心律失常的无创性检测.doc

心律失常的无创性检测以下介绍心律失常的无创性分析技术，包括常规、动态心电图、运动心电图、心率变异性分析、信号平均心电图、超声心动图和经食管电生理检查等。常规心电图涉及内容为：1、如何分析心律失常；2、 宽QRS波心动过速（ 室速、 室上速伴束支阻滞、伴室内差传、或伴3相阻滞或4相阻滞、经 房室旁路前传和心肌内阻滞，同时介绍了 Wellens及Brugada等人应用常规心电图检查鉴别宽QRS波心动过速的成果及窄QRS波的室速）；3、 窄QRS波心动过速；4、 传导障碍的定位。一、心律失常的分析心律失常被分为室上性、室性或房室性的主要根据是辨认出波以及波与波的关系。再从波或波的形状特征和极性，以及或间期的时限，进一步演绎推论出心律失常起源自心记或心室的某个区域。冲动形成的频率和它发放的顺序，可自心电图上直接读出或计算出来，并根据它们的的定义作出标记。通过这样的方法可对大多数常见心律失常作出正确分类。但是有一些情况可能会妨碍作出判断，尤其对辩识心律失常的起源处。例如，在心率快速或配对时间短的早搏，波可被其前的波所掩盖，或者难以判定它在之前或之后；或者难以确定它的极性。再如，当有两种以上的传导途径存在时，局部的延迟或阻滞，可使冲动的传导改道，引起激动模式的改变，从而使心律失常的起源处被遮挡或伪装。起源于室间隔的室性心动过速会导致几乎同步的心室激动，从而QRS波不宽，似室上性心动过速。二、辩识心房活动应当尽一切努力找出波与的关系。将在心律失常时和在窦性心律时记录的心电图比较，有助于发现上有轻微的变化，最好有三导同步记录的心电图。仔细观察心动过速发作与终止时的心电图有助于观察波的有无及位置，必要时采用食道心电图记录观察波。正常窦性心律时，心房的激动顺序是由上至下，由右至左。如果激动起源发生在右房下部，心房逆向激动，在下壁导联的P波是倒置的。如果激动顺序自左房至右房，则导联I和 aVL的P波是倒置的。如心动过速时的P波形态与窦性心律的相同，或基本相同，则为窦房结折返性心动过速。（一）窦房结折返性心动过速三、宽心动过速指波时间大于或等于毫秒，见于：室性心动过速，占宽QRS群性心动过速的80%；室上性心动过速合并原有的一侧束支阻滞；室上性心动过速合并差异室内传导；室上性心律失常（心动过速、心房颤动或心房扑动）时，室上性冲动经由房室旁路，以ent束多见，下传到心室引起心室激动，少数由Mahaim束下传心室；起搏器介入的心动过速（）；频率适应性心室起搏（）或双腔起搏患者于身体活动或运动时记录的心率快速的心室起搏心电图。后两种可见心脏起搏器的起搏信号，有助于诊断。（一）室性心动过速起源于左室或右室，频率超过次分。年，Thomas Lewis报告了首例室速患者的心电图。的室速患者有器质性心脏病，可因运动、精神紧张、咖啡或吸烟诱发，有些药物、低血钾、长间期综合征也可出现。发生机制：室性异位起搏点自律性增高；折返激动；发后除极为基础的触发活动。其中以折返造成的为主。波具有单一形状的单形性室速最常见，临床意义也较大，是心脏性猝死的主要原因。其主要心电图特征：频率：大于次分，很少超过次分，否则达到次时，将呈现正弦曲线，即心室扑动，超过次，为心室颤动。心室律的规则性：大多数（）其间期规则（相差小于毫秒），其余的或因有心室夺获而呈现不匀齐，或本来就不规则（间期相差毫秒）。多形性室速的间期常变异较大。时限和形状： 宽（0.12-0.18秒），约三分之二的病例其大于毫秒。部分抗心律失常药物使室速的波进一步增宽。三分之二的波呈右速支阻型（V1为rsR， qR或单相R），三分之一呈左束支阻滞型。少数发作时并非为上述两种，可为胸前导联全部向上或向下。额面心电轴：左偏（度）占，其它可为右偏或正常。房室关系：半数为房室分离，另半数可见：或：的室房传导。心室夺获搏动和室性融合波：仅见于的室速发作，多在频率较慢（小于次分）的室速。这是由于大多数室速有逆向的隐匿性传导。 发作和终止：发作骤然，室速的第一个搏动通常是期前的，可与后随的波相似或不同，如不处理，可自行终止，可恶化为室颤。自行终止前往往有几个搏动或几秒室速频率和形状改变。蜕变为室颤前，常有室速的频率加快。 （二）束支阻滞和差异性室内传导心室内传导的分支本性为一个室上性冲动传至心室的过程中改变路线提供了理想的解剖学基础。当两侧束支中的一支发生阻滞时，一室上性冲动引起的心室激动顺序宛似一个起源自心室的冲动。在这两个情况中的任何一个，心室的激动开始于相同一侧心室，经由室间隔或心肌内的缓慢传布而达另一侧心室。心室的先后和不同步的激动及缓慢的心肌内传导引起波增宽和其形状和空间轴方向的改变。自这种改变可以推断束支传导阻滞的类型或心室冲动的起源处。如原有相应束支的传导阻滞，心动过速发生时，波的形状可以与原先的相同。但如有双分支阻滞的患者发生心动过速时，波的图型就不固定了。如与窦性时相同，表明是冲动来自功能尚好的那个分支的近端或希氏束，但也可以不同于窦性时的波，这是由于心动过速的起源处靠近分支的外周分叉，或室上速时与频率有关的心腔内血容量变化对体表心电图的影响所致。其确切诊断有赖于希氏束电图。频率依赖性传导阻滞或功能性阻滞：最常见于周长较长的基本心律被一个早搏打断时，即长短顺序差异性。如房颤时发生一个间期短的室上性早搏时，或室上速或正路前传型房室折返性心动过速发生之际，常可见到这种差异性室内传导（Ashman现象），即动作电位时限和不应性期在长周期时长，而在短周期时短。在正常心率范围内，多因右束支的不应期长，表现为右束支阻滞的图型。但在心率较快时，左束支的不应期反较右束支长，也可出现左束支传导阻滞的图型。此种情况一旦发生，而趋于持续存在，表现为宽波性心动过速。这可能由于起初被阻滞的束支被来自对侧束支的穿过室间隔的隐匿性传导而保持不变所致。相阻滞和相阻滞：它是差异传导的另外两个类型。3相束支阻滞也叫加速性依赖的差异性传导，前面所述的病理性的复极后不应状态为此机制，是因为动作电位的时限异常延长，具体机制尚不清。它发生在心率有较轻度但临界的增快时，当心率增快或减慢是逐渐发生时，束支阻滞仅在几个临界频率的周期以后出现，而当周期变为长于它发生的周长时，束支阻滞消失。多以左束支阻滞为表现。4相束支阻滞也称为减速依赖性的差异性传导或心动过缓-依赖性束支阻滞。一般在长间期后或心动过缓临界值时表现出来，较少见。偶尔室性逸搏的前面也有一个P波，需与该种情况鉴别。4相阻滞造成的宽QRS波是由于冲动在极化不良的希氏-浦肯野系统某个节段内发生递减传导或最终阻滞所引起的。（三）经房室旁路传导预激综合征患者可以发生任何类型心律失常，但最常见的是房室折返性心动过速。心房和心室都是房室折返性心动过速的折返径路的组成部分。由此种原因造成的心动过速分为两种情况，一是正路前传型（orthodromic type, 占大多数），发作时激动的前向传导正常，而逆向折返则通过旁路（Kent束），此时QRS波群正常。另一种为正路逆传型（antidromic type，占少数），正向的传导经过旁路（Kent束），QRS波群宽大，具有室速所有的特征。如窦律时有预激波的存在，可以作为Kent束参与心动过速的提示，但并不能由此证明是由旁路引起的。但平时心电图正常，不能说明不是旁路参与的（如旁路只有逆传作用而无正传作用的隐匿性旁路）。下列心电图有助于诊断：1、规则的心动过速时，P波明确地出现在QRS波之后，且RP与PR的比小于1。偶可见到RP长于PR，与位于室间隔的旁路逆向传导有递减性，或者为较少见的房室结折返性心动过速的快-慢型。当然也应想到房扑或低位房性心动过速。2、I导联出现逆传的、负性的P波，表明冲动起源于左房下部，是左后侧旁路的典型表现。3、心动过速时QRS交替。4、当伴随的功能性阻滞消失时，心动过速的周期缩短，而周期缩短系因RP间期缩短所致。这说明功能性束支阻滞同侧心室的游离壁旁路是这个心动过速的折返径路的组成部分。5、不规则的宽QRS心动过速，在较长的RR间隔之后有正常的或中间型的（融合波）QRS波，尤其QRS的初始40毫秒向量与窦性心律时的心电图中QRS起始部的极性相似。这些说明心房颤动伴以占主导地位的经旁路前向传导。6、宽QRS心动过速呈左束支阻滞图型，这是经Mahaim束前向传导的特征。因近年的心内电生理证明，大多数的Mahaim束并非由房室结至心室旁路，而是右房-右束支旁路，或右房-右室旁路，只是这种旁路具有递减传导的电生理特征。7、与上述相反，若在心动过速时呈现自发的或诱发的房室或室房阻滞，或有房室分离存在，可以排除房室折返激动是这个心动过速的发生机制。 （四）心肌内阻滞器质性心肌病变由于产生解剖学上的障碍或使得功能性传导阻滞易于发生，或两者，对心动过速起源处的心电图定位也可起遮盖作用。（五）心电图对室速与室上速伴差异性室内传导鉴别诊断上的价值宽QRS波性心动过速可能是室速（最多）、室上速伴束支传导阻滞或室内差异性传导、或室上速经房室旁路下传心室。但其基本原因可归为（1）左右心室不能正常的同时除极，而是有先后顺序；（2）不是通过传导系统达到心室的工作心肌，而是由心肌到心肌的传导。（3）其他原因可以某些药物造成或电解异常、心肌广泛纤维化。室上性心动过速伴室内差异传导与室速的鉴别较为困难，也引起了国内外许多学者的关注，其中工作最为出色的要算Wellens与Brugada等的研究。1、Wellens方案提出的常规心电图鉴别要点：支持室速的方面：（1）心动过速时出现房室分离。因此在心电图上要努力寻找P波，以发现心动过速时P与QRS波群的关系。此外，如能听到大炮音或第一心音强弱不等如能排除房颤对房室分离诊断也有明显帮助。（2）宽QRS波心动过速时出现心室夺获或融合波，或两者都有有助于室速诊断，但室速时此种情况出现率较低（5%）。（3）QRS波的节律通常是规则的。（4）QRS波群的时间大于0.14秒高度提示为室速。当然在窦律时没有束支阶层阻滞存在，未用引起QRS波群明显延长的药物。（5）额面心电轴左偏。（6）宽QRS波性心动过速时，如常规12导联心电图呈右束支传导阻滞型，V1导联的R波呈单相的R波或双相波（qR,QR, RS）高度提示为室速，尤其是当V1导联的R波宽大且顶峰有明显切迹时（兔耳形）仅见于室速。V6导联的R/S小于1且心电轴左偏也提示为室速。（7）心动过速若呈现左束支传导阻滞型的型QRS波时，如V6呈QR或QS波说明是室速，如全部胸前导联自V1至V6的QRS波都是向上或向下的，也高度提示为室速。支持室上速伴差异传导：（1）宽QRS波心动过速呈右束支阻滞型而频率快于170次/分。（2）心电轴正常有利于室上速诊断。（3）V1导联呈三相波（rsR或M型）或V1导联呈三相波而于导联I和V6有初始的q波（室间隔初始向量）。对于宽QRS波心动过速是不规则的，正确诊断较困难：房颤伴室内差传、房颤下传心室的冲动经房室旁路及不规则的室速均可出现此情况，但对于不规则的宽QRS波心动过速，若其频率快于220次/分，应立即想到房颤伴房室旁路下传心室。2、Brugada方案：对宽QRS波群心动过速发作时记录的常规心电图，分步进行室速的诊断指标是：（1）所有胸前导联有无RS型波，如无则为室速。（2）若有RS型波，R-S间期大于100毫秒，则为室速。（3）若R-S间期小于100毫秒，则有无房室分离，有则为室速。（4）V1V2和V6的QRS形状如符合其他学者（下述）室速的诊断标准为室速。如均不符合上述四步的任何一步，则为室上速伴室内差异传导。上述的RS型QRS波只包括RS、rS、Rs，而不包括qR、QRS、QR、qRS、QS、R或rSR。RS间期第自R的起始处测到S的最深底点。如果宽QRS心动过速呈RBBB型，支持为室速的QRS形状为：在V1-2导联的QRS波以R波为主，可为单向R、QR或RS，在V6是以负向波为主（R/S小于1），可呈RS、QR、QS。如宽QRS型心动过速呈LBBB型，则支持室速诊断的波形为：V1-2的R波大于30毫秒，RS间期大于60毫秒，且S波有明显切迹；在V6呈QR或QS。如V6呈单向R波则诊断室速意义不大。心动过速对药物的反应不是鉴别室速与室上速的可靠方法。如同一患者有心动过速发作及室早存在，有利于室速的诊断。另外，有些室速起源部位离两根束支距离相等或靠近希氏束的分叉部或在左束支的一根分支或右束支（分支性室速）则其QRS波群时间正常或轻度延长（120毫秒），此时如有房室分离和室性融合波或两者其一即可诊断。四、窄QRS心动过速此类心动过速的特征是QRS波窄，小于120毫秒，由于室上性冲动经由完好的希氏-浦上月野系统下传心室，心室的除极是正常的。通常这种心动过速的心室率是规整的，但在房颤、房扑或房速伴有不规则下传心室时，室律可以不规整。窄QRS波性心动过速起源于心房肌或窦房结和房室交界区的特殊传导纤维，或有房室旁路的参予。大多数窄QRS性心动过速的发生机制为折返，少数为自律性增高或触发机制。以前所说的室上性心动过速（SVT）不能说明心动过速产生的原因，也不能说明折返路径的起源，因此，应用窦房结折返性心动过速（SANRT）、房室折返性心动过速（AVRT）、房室结折返性心动过速（AVNRT）。少数情况下，室性心动过速也是窄QRS波性心动过速（前述）。（一）窦房结折返性心动过速（SANRT） 频率自80-200次/分不等，通常为130-140次/分，起源于窦房结或涉及邻近心房肌内形成 折返径路。因此，P波的形状与窦性心律时的完全一样或十分相似如无器质性心脏病存在，其它波也正常。常规心电图诊断困难，除非有心动过速突然停止或重新开始的证据，而不是心率逐渐增快。兴奋迷走神经的方法要么可突然终止发作，要么无效。SANRT罕见。（二）房性心动过速（AT） 大多因房内折返引起，为阵发性的。自律性增高的房速与器质性心脏病或洋地黄毒性作用有关。心电图上的P波规则，心房率在140-250次/分。P波的形状和电轴取决于异位心房起搏灶的位置。如位于右房上部，与窦性P波的极性相同，但形状不同，如起源于左房，则在下壁导联及I、V5、V6导联，P波是倒置的。房性的P波之间，特征性地有一等电位线（房扑无）。用兴奋迷走神经的方法通常不能终止房速，但可减少心房激动的下传心室比例数。房速多伴有不同程度的房室阻滞，这取决于房室结的反应。心房率增快时PR间期可以延长。QRS波的频率总是等于或低于心房率。AT应与窦性心动过速、房扑和长RP心动过速相鉴别（三）多源性房速 在洋地黄中毒或呼吸衰竭时，心房或交界区的兴奋可来自多个起搏灶，而出现这种房速。心电图诊断标准：心电图上只少出现三种不同形状的非窦性P波；P波与P波之间有等电位线；PP、PR和RR间期都是不规则的。（四）心房扑动 房扑通常起源于右房下部，由下腔静脉入口处，冠状静脉窦口与三尖瓣环之间的右房峡部的环形运动所致。房扑分为I型及II型。在I型房扑，心房率为250-350次/分，在II、III及aVF导联上，房扑波常呈负性波，在QRS波之间形成锯齿状F波，F波多呈三角形，三角形的顶点向下。该型最常见，可被心房起搏所超速抑制。I型房扑中少见的亚型其心房率较慢（250-300次/分），而房扑波在下壁导联是正向的。II型房扑少见，其心房率更块（350-450次/分）。II型房扑不能被拖带，其F波的三角形的顶点向上。（五） 心房颤动 房颤与房扑可同时存在，一个心房呈现房颤，而别一个心房为房扑。房颤是由于心房内有多条折返径路发生折返激动。（六）房室结内折返性心动过速 可以是阵发性的，也可以是非阵发性的。典型的房室结折返性心动过速的频率为140-250次/分，由于心房或心室同时激动，P波埋在QRS之内或VA间期短于70毫秒，可出现假性s波或r 波，通过比较发作前后的心电图变化可以发现这些异常。其发生机制是房室结内有功能不同的快慢两条径路组成折返径路。较多见的是慢快型，即慢径前传，快径逆传。5-10%的病例为快-慢型，即快径前传，慢径逆传，从而形成了长RP心动过速。极个别由两条慢径传导的慢-慢型折返性心动过速。（七）房室折返性心动过速 为涉及房室旁路的大折返激动所引起的心动过速。为临床上规则的窄QRS心动过速中最常见的，占50%。房室旁路可以是显性旁路，即有明显的心室预激波，或隐性旁路，即仅能逆向传导。经由旁路的传导可以是间歇性的，逐日或小时出现，也可在同一份心电图上两种表现。AVRT有两种，一种为正路前传型，占90%以上，别一种为正路逆传型。前者如不合并束支阻滞或心室本身有异常，一般为窄QRS波QRS波起始至P波的时间大于70毫秒，如无明显的P波，与AVNRT难以在常规的ECG上区别。P波的位置取决于经由旁路传导的速度。如传导速度快，P波可能在QRS波内；如果传导速度慢，P波可在QRS波之后，或在ST段或T波内。AVRT时及发作终止后的窦性心律，复极异常是常见的，与冠心病无关。如冲动前传经过房室结，由于旁路连接的是心室肌，而不是特殊传导系统的某部分，因而产生的是宽QRS心动过速。若在心动过速时出现自发的或诱发的房室或室房阻滞或房室分离，就可以排除心动过速是AVRT。房室旁路还可以通过另外两种形式参与心动过速：一种为双旁路折返性心动过速，其折返径路由两条旁路参与，而房室结不是折返径路的组成部分，这也是一种宽QRS心动过速，QRS波的形态取决于前向传导的旁路的位置；别一种为心室经由作为一种作为“旁观者”的一条旁路，此时，旁路不是心动过速折返径路的组成部分，但它是通过前向或逆向传导部分除极波阵面而至心房或心室，参与了心动过速的发生和维持。如在房扑时，产生房心动过速的折返路径在心房内，旁路的前向传导部分房扑冲动至心室，发生不同程度预激的心室波。而室性心动过速时由作为旁观者的旁路向心房的逆向传导只能通过有创的电生理检查证实。这种心动过速不会因发生了AV或VA传导阻滞而终止。（八）短PR综合征 也叫LGL综合征，其特征是PR间期短（小于120毫秒），正常的QRS波和阵发性窄QRS心动过速的发作。解剖学上发现的James旁路所形成心房-房室结的连接，不可能参与这些心动过速的发生机制。其可见于心房小或交感神经张力增高的人。（九）长RP心动过速 此种心动过速的特征是：窄QRS波，心率为125-200次/分；清楚可见的P波，在下壁导联通常是倒置的；RP间期长于PR间期，P：QRS比率是1：1。1、持久的交界性折返激动性心动过速（PJRT）：较常见于儿童，也见于由心动过速所致的扩张性心肌病的心力衰竭。其折返路径由房室结作为前向肢，而一第异常的缓 慢传导的房室旁路作为逆向肢。这个旁路通常位于间隔部，具有缓 慢和递减传导的特性，亦即与房室结的特性相似。2、快-慢型AVNRT。以上两型心动过速不能由常规心电图上区别，可通过电生理检查作出确切诊断及治疗。（十）非阵发性交界性心动过速 即NPJT，其发作与终止均为逐渐发生的，心率通常为70-130次/分，因