋地黄类药物；受体阻滞剂 试用心得安静注，重度房室传导阻滞，伴有哮喘症及心力衰竭者禁用；异搏定；药物通过升高血压，使迷走神经兴奋对阵发性室上性心动过速伴有低血压者更适宜，因增加心脏后负荷，需慎用；电学治疗；射频消融术4. 阵发性室性心动过速判断：（1）临床：突然发作、突然停止，每次发作可持续几分钟、几小时甚至几天。心率多在每分钟160220次。大多数患者在发作时出现心慌、头晕、面色苍白、神态紧张、心前区压迫感或疼痛，也有的感到恶心、呕吐、尿频，严重者甚至昏倒。 （2）心电图表现：个或以上的室性早搏连续出现 波群形态畸形，时限超过 ； 波方向与波群主波方向相反 心室率通常为100250次；心律规则，但亦可稍不规则 心房独立活动与波群无固定关系，形成房室分离；偶尔，个别或所有心室激动逆传，夺获心房 通常发作突然开始 心室夺获与室性融合波，室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获 ，夺获与室性融合波的存在是确立室性心动过速诊断的重要依据 。急救：病人如无显著的血流动力学障碍，首先给予静脉注射利多卡因或普鲁卡因胺，同时静脉持续滴注； 静脉注射普罗帕酮亦十分有效 ；其他药物治疗无效时，可选用胺碘酮静脉注射或改用直流电复律 如病人已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足的症状，应迅速施行直流电复律 洋地黄中毒引起的室速，不宜应用电复律，应给予药物治疗复发性室速病人，如病情稳定，可经静脉插入电极导管至右室，应用超速起搏终止心动过，但有时会招致心率加快，令室速恶化，发展为心室扑动与颤动5.房扑判断：（1）临床：心房扑动的心室率不快者，病人全不觉察 .房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭 体格检查可见快速的颈静脉扑动 当房室传导比率发生变动时，第一心音强度亦随之变化 有时能听到心房音 （2）心电图表现：心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，扑动波之间的等电线消失，在、或1导联最为明显，常呈倒置。典型房扑的心房率通常为 次 心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。当心房率为次，未经药物治疗时，心室率通常为次（： 房室传导） 波群形态正常，当出现室内差异传导或原先有束支传导阻滞时，波群增宽、形态异常 6.房颤判断：（1）临床：1.组织缺血的表现2.栓塞 :无心瓣膜病者合并房颤，发生中风的机会较无房颤者高倍 3.心脏听诊第一心音强度变化不定。心律极不规则 （2）心电图表现：波消失，心房除极混乱，呈小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率约0次min 心室率极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在1000次之间 波群形态通常正常 急救：减慢心室率 西地兰0.20.4mg稀释后缓慢静脉注射，如西地兰无效可用地尔硫葺510mg，缓慢静脉注射，而后510mgh静脉滴注。在大多数心房扑动，西地兰无效，需用地尔硫卓复律 药物 心脏正常的孤立性房颤或高血压病人合并房颤，可选用静脉普罗帕硐2mgkg，710分钟静脉推注，也可一次顿服普罗帕酮450600mg。心肌梗死、心力衰竭病人应选用胺碘酮。血流动力学不稳定时，同步直流电复律。房颤100200J，心房扑动2550J。7.室扑判断：（1）临床：一旦出现，病人神志很快丧失或抽搐，心音消失。 （2）心电图表现：心室扑动呈正弦波图型，波幅大而规则，频率次（通常在200次以上），有时难以与室速鉴别 8.室颤判断：（1）临床：一旦出现，病人神志很快丧失或抽搐，心音消失。 （2）心电图表现：QRST波完全消失。出现形态不同，大小各异，极不均匀的颤动波。频率在250500次/分。急救： 立即非同步直流电除颤复律。200360J查找并纠正病因或诱因，如电解质紊乱（低钾低镁）、心肌缺血，洋地黄中毒或致心律失常抗心律失常药。(四)传导阻滞的判断及急救1.房室传导阻滞： 一度房室传导阻滞 二度房室阻滞 三度房室阻滞（1）一度房室传导阻滞判断判断：（1）临床：一度房室传导阻滞病人通常无症状 （2）心电图表现：1）P-R间期大于0.21S 2）每个P波后均有一相关QRS波群。（2）二度房室传导阻滞判断 判断：（1）临床：第二度房室阻滞可引起心悸与心搏脱漏 （2）心电图表现： A第二度型房室传导阻滞1）PR间期进行性延长,直至一个P波受阻不能下传心室;2）相邻RR间期进行性缩短,直至一个P波不能下传心室;3）包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍B第二度型房室传导阻滞（莫氏型）1)P-R间期固定不变（可正常亦可延长）2）部分P波后QRS波群，成为2:1、3：2、3：1、4：3等房室传导(3)第三度房室阻滞的判断（亦称完全性房室传导阻滞）判断：（1）临床：大多数在休息时可无症状，或有心悸感。在体力活动时可有心悸、头晕、乏力、胸闷、气短。如心室率过于缓慢，尤其是心脏同时有明显的缺血或其他病变，或并发于广泛急性心肌梗死或严重急性心肌炎者，则症状可较重，可出现心力衰竭或休克，或因大脑供血不足而发生反应迟钝或神志模糊，进而发展为晕厥(发生率可达60%)、阿-斯综合征。（2）心电图表现：1)p-p间距和R-R间距各自保持固有的规律性 2）P波和QRS波群互不相关 3）P波频率大于QRS波频率(五) 预激综合症及急救判断：（1）临床：单纯预激并无症状。并发室上性心动过速与一般室上性心动过速相似。并发房扑或房颤者，心室率多在200次/min左右，除心悸等不适外尚可发生休克、心力衰竭甚至突然