急救护理学教案--心脏骤停与心肺脑复苏1.doc

编号： 05（第5次课）课题：第三章 心脏骤停与心肺脑复苏课时：2学时重点难点：心搏骤停时给药途径和心肺脑复苏的步骤教学方法：理论授课与模拟操作训练相结合 教学目的：1、了解体外心脏电起搏。2、熟悉心搏骤停的原因、表现与诊断；胸外心脏按压术。3、掌握电击除颤的方法与注意事项；心肺脑复苏的步骤。第一节心搏骤停 一、概念（一）心搏骤停（cardiac arrest）：是指患者的心脏正常或无重大病变的情况下，受到严重的打击（如急性心肌缺血、电击、药物中毒），致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。（二）猝死（sudden death）：是指平素健康的人或病情稳定或正在改善中的患者，突然发生意料之外的循环呼吸停止，在发病6小时内死亡。由心血管病变引发的猝死又称心源性猝死。 二、原因 （一）冠心病 （二）心肌病变（三）主动脉疾病 （四）呼吸停止 （五）严重的电解质与酸碱平衡失调 （六）药物中毒或过敏 （七）电击、雷击或溺水 （八）麻醉或手术意外 （九）其他 某些诊断性操作如血管造影，某些疾病如急性胰腺炎、脑血管病变等。 三、类型 （一）心室颤动（室颤） 最常见，复苏成功率最高。 （二）心脏停搏（心室静止） （三）心电-机械分离 四、临床表现与诊断 （一）临床表现1、心音消失 2、脉搏扪不到，血压测不出 3、意识突然消失或拌有短阵抽搐 4、呼吸断续，呈叹息样，后停止，多发生在心搏骤停后30秒内 5、瞳孔散大 6、面色苍白兼有青紫 （二）诊断1、患者突然意识丧失2、大动脉搏动消失第二节 心肺脑复苏一、概述（一）CPR 心搏呼吸骤停是临床最紧急的情况，心肺复苏术，简称; CPR(Cardio-pulmonary Resuscitation)，就是对此所采用的最初急救措施。1956年Zoll提出的体外电击除颤法，1958年美国Peter Safar发明了口对口呼吸法，经实验证实此法简单易行，可产生较大的潮气量，被确定为呼吸复苏的首选方法。1960年Kouwenhoven等发表了第一篇有关胸外心脏按压的文章，被称为心肺复苏的里程碑。口对口呼吸法和胸外按压法的结合，配以体外电击除颤法构成了现代复苏的三大要素。（二）CPCR 心博呼吸骤停病人复苏的成功，并非仅指心博和呼吸的恢复，而必须达到神经系统功能的恢复，因此目前将CPR改成心肺脑复苏，简称CPCR(Cardio-pulmonary Cerebral Resuscitation)。包括BLS（基础生命支持）（又称初级复苏或现场急救）、ACLS（进一步生命支持）和PLS（延续生命支持）三部分。二、基础生命支持（BLS）（一）判断依据: 对于心跳骤停后能否迅速进行复苏术和复苏成功，取决于护士(目击者)能否快速、准确地作出判断。1、以患者突然意识丧失2、大动脉搏动消失为准。（一） 步骤（ABCD思考模式）强调ABCD重要性，所谓ABCD是抢救中有序的程序的明确，分初次(primary)ABCD和再次(secondary)ABCD。1、A-Assessment+Airway 判断和畅通呼吸道1）、方法: 可通过拍或轻摇其双肩或大声呼唤“姓名或喂！你怎么啦？” 来判断有无反应，如患者意识不清、呼吸及颈动脉搏动消失应立即进行复苏术，决不能等待其他检查和症状出现或离开患者去呼叫医生、取抢救器材等。如: 取听诊器、听心音ECG检查证明2）将病人放置的体位: 仰卧位，就地抢救呼叫来人“来人啦！救命啊！”或请人打120电话，当只有一人抢救时，以下四种情况， 溺水 外伤 药物中毒 呼吸停止 先CPR一分钟，再打120电话。3）畅通呼吸道去除口腔和气道的异物和分泌物。A 开放气道：压额抬颚(Head tilt)（仰面抬颈法和仰面举颏法）下颚突出法(Jaw thrust)(疑颈椎受伤时使用)（托下颌法）B 判断呼吸：在呼吸畅通道后，用看、听、感觉同时判断呼吸（3L）。方法：Look-看胸廓有否起伏 Listen-听呼吸气体有否声音 Feel-感觉呼吸气流注意点： 畅通气道后方可判断呼吸 观察呼吸5秒钟左右 有呼吸者维持气道畅通位子 无呼吸者立即做人工呼吸部分因气道不畅而发生窒息者，在气道畅通后可恢复自主呼吸。2、B-Breathing 人工呼吸口对口、口对鼻人工呼吸法是现场急救时快速有效的方法。借助术者用力吹气，将气体吹入病人气道，以维持肺泡通气和氧合作用，减轻机体缺氧和二氧化碳潴留。 1）方法在保持气道通畅的前提下，急救者一手掌的小鱼际肌按住病人前额，其拇指、食指捏紧鼻翼防止吹气时气体从鼻孔逸出。术者张嘴深吸气，双唇包住病人的口部，形成一个密闭腔。然后用力吹气使胸部上抬。吹气完毕术者抬头换气，并松开拇、食指。让病人的胸廓及肺依靠其弹性自动回缩，排出肺内的二氧化碳。连续吹气两次；每次吹气为2秒；没有辅助给氧时，潮气量应为10ml/kg(700-1000ml)， (成人)，辅助给氧时(FiO240%)，潮气量应为6-7ml/kg(400-600ml)，至少给于1-2秒钟。2000年国际新标准认为应给予较少的潮气量，以防胃扩展。 2）注意点 (1)口对口呼吸时应注意自我保护，可先垫上一层薄纱布，有条件者用口对面罩或口对口咽通气管吹气；或使用单向活瓣吹气。 (2)吹气频率成人1416次分，儿童(18岁)1820次分，婴幼儿3040次分。 (3)儿童吹气量视年龄不同而异，以胸廓上抬为准。 3、CCirculation人工循环 建立人工循环是指用人工的方法促使血液在血管内流动，并使人工呼吸后带有新鲜空气的血液从肺部血管流向心脏，再流经动脉，供给全身主要脏器，以维持重要脏器的功能。 1）、判断大动脉搏动 (1)方法一手置于病人的前额，使头部保持后仰，另一手靠近抢救者一侧触摸颈动脉。可用食指及中指指尖先触及气管正中部位，男性可先触及喉结，然后向旁滑移2-3cm，在气管软组织深处轻轻触摸颈动脉搏动。 (2)注意点 触摸颈动脸不能用力过大，以免颈动脉受压，妨碍头部血供。检查时间不要超过10秒钟。 未触及搏动表明心搏已停止，注意避免触摸感觉错误(可能将自己手指的搏动感觉误为病人脉搏)。 判断依据易简：以意识丧失，大动脉搏动消失为准。 2）、胸外按压术 建立人工循环的方法有两种：a 胸外按压；b 开胸心脏按压胸内心脏按压。在现场急救中，主要应用胸外按压术，具体如下： (1)方法 病人应仰卧于硬板床或地上。如为弹簧床，则应垫一硬板硬板宽度应超过床的宽度。 (2)定位： 胸骨中、下13交界处 剑突切迹上二横指。即以右手无名指沿病人肋弓处向上滑移至剑突的切迹，以切迹作为定位标志，将右手食指、中指两指横放在胸骨下切迹上方，食指上方的胸骨正中部即为按压区；以左手的掌根部紧贴食指上方，放在按压区；将右手掌根重叠放于左手的掌根上，右手的手指插入左手手指间，使两手手指交叉抬起脱离胸壁。 抢救者双臂应绷直，双肩在病人胸骨上方正中，垂直向下用力按压，按压利用髋关节为支点。 (3)按压频率：成人80100次/分钟 (4)按压深度：成年人3.54cm (5)按压与呼吸的比：对于成人不管单人或双人均比为15：2 (6)按压常见错误 按压定位不正确，手指压在胸壁上，造成肋骨或肋软骨骨折、肝破裂、肺损伤、气胸、血胸及心包填塞等。 冲击式按压或按压节律不匀，按压时肘部弯曲，放松时手离开胸壁。 两手指没有重叠而是交叉放置。 (7)注意事项 按压部位要正确；按压力度要适度；姿势要正确：肘关节伸直，放松时掌根不离开胸壁。根据胸泵学或心脏泵学说均已证明增加压迫强度、压迫时间和压迫次数，增加脏器的血流量，提高抢救效果。 按压平稳、有规律，节律均匀，不能冲击式按压；用力垂直，不能左右摆动。目前主张压迫强度以能触到周围脉搏搏动为宜，挤压频率为100次/min，下压及放松周期各占50%(1: 1)。下压或放松动时手不能离开胸壁，不能采用冲击方法。 判断按压是否有效按压时，能触及病人颈动脉或股动脉搏动，肱动脉收缩压8Kpa（60mmHg）。有效循环的前提是保证通气。因此在人工通气5秒钟内应立即开始胸外心脏按压，错误的观点: 只给胸外心脏按压，现场和病房多数复苏无效的原因是没有及时有效的给予氧气。原因: a很少做口对口人工呼吸(在无条件情况下)b等待麻醉科做气管插管(院内)。c没有通气必备的器材（口咽吹气管；面罩呼吸囊）（8）婴儿和儿童心肺复苏要点(1岁为婴儿，18岁为儿童。) (1)判断意识：拍足跟部，如能哭泣则为有意识。 (2)人工呼吸：抢救者可用口贴紧婴儿的口与鼻，施行口对口鼻人工呼吸，婴儿头不可过度后仰，以免气管受压，影响气道通畅，可用一手托颈，以保持气道平直。 (3)检查肱动脉：婴儿因颈部肥胖，颈动脉不易触及，可检查肱动脉。 (4)胸外按压部位及方法 部位：两乳头连线与胸骨正中线交界点下一横指处。 方法：婴儿仰卧在坚硬的平板上，根据抢救者的手和患儿胸廓大小的不同，用23个手指轻轻下压2cm左右。注意，应避免按压胸骨最下部的剑突。可用抢救者的一只手及前臂托住婴儿的背部，可有效抬起婴儿的两肩，使头部后仰，保持气道通畅的位置，另一只手作胸外按压。儿童仰卧在坚硬的平板上，用一只手掌根按压，频率为100次分钟。 婴儿频率大于100次分钟，新生儿频率120次分钟，(5)胸外按压频率与人工呼吸比例：儿童和婴儿均为5：1；新生儿3：1。（9）心前区叩击易慎心前区扣击可使部分病人的心律复转，一般目击倒下或室颤(VF)，且现场无电击除颤设备时，可采用扣击一次。（10）复苏的关键问题 即开放气道。3）其它方法主张行心肺复苏(CPR)时加用IAC即插入式腹部反搏(InterposedAbdominel Counterpulsation IAC)是一种有利于心脏骤停患者自然循环恢复的手法操作。1992年以来的临床研究再次证实在进行标准CPR时。加用IAC可显著提高医院内心脏骤停患者的生存率，且未发现与之有关的并发症。（1）方法: 是在进行标准的CPR时，由另一位救护人员在CPR舒张期进行腹部按压。术者将手指伸开，手掌置于脐上，一手覆盖于另一手之上，腹部按压的速率与胸部按压相等(即1: 1)，按压力为13.32.66kPa，在开始第1min，将一个带有血压计气囊置于患者腹壁上，有助于体会按压的力量是否适宜。（2）IAC的可能作用机制主要是: 可提高主动脉舒张压及冠状动脉灌注压，从而提高心脏自然循环的机率，增加静脉回流，启动胸泵机制，起到改善复苏作用。有人认为(CPR+IAC)，当心脏压与腹部按压交替是阻止胸主动脉血流腹主动脉脑动脉的血流,保证脑的血供,有利于脑复苏。因此在CPR插入IAC 将使按压速率相当于单纯CPR的两倍，且无单纯增加CPR按压频率影响心室充盈、心搏量减少的不足，有一定临床价值。4、DDefibrillation电击除颤心肺复苏的黄金程序为A-B-C-D，但对于目击倒下或心电示波为室颤时，应将D放在首位。立即行非同步电击除颤。虽然CPR中的黄金顺序为ABCD，但大多数成人非外伤引起的猝死(now-traumatic sudden death)之原因为室颤(VF Ventricular fibrillation)因此在这种情况下应将D放在首位鉴于电击除颤的紧迫性，目前已将自动除颤仪-AED延伸到公共场所使用。故对于目击倒下和心电监护显示室颤 立即行非同步电击除颤1）部位：除颤仪的两个电极板，一个放置在右锁骨中线第二肋间，另一个心尖部的电极板放置在左侧腋前或腋中线第五肋间。 2）电极板的大小：成人使用电极板约10cm左右，儿童8cm，婴儿45cm 3）方法(步骤)：选择能量，成人首次200J；第二次200300J(Ws)；第三次360J(ws)。儿童首次2Jkg，不成功4Jkg。充电：按除颤仪或电极板上的充电按钮，立即充电到所需的能量。放电：同时按两个电极板的按钮，给予电击除颤。 4）注意事项 (1)电极板上涂导电糊，以增加电流的穿透能力，防止皮肤烧伤。