居民死亡医学证明(推断)书.doc

居民死亡医学证明(推断)格式一、居民死亡医学证明(推断)书第一至五联正面样式死者姓名性别出生日期 年 月 日死亡日期 年 月 日一医疗单位存根户口地址根本死因家属姓名及联系电话签名身份证号码填报日期 年 月 日居民死亡医学证明书山东省 东营市 市 县区 街道（乡）公安部卫生部制发No：二医疗单位定期报辖区疾控中心死者姓名性别民族主要职业及工种身份证号码户口所在地现住址婚姻状况1 未婚2已婚3 丧偶4 离婚不详文化程度1大学及以上2中学3小学4文盲或半文盲9不详生前工作单位出生日期 年 月 日死亡日期 年 月 日实足年龄 岁 月 天死亡地点1 医院病房2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地6家庭病房7敬老院8其他 9 不详可以联系的家属姓名家属住址或工作单位联系电话致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征)发病到死亡的时间间隔1(a)直接导致死亡的疾病或情况： (b)引起(a)的疾病或情况： (c)引起(b)的疾病或情况：(d)引起(c)的疾病或情况：其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况)：1. 2.死者生前上述疾病最高诊断单位：1 省级医院2 地市级医院3 县区级医院4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊7其它及私人诊所9不详死者生前上述疾病最高诊断依据：1 尸检 2 病理 3 手术 4临床+理化 5临床 6 死后推断 9不详住院号医师签名医疗单位盖章填报日期 年 月 日根本死亡原因： 根本死因ICD编码： 统计分类号居民死亡医学证明书三由户籍登记机关保存死者姓名性别民族实足年龄身份证号码户口所在地现住址死亡原因死亡日期 年 月 日家属姓名及联系处医生签字医疗单位盖章 年 月 日户籍民警盖章派出所盖章 年 月 日居民死亡医学证明书四交殡葬部门办理相关手续死者姓名性别民族实足年龄身份证号码户口所在地现住址死亡原因死亡日期 年 月 日家属姓名及联系处医生签字医疗单位盖章 年 月 日户籍民警盖章派出所盖章 年 月 日居民死亡医学证明书五死者家属留存死者姓名性别民族族实足年龄身份证号码户口所在地现住址死亡原因死亡日期 年 月 日家属姓名及联系处医疗单位盖章 年 月 日户籍民警盖章派出所盖章 年 月 日二、居民死亡医学证明(推断)书第二联背面样式调查记录死者生前病史及症状体征：被调查姓名与死者的关系联系地址或工作单位电话号码死因推断被调查者签名调查者签名调查日期： 年 月 日填写说明1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如车工钳工电工纺织工等。2、常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处具体门牌号码。3、实足年龄：按周岁填写，如为婴儿，可填写实际存活的月日小时。4、致死的主要疾病诊断可分为两部分报告：在第部分(a)中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病脑出血颅骨骨折(不要填写呼吸循环衰竭等情况)(b)中填写引起 (a)的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因(骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等)；(c)中填写引起(b)的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第部分中填写那些与第一部分无关，但促进了死亡的其它疾病或情况。5、疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病