典型病例分享-COPD合并冠心病.ppt

从1例典型病例谈慢阻肺合并冠心病的治疗要点 肺功能检查 不可逆气流受限 支气管扩张剂后FEV1 FVC 0 53 心电图检查 完全性右束支传导阻滞1 窦性心律2 陈旧性下壁心肌梗死3 ST段改变 ST段在V4 V6导联呈水平型压低 0 5mm 4 T波改变 T波在II III AVF V5 V6导联低平 浅倒置 患者病史特点分析 老年男性 吸烟患者 慢性咳嗽 咳痰病史 进行性呼吸困难 活动受限 近1年2次急性加重住院 体查 桶状胸 两肺呼吸音减低 呼气延长 可闻及干罗音 肺功能 不可逆气流受限 支气管扩张剂后FEV1 FVC 0 53活动受限 6分钟步行距离 320M 诊断与病情评估 诊断 慢性阻塞性肺疾病分期 稳定期分级 GOLDIII级 重度 综合风险评估 D级 高风险 多症状 合并症评价 冠心病 陈旧性心肌梗死 治疗管理 使用舒利迭 50 5001吸bid吸入按需吸入异丙托溴铵 教导并督促深慢缩唇腹式呼吸注射流感疫苗建议定期随访适当锻炼 药物治疗 非药物干预 随访结果 该患者在12个月的随访中活动后气促改善 按需使用异丙托溴胺平均每天约2 3喷快走或上缓坡时有气短 mMRC1分 临床症状显著改善 自我感觉 生活质量不见明显恶化 没有因为AECOPD住院就诊6分钟步行距离 由320M增加到325M无急性缺血性心血管事件发生 冠心病控制稳定肺功能 吸入支气管扩张剂后FEV1 FVC66 03 FEV1 1 38L FEV1为预计值的52 93 较1年前改善 本例患者为老年 重度稳定期的D类患者 合并存在冠心病 心肌梗死 临床关注问题 合并心血管疾病对COPD患者有什么影响 合并心血管疾病的COPD患者该不该用 受体阻滞剂 ICS LABA在COPD合并心血管疾病患者中的安全性如何 COPD合并常见心血管疾病患者有哪些治疗原则 心血管疾病是COPD患者的常见合并症 心血管疾病是COPD常见且重要的并发症 主要包括心衰 缺血性心脏病 心律失常等1 1 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease GOLD 2017 2 RoversiS etal ChronicObstructivePulmonaryDiseaseandCardiacDiseases AnUrgentNeedforIntegratedCare AmJRespirCritCareMed 2016 194 11 1319 1336 3 RusinowiczT etal CardiacArrhythmiasinPatientswithExacerbationofCOPD AdvExpMedBiol 2017Jun2 doi 10 1007 5584 2017 41 Epubaheadofprint 合并心血管疾病是COPD患者预后差的重要因素 SmithMC etal EpidemiologyandclinicalimpactofmajorcomorbiditiesinpatientswithCOPD IntJChronObstructPulmonDis 2014 9 871 88 MillerJ etal Comorbidity systemicinflammationandoutcomesintheECLIPSEcohort RespirMed 2013 107 9 1376 84 COPD预测标志物研究 ECLIPSE 评估了2164名门诊COPD患者在1060天随访期间评估合并症对COPD死亡率的影响 并校正年龄 性别和吸烟史 结果显示 合并心衰 缺血性心脏病和各种心脏问题都是COPD患者预后差的独立预测因素 COPD合并心血管疾病的患者往往住院次数增多 住院时间延长 院内和院外死亡率增加1 COPD合并心血管疾病患者药物治疗面临的主要临床担忧 1 VanfleterenLEGW etal Managementofchronicobstructivepulmonarydiseasebeyondthelungs LancetRespirMed 2016Nov 4 11 911 924 2 RoversiS etal ChronicObstructivePulmonaryDiseaseandCardiacDiseases AnUrgentNeedforIntegratedCare AmJRespirCritCareMed 2016 194 11 1319 1336 常规剂量下 选择性 1受体阻断剂对支气管扩张剂的舒张支气管作用无明显影响 ChangCL etal Cardio selectiveandnon selectivebeta blockersinchronicobstructivepulmonarydisease effectsonbronchodilatorresponseandexercise InternMedJ 2010Mar 40 3 193 200 沙丁胺醇反应曲线AUC 美托洛尔常规剂量vs安慰剂 无显著性差异 P 0 20普萘洛尔vs安慰剂 显著下降 P 0 0006美托洛尔高剂量vs安慰剂 呈下降趋势 P 0 0760 使用沙丁胺醇后FEV1恢复比例 美托洛尔常规剂量vs安慰剂 无显著性差异 P 0 16普萘洛尔vs安慰剂 显著下降 P 0 0002美托洛尔高剂量vs安慰剂 显著下降 P 0 0018 双盲 随机 三支 交叉试验 纳入11例中度COPD患者 在洗脱期后给予安慰剂 美托洛尔95mg 普萘洛尔80mg治疗7 10天 治疗结束后进入开放期 给予高剂量美托洛尔190mg治疗 每次治疗1周劶 采用乙酰甲胆碱诱导支气管收缩反应后给予沙丁胺醇 检测患者对沙丁胺醇的支气管舒张反应 选择性 1受体阻滞剂未增加COPD患者的再入院及死亡率 StefanMS RothbergMB PriyaA etal Associationbetween blockertherapyandoutcomesinpatientshospitalisedwithacuteexacerbationsofchronicobstructivelungdiseasewithunderlyingischaemicheartdisease heartfailureorhypertension Thorax2012 67 977 84 15 回顾性队列研究 N 35082使用 受体阻滞剂 29 选择性 1受体阻滞剂 22 非选择性 受体阻滞剂 7 受体阻滞剂与住院死亡率 晚期机械通气或30天再入院无关与选择性 1受体阻滞剂相比 非选择性 受体阻滞剂30天再入院风险增加25 OR 1 25 95 CI1 08 1 44 有指征的COPD患者使用 受体阻滞剂改善预后 一项观察性队列研究 分析1996 2006年 45岁COPD患者的电子病历 评估长期使用 受体阻滞剂 多数为选择性 1受体阻滞剂 对患者生存及急性加重的影响 RuttenFH ZuithoffNP HakE etal Beta blockersmayreducemortalityandriskofexacerbationsinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease ArchInternMed2010 170 880 7 16 与未使用 受体阻滞剂相比 使用 受体阻滞剂的COPD患者死亡风险降低32 HR0 68 95 CI0 56 0 83 COPD合并心梗患者使用 受体阻滞剂可降低约50 死亡风险 QuintJK HerrettE BhaskaranK etal Effectof blockersonmortalityaftermyocardialinfarctioninadultswithCOPD populationbasedcohortstudyofUKelectronichealthcarerecords BMJ2013 347 f6650 17 存活率 出现心梗后的时间 年 COPD合并心梗患者心梗住院或心梗前使用 受体阻滞剂均能改善生存率心梗住院期间使用 受体阻滞剂 完全调整后的风险比0 50 95 CI0 36 0 69 P 0 001心梗前开始使用 受体阻滞剂 完全调整后的风险比0 59 95 CI0 44 0 79 P 0 001 COPD合并心血管疾病患者药物治疗面临的主要临床担忧 1 VanfleterenLEGW etal Managementofchronicobstructivepulmonarydiseasebeyondthelungs LancetRespirMed 2016Nov 4 11 911 924 2 RoversiS etal ChronicObstructivePulmonaryDiseaseandCardiacDiseases AnUrgentNeedforIntegratedCare AmJRespirCritCareMed 2016 194 11 1319 1336 2受体激动剂对心脏潜在影响的机制 2受体激动剂通过结合到 2肾上腺受体上后松弛气道平滑肌来发挥作用1心脏 2肾上腺受体促进去甲肾上腺素的释放 亲和性高的 受体激动剂 如福莫特罗 茚达特罗 心脏副作用风险更高1 2沙美特罗亲和性更低 且对 2受体的选择性更强 心脏副作用相对较低1 2 LahousseL etal Cardiaceffectsofcurrenttreatmentsofchronicobstructivepulmonarydisease LancetRespirMed 2016Feb 4 2 149 64 MateraMG etal Pharmacologicalmodulationofbeta adrenoceptorfunctioninpatientswithcoexistingchronicobstructivepulmonarydiseaseandchronicheartfailure PulmPharmacolTher 2010Feb 23 1 1 8 心脏 肺 受体激动剂 去甲肾上腺素 去甲肾上腺素 2肾上腺受体 2肾上腺受体 1肾上腺受体 气道平滑肌 支气管扩张 每搏输出量 心率 心肌 窦房结 2肾上腺受体 1 2 meta分析 LABA并未增加致死性心血管不良事件 XiaN WangH NieX InhaledLong Acting 2 AgonistsDoNotIncreaseFatalCardiovascularAdverseEventsinCOPD AMeta Analysis PLoSOne2015 10 e0137904 20 与安慰剂相比 吸入LABA显著降低致死性心血管不良事件 TORCH研究事后分析 ICS LABA治疗使心血管不良事件发生率降低 CalverleyPM AndersonJA CelliB etal CardiovasculareventsinpatientswithCOPD TORCHstudyresults Thorax2010 65 719 25 21 COPD患者使用氟替卡松 沙美特罗治疗3年不增加心血管不良事件 严重不良事件风险更低 随机双盲安慰剂对照研究 TORCH 事后分析 COPD患者 n 6184 接受两天一次氟替卡松500 g 沙美特罗50 g 或沙美特罗 氟替卡松 安慰剂 每12周记录不良事件 持续3年 安慰剂组 24 2 SFC组 20 8 HR 0 83P 0 031 17 SFC组 舒利迭 50 500 gbid 心血管不良事件发生概率 至心血管不良事件发生时间 周 患者数安慰剂沙美特罗丙酸氟替卡松舒利迭 安慰剂沙美特罗丙酸氟替卡松舒利迭 SUMMIT COPD合并CVD患者使用ICS LABA治疗不增加心血管不良事件风险 COPD合并CVD及其高风险患者使用LABA ICS治疗不影响心血管事件风险 BrookRD etal Cardiovascularoutcomeswithaninhaledbeta2 agonist corticosteroidinpatientswithCOPDathighcardiovascularrisk Heart 2017Apr17 Epubaheadofprint 心血管不良事件发生概率 与安慰剂相比心血管事件风险下降 ICS LABA7 P 0 475ICS10 P 0 317LABA1 P 0 908 安慰剂ICSLABAICS LABA 至心血管不良事件发生时间 年 ICS LABAvs安慰剂HR 0 93 95 CI0 75 1 14 P 0 48 一项前瞻性 双盲 平行组 安慰剂随机对照试验 在全球43个国家1368个中心进行 纳入16568例确诊为COPD并且伴有CVD病史或存在CVD高危因素的患者 主要终点为全因死亡 次要终点为心血管复合事件 心血管死亡 MI 卒中 不稳定性心绞痛和一过性心肌缺血 CVD定义为冠心病 周围血管疾病 有卒中或心肌缺血病史 存在靶器官疾病的糖尿病患者 SUMMIT COPD合并CVD患者使用LABA ICS治疗对主要心血管不良事件无明显影响 BrookRD etal Cardiovascularoutcomeswithaninhaledbeta2 agonist corticosteroidinpatientswithCOPDathighcardiovascularrisk Heart 2017Apr17 Epubaheadofprint 一项前瞻性 双盲 平行组 安慰剂随机对照试验 在全球43个国家1368个中心进行 纳入16568例确诊为COPD并且伴有CVD病史或存在CVD高危因素的患者 主要终点为全因死亡 次要终点为心血管复合事件 心血管死亡 MI 卒中 不稳定性心绞痛和一过性心肌缺血 CVD定义为冠心病 周围血管疾病 有卒中或心肌缺血病史 存在靶器官疾病的糖尿病患者 事件发生率 任意临床关注的CVD不良事件 心律失常 高血压 心衰 缺血性心脏病 任意脑血管不良事件 COPD合并CVD及其高风险患者使用LABA ICS治疗不影响各种临床关注的心血管不良事件的风险 多数COPD合并心血管疾病患者可按照慢阻肺的常规治疗进行 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组 慢性阻塞性肺病诊治指南 2013年修订版 中华结合和呼吸杂志 2013 36 4 255 264 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease GOLD 2017 COPD合并常见心血管疾病患者的综合治疗原则 GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease GOLD Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease 2017report PonikowskiP VoorsAA AnkerSD etal 2016ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure TheTaskForceforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailureoftheEuropeanSocietyofCardiology ESC DevelopedwiththespecialcontributionoftheHeartFailureAssociation HFA oftheESC EurHe