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支气管哮喘 概述 由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳 贝多芬1770 1827 支气管哮喘简称哮喘 是由多种细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 中性粒细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 这种慢性炎症与气道高反应性相关 定义 发病特点 1 通常出现广泛多变的可逆性气流受限 2 反复发作的喘息 呼气性的呼吸困难 胸闷 咳嗽 干咳或咳大量泡沫痰 3 常于清晨和 或 夜间加剧 4 多数可经治疗缓解或自行缓解 病因 哮喘发作 多基因遗传 遗传因素 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高 亲属患病率高环境因素 吸入物 尘螨 花粉 真菌 动物毛屑 SO2感染 如病毒 细菌 寄生虫等食物 如鱼 虾蟹 蛋 牛奶药物 心得安 阿司匹林其他 气候变化 运动 病因 发病机制 速发性变态反应 IAR 哮喘发作15 30分钟达到高峰 2小时后逐渐恢复正常迟发性变态反应 LAT 数10小时后开始发作哮喘 持续时间长 可达数天 免疫原性机制 变态反应 一 症状1 发作性伴有哮鸣音的呼气性的呼吸困难2 发作性的胸闷和咳嗽3 可在数分钟内发作 持续数小时至数天4 干咳或咳大量白色泡沫痰5 在夜间或凌晨发作或加重6 可自行或经治疗缓解 缓解后如同常人 临床表现 二 体征1 发作时胸部呈过度充气状2 广泛呼气性哮鸣音呼气音延长3 重症哮喘发作时 紫绀 心率加快 奇脉 胸腹反常呼吸 哮喘持续状态 指哮喘发作持续24h以上 严重者可持续1 2天 特点 1 呼吸困难 呼气浅 呼吸长而费力 张口呼吸2 面色苍白 口唇发绀3 血压下降 大汗淋漓 奇脉 严重脱水4 神志不清甚至出现呼衰 1 痰液检查 涂片 镜检 格兰染色2 呼吸功能检查FEV1 FEV1 FVC PEF均减少 缓解期可恢复正常3 动脉血气分析4 胸部X线检查5 特异性变应原的检测 IgE 实验室和其它检查 1 反复发作性喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理化学剌激 病毒感染 运动等有关2 可闻及哮鸣音3 上述症状可经治疗或自行缓解4 症状不典型者 如无明显喘息和体征 至少应有下列三项中的一项阳性 1 支气管激发试验或运动试验阳性 2 支气管舒张试验阳性 3 呼气流量峰值 PEF 日内变异率或昼夜波动率 20 5 除外其他疾病所引起的喘息 胸闷和咳嗽符合1 4条或4 5条者 可诊断 诊断标准 气胸 纵膈气肿 肺不张 慢支 肺气肿 支气管扩张 间质性肺炎 肺纤维化和肺源性心脏病 并发症 一 心源性哮喘二 喘息性慢性支气管炎三 支气管肺癌四 变态反应性肺浸润 鉴别诊断 鉴别诊断 1 有心血管病史端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 咳粉红色泡沫痰 双肺可闻及哮鸣音 水泡音 心脏扩大 心率增快 奔马律等体征 X线心脏扩大 肺淤血 鉴别诊断 2 多见于中老年人 有多年吸烟史或接触有害气体史 咳 痰 喘常年存在 有肺气肿体征 呼吸困难进行性加重 无诱因 为吸气性呼吸困难 有肺癌或支气管结核的其他症状 如咯血等 X线有相应改变 纤支镜检 痰查癌细胞可确诊 鉴别诊断 3 鉴别诊断 4 患者常有发热 症状轻 致病原为寄生虫 原虫 花粉 化学药品 职业粉尘等 胸部X线检查可见多发性 此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影 治疗 一 治疗目标1 有效控制急性发作症状并维持最轻的症状 甚至无任何症状2 防止哮喘加重3 尽可能使肺功能维持在接近正常水平4 保持正常活动 包括运动 的能力5 避免哮喘药物的不良反应6 防止发生不可逆的气流受限7 防止哮喘死亡 降低哮喘死亡率 二 哮喘控制的标准1 最少 最好没有 慢性症状 包括夜间症状2 哮喘发作次数减至最少3 无需因哮喘而急诊4 最少 或最好不 按需使用 2受体激动剂5 没有活动 包括运动 限制6 PEF昼夜变异率 20 7 PEF正常或接近正常8 最少或没有药物不良反应 三 治疗原则脱离变应原药物治疗 哮喘的药物治疗 长期控制用药 1 吸入型糖皮质激素二丙酸倍氯米松 BDP 布地奈德 BUD 丙酸氟替卡松 FP 2 吸入长效 2激动剂沙美特罗 Salmeterol 福莫特罗 Formoterol 3 其他口服长效 2激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠 尼多克罗米全身激素减量疗法 快速缓解用药 1 速效吸入型 2受体激动剂2 短效口服 2受体激动剂3 抗胆碱能药物4 甲基黄嘌呤5 全身性皮质激素 哮喘药物各种吸入剂型 平喘药之一 2受体激动剂 短效类特布他林 喘康速沙丁胺醇 喘乐宁 舒喘灵 万托林长效类福莫特罗 奥克斯都保沙美特罗 舒利迭班布特罗 邦备片 平喘药之二 茶碱类 治疗指数窄 易中毒胃肠道症状 恶心 呕吐心血管症状 心动过速 心律失常 血压下降呼吸中枢兴奋严重者抽搐 死亡 注意事项 平喘药之三 抗胆碱能药 短效类 异丙托溴胺 爱全乐 长效类 噻托溴铵 思力华 糖皮质激素是当前治疗哮喘最有效的抗炎药物 平喘药之四 糖皮质激素 多环节抑制炎症 抑制炎症细胞的迁移和活化 减少微血管渗漏 抑制细胞因子的生成 干扰花生四烯酸代谢 抑制炎症介质的释放 增强平滑肌细胞 2受体的反应性 作用机制 控制发作抗炎药 糖皮质激素 主要用药 使用原则 控制发作抗炎药 糖皮质激素 促排痰药 代表药 溴己新 氯化铵合剂用法 雾化吸入作用 湿化气道 稀释痰液 以利排痰 酮替酚白三烯调节剂H1受体拮抗剂色甘酸钠及尼多酸钠 其它抗炎药物 哮喘长期管理的途径 GlobalInitiativeforAsthma GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006 护理评估 一 健康史吸入特异性和非特异性变应原感染史进食鱼 虾 蟹 蛋类 牛奶等食物服用普萘洛尔 阿司匹林等药物气候变化 剧烈运动 妊娠 精神因素哮喘家族史 二 身体状况一般状态 评估病人的生命体征和精神状态皮肤黏膜 观察口唇 面颊 耳廓等皮肤有无发绀胸部体征 胸部有无过度膨胀 有无三凹征出现 听诊有无哮鸣音 三 心理 社会状况发作时精神紧张 烦躁 恐惧连续发作者产生依赖心理缓解后担心复发反复发作者情绪悲观 四 辅助检查1 痰液检查2 呼吸功能检查3 血气分析4 胸部X线检查5 特异性变应原的检测 护理诊断及合作性问题 1 气体交换受损 与支气管痉挛 气道炎症 气道阻力增加有关2 清理呼吸道无效 与支气管黏膜水肿 分泌物多 痰液黏稠 无效咳嗽有关3 知识缺乏 缺乏正确使用吸入器的相关知识4 潜在并发症 气胸 肺不张 肺气肿 支气管扩张 慢性肺源性心脏病 其他护理诊断 1 活动无耐力 与缺氧 呼吸困难有关2 营养失调 低于机体需要量与呼吸困难 疲乏引起食欲下降有关3 焦虑 与哮喘的反复急性发作有关 护理目标 1 病人呼吸困难缓解 能进行有效呼吸2 能够进行有效的咳嗽 排出痰液3 能够正确使用雾化吸入器 护理措施 一 一般护理1 环境与体位脱离过敏原提供安静 舒适 清洁的环境根据病情提供舒适的体位 2 饮食护理提供清淡 易消化 足够热量的饮食避免硬 冷 油煎食物不宜食用鱼 虾 蟹等3 皮肤护理保持身体清洁舒适 二 病情观察观察症状监测血气分析和肺功能加强对急性期病人的监护夜间清晨加强巡视和观察 及时发现前驱症状 重症患者 每隔10 20min监测生命体征一次 监测血气分析和肺功能 三 对症护理1 氧疗护理 遵医嘱吸氧氧流量1 3L min氧浓度 40 监测动脉血气2 促进排痰 保持呼吸道通畅雾化吸入 有效咳嗽 体位引流 吸痰每日饮水2500 3000ml 四 用药护理1 观察药物疗效和不良反应 2受体激动剂 按医嘱用药 不宜长期规律 单一 大量使用宜与吸入激素等抗炎药配伍用 注意心悸 骨骼肌震颤等不良反应的发生 糖皮质激素正确掌握药物吸入方法吸入药物后立即用清水充分漱口口服用药宜在饭后服用严格按医嘱用药 不得自行减量或停药观察药物不良反应 肥胖 糖尿病 高血压 骨质疏松 消化性溃疡等 茶碱类稀释后缓慢静脉注射 注射时间 10min缓 控 释片必须整片吞服 不能嚼服发热 妊娠 小儿或老年有心 肝 肾功能障碍及甲状腺功能亢进者慎用与西咪替丁 甲氰米胍 喹诺酮类 大环内酯类药物合用应减少用量 其他药物色苷酸钠及尼多酸钠用药后咽喉不适 胸闷 偶见皮疹 不能突然停药 以防哮喘复发 孕妇慎用 酮替芬用药期间不宜驾驶车辆或高空作业 慎用引起哮喘的药物 如阿司匹林 心得安 2 指导使用吸入器 是治疗成功的关键 1 定量雾化吸入器 MDI 开盖 摇匀深呼气双唇包住咬口经口吸气 同时按压喷药屏气10秒 缓慢呼气 五 并发症的护理发现气胸征象 立即报告医生 协助做好排气治疗的准备和配合工作 六 心理护理发作期加强巡视 陪伴 安慰病人 减轻紧张 恐惧心理 缓解期鼓励病人参加体育锻炼和社会活动 提高社会适应能力 七 健康指导1 疾病知识指导 提高治疗依从性避免接触过敏原及非特异性刺激物过敏体质的儿童可应用色甘酸钠预防发作使用哮喘菌疫苗 2 生活指导 避免诱发因素居室禁放花 草 地毯 不养宠物避免摄入过敏的食物避免精神刺激和剧烈运动避免过度换气动作避免接触刺激性气体 3 自我监测病情识别哮喘发作先兆和加重征象紧急自我处理做好哮喘日记 4 用药指导了解所用药物的用法与不良反应指导病人或家属掌握正确的药物吸入技术5 心理社会指导为哮喘病人提供身心健康的支持家人或朋友参与对哮喘病人的管理 护理评价 病人呼吸频率 节律平稳能选择合适的排痰方法 排出痰液能正确使用雾化吸入器 病例分析 患者女性 18岁 因气急不能平卧30多小时而急诊入院 患者于昨日先感鼻痒 打喷嚏和流清涕 随即胸闷 咳粘痰 而后发生呼吸困难 气急不能平卧 曾自服氨茶碱片 未见好转 今天上午起气急转剧 出现张口呼吸 严重喘鸣 以致口唇青紫 大汗淋漓 四肢厥冷 感到十分痛苦 心里十分害怕 虽去当地卫生室打针服药治疗 药名不详 仍未见好转 以往有类似发作史 但均比这次轻 体检 T37 P124次 分 R32次 分 BP13 3 8KPa 急性病容 端坐位 表情痛苦 精神不佳 口唇发绀 颈静脉怒张 胸廓较膨隆 双侧语颤减弱 扣诊呈过清音 心律齐 心脏无明显杂音 肝 脾未触及 辅助检查 WBC8x109 L NEU70 LYM22 嗜酸性粒细胞8 X线透视见肺气肿征象 两肺纹理粗乱 请结合病例解答 1 本病例应诊断为什么疾病 诊断依据有什么 2 该患者的临床表现程度如何 若得不到及时有效的处理 该患者可能会发生什么情况 3 如何对该患者进行急救