患者治疗间歇期PICC维护的效果观察.doc

患者治疗间歇期PICC维护的效果观察 赵青兰 朱玉欣 李锦 孙莉 （中国人民解放军白求恩国际和平医院，石家庄 050082 ） 【摘要】目的 探讨患者治疗间歇期PICC维护的方法和效果，为患者PICC院外维护的可行性提供依据。 方法 患者均为住院期间行B超引导下肘上PICC置管，建立PICC置管及维护记录手册，进行规范的PICC置管后宣教，患者出院前根据自己意愿,选择维护地点。将患者治疗间歇期PICC维护分为两组：返回医院维护190例（院内维护组、对照组）和在居住地维护198例（院外维护组、观察组）。对照组由专人负责，建立了维护小组，统一规范的PICC维护流程和质量标准。对于观察组，方法是选择参加过河北省护理学会静脉输液治疗专业委员会组织的PICC专项培训并取得了资质证书的人员及取得国家肿瘤专科护士证书的人员，建立了PICC技术资源库，患者出院前责任护士为患者选择PICC技术资源库维护人员并沟通患者的维护事宜，维护过程中有任何问题，资源库的人员随时与患者的责任护士通过电话、QQ或微信联系，及时帮助解决维护中的问题。结果 观察组与对照组患者PICC的穿刺部位红肿、导管堵塞（包括不完全堵塞）、导管脱出、静脉炎的发生率差异无统计学意义（P0.05），对照组总并发症发生率为18%，观察组总并发症发生率为25%，差异也无统计学意义（P0.05）。 结论 建立PICC技术资源库，保证患者治疗间歇期PICC让有培训资质的护士进行维护，通过相互沟通、技术指导、资源共享等，能够达到维护要求，方便患者，具有可行性。 经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）具有穿刺时危险性小、输注药物对静脉刺激轻、病人活动基本不受限制、留置时间长(最长一年)等优点。特别适合肿瘤患者输注化疗药物、血管活性药物、肠外营养以及需要长期静脉输液的患者。肿瘤患者常规化疗一般为3-6个疗程，3-4周为一个周期1。每个疗程治疗时间需要3-10天不等，化疗间歇期一般为2-3周，此期间患者一般回家休养。PICC在治疗间歇期至少每7天维护1次，维护内容包括：更换输液接头、冲洗导管、更换透明敷料等2。对于化疗间歇期PICC的维护目前国内尚无统一的模式，各地医疗机构根据当地的具体情况，采用不同的方式为患者服务。我院是位于河北省省会的三级甲等医院，患者主要来自本市区和周围县区。留置PICC导管的患者出院后导管维护存在着许多问题，如患者和家属未掌握PICC日常生活中注意事项 、往返路途的原因、家庭经济条件、社区及县医院和各级卫生院的医护人员对PICC维护技术掌握不足等等，导致PICC维护不当，引起导管堵塞（最常见）、导管相关性感染、导管脱出、静脉血栓的形成、甚至导管断裂等一系列并发症3，影响患者的下次治疗和 PICC的使用寿命。这也是医护人员和患者对出院后PICC维护所担心的问题。陆青等4认为如果患者没有后期PICC维护保障，不宜进行PICC置管，也就是说，患者只能选择每次化疗前中心静脉（CVC）置管(需要每日维护，留置时间一个月)，化疗后拔管，或者选手术置入输液港。根据以上情况，我们建立了PICC技术资源库，通过相互沟通、技术指导、资源共享等，对治疗间歇期PICC患者进行维护，收到满意效果。现报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料 我科2011年10月至2014年4月在超声引导下肘上PICC置管患者403例。纳入标准：患者居住在河北省内或治疗期间居住在本省内；患者和家属的依从性好；置入PICC后，第二次住院仍选择本院的患者；知情同意。排除标准：患者中途放弃治疗而拔除PICC导管者；突发病情变化如大咯血等意外死亡。置入PICC的患者出院前根据自己的实际情况，自愿选择治疗间歇期PICC维护的地点。符合纳入标准的患者共388例，我们将患者治疗间歇期PICC维护分为两组：选择返回医院维护为对照组（院内维护组）192例，选择在居住地维护为观察组（院外维护组）196例。其中对照组男性101例，女性91例，年龄（46.118.3）岁，其中肺癌71例，胃癌19例，食道癌15例，结肠癌17，直肠癌10例，肝癌7例，乳腺癌30例，卵巢癌15例，淋巴瘤3例，其他5例。观察组男性100例，女性96例，年龄（45.617.2）岁，其中肺癌70例，胃癌16例，食道癌11例，结肠癌20，直肠癌10例，肝癌6例，乳腺癌34例，卵巢癌16例，淋巴瘤4例，其他9例。统计分析两组患者性别、年龄、疾病、置管护士的置管水平等方面均无显著差异（P0.05），两组患者资料具有可比性。1.2 方法1.2.1 PICC的置管 均选用美国巴德公司生产的SiteRite5超声引导系统（置管专用血管超声仪）、4Fr单腔三向瓣膜式PICC、巴德公司生产的塞丁格针及导针套件、PICC穿刺包。置管人员是经过PICC系统培训，获得专业资质的人员。本组388例患者均为肘上PICC置管，置管过程顺利，置管后行胸部X光照片，PICC头端位置正确。1.2.2 建立PICC置管及维护记录手册 记录患者姓名、性别、年龄、居住地址、联系电话、PICC导管型号、置管时间、穿刺部位、导管置入长度、外露长度、上臂臂围、导管头端的位置、置管护士的姓名，每次维护的时间、维护人员的姓名、穿刺点局部的情况、有无并发症及处理情况。对每位置管患者做好个案全程跟踪和记录。1.2.3 PICC置管后宣教 责任护士与患者和家属充分沟通，做好宣教。杨丽莎等5认为，健康宣教应贯穿护理的全过程，以提高患者对PICC的全面认识，提高其依从性，从而按时进行维护，顺利完成治疗。1.2.3.1置管侧肢体可进行日常活动，比如洗脸、刷牙、扫地、炒菜等。患者和家属熟练穿脱衣服、如何洗浴等。1.2.3.2 保持局部干燥，不要擅自撕开贴膜，贴膜有卷边、松动、渗血、渗液时，及时更换贴膜。1.2.3.3 教会患者自我观察穿刺部位的变化，有无发红、疼痛，导管有无脱出等，需要及时进行相应的处理。1.2.3.4 患者带管期间尽量穿上肢宽松点的衣服,保持上肢血流通畅。避免在置管侧上肢测量血压。1.2.3.5 置管的上肢需要进行握拳、松拳交替运动，旋腕及上肢抬高运动，每日两次，每次10min；避免剧烈活动和过度外展、上举及频繁的屈伸活动，勿提重物，要求负重不超过2.5kg。1.2.3.6 置管的上肢有无肿胀、麻木，导管外露端有无红色血液，气泡、导管被折断等异常情况应立即通知医护人员，立即处理。1.2.3.7 每次输液完毕，护士要进行冲封管，每7天换膜一次。如不输液，每7天要进行维护一次（包括冲封管及更换正压接头和贴膜）。1.2.4 PICC患者治疗间歇期的维护置入PICC的患者出院前，患者和家属要根据自己的实际情况选择返回医院维护（对照组）或者在其居住地就近维护(观察组)。患者出院要携带维护记录、PICC健康宣教手册。1.2.4.1医院维护组（对照组） 我们指定专人负责，并成立了患者治疗间歇期PICC维护组，维护人员都是经过PICC相关知识专门培训，并取得PICC维护资质的人员，包括一名副主任护师、5名主管护师。维护组建立了工作制度（如24小时手机开机，每周电话随访患者PICC维护情况），制定了规范的PICC维护流程和维护质量标准，维护时统一使用3M公司生产的PICC维护包，每次维护必须更换正压接头、使用20ml生理盐水脉冲式冲管、肝素盐水（生理盐水100ml+肝素钠12500u1.6 ml）3ml正压封管。每次维护前观察穿刺点有无红肿、渗出，导管外露长度，贴膜有无卷边等，即评价本次维护前导管情况。每次维护后按要求填写维护记录，并告知患者下次维护时间。1.2.4.2院外维护组(观察组) 首先是建立了PICC技术资源库，我们选择参加过河北省护理学会静脉输液治疗专业委员会组织的PICC专项培训并取得了资质证书的人员、取得巴德通道学院资格证书的人员以及取得国家肿瘤专科护士证书的人员（其包括PICC专项培训），建立了PICC技术资源人员联系表，包括单位具体地址、名称、姓名、QQ号、微信、联系电话等。对于选择院外维护的患者，责任护士根据患者的居住地，遵循就近维护、方便患者的原则，选择其居住地最近的PICC技术资源库的老师，责任护士与老师沟通患者的相关PICC维护事宜，包括维护时间、维护流程、维护用品等，根据基层医院的具体情况，确定患者出院时是否携带维护包、正压接头等。维护过程中有任何问题，资源库的老师随时与患者的责任护士通过电话、QQ或微信联系，如静脉炎的处理可通过手机视频与我们医院维护组的老师沟通，交换意见、通过处理措施，及时帮助解决维护中的问题。患者下一次住院时责任护士要查看维护记录，评估PICC导管的状况：上肢的臂围、皮温的高低、穿刺部位有无红肿、导管有无堵塞（包括不完全堵塞）、导管是否脱出、有无静脉炎等并发症，进行相关处理并记录。2 统计学方法采用SPSS13.0软件进行数据处理，通过非参数检验，以P0.05为差异有统计学意义。3 结果表1 两组患者并发症发生率比较 例（%） 组别 穿刺点红肿 导管堵塞 导管脱出 静脉炎 并发症 对察组(n=192) 6（3.13） 4（2.08） 5（2.60） 3（1.56） 18（9.38） 观照组(n=196) 8（4.08 ） 6（3.06） 7（3.57） 4（2.04） 25（12.76） x2 0.255 0.083 0.303 0.000 1.125 P 0.613 0.774 0.582 1.000 0.289 由表1可见：观察组与对照组各项并发症及总并发症的比较，均为P0.05，无统计学意义。表明治疗间歇期PICC院内维护和院外维护无明显差别。4 讨论因为恶性肿瘤化疗的特殊性以及PICC置管的独特优势，PICC置管在肿瘤患者中的应用越来越广泛，置管后维护的工作量越来越大，PICC维护的质量高低决定了导管能否长期安全留置以及避免由此可能产生的医疗纠纷。因此对于留置PICC的患者，有“置管容易，维护难”一说。PICC每周至少维护一次，治疗间歇期患者因疾病本身原因及化疗后身体状况差等，从而影响患者的出行；居住地偏远，往返医院进行PICC维护增加了患者体能的消耗，耗费了往返路途的时间和费用；患者就诊时需要家人陪护，影响家人的正常工作。有些患者单纯考虑经济因素，未能定时到医院进行导管维护，导致导管相关性感染的发生6。有些患者选择在家自己或家属给予PICC维护，吴红娟等7研究表明，肿瘤病人PICC居家护理时各种并发症发生率为42.5%。杨益群等8调查了248例肿瘤患者结果显示，50.8%的患者表示如果其居住的社区医院能合格地完成PICC维护，他们治疗间歇期愿意到社区进行PICC维护。赵燕等9对12家医院的187例留置PICC患者进行问卷调查，患者提出了52条对PICC维护的建议，其中23条是希望在社区进行PICC维护。目前，由于我国社区护理及乡镇卫生院的护理体系发展不完善，县级医院PICC知识的普及面也不均衡，导致医护人员对PICC技术缺乏了解，维护技术无标准、不规范，维护用品欠统一、随意性强。赵力群等10的调查显示，60.18%的患者选择去穿刺医院维护，并发症的发生率为25%，39.82%的患者选择到周围社区卫生服务中心维护，其并发症的发生率为46.29%，影响患者PICC的正常使用和留置时间。陈明芳等11对40例留置PICC患者导管留置时间未能达到正常需要时间的原因进行分析提示，一个原因是患者带管出院后因为各种原因不能或未及时返院进行导管维护，导致拔管者占72.5%；另一个主要原因是患者在居住地附近的社区卫生院或基层医院进行导管维护，护士缺乏PICC维护的相关知识（更换贴膜或冲封管的方法不当，导致导管堵塞）而导致拔管占12.5%。PICC患者带管出院后的维护问题直接影响到导管留置时间的长短及患者的生活质量。PICC如果维护不当而引起相应的并发症，增加了患者的痛苦和医疗费用，影响患者的继续治疗12。中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）提出：建立长期的护理服务模式试点，逐步建立和完善“以机构为支撑、居住为基础、社区为依托”的长期护理服务体系，增强医疗机构的长期护理服务能力，将护理服务延伸到家庭和社区13。我们建立的PICC技术资源库，目的是建立治疗间歇期PICC的维护平台，解决医护人员和患者对留置PICC的后顾之忧，同时提高基层人员PICC的专业知识和护理技术，提供相应技术帮助和咨询，达到互利共赢。我们通过微信、邮件向PICC技术资源库人员传送PICC的学习资料、PICC有关的个案报道及应急处理方法、新的护理理念、PICC新技术及进展等；我们医院免费为下级医院提供进修学习机会，我科已接受基层医院20余人的PICC专项进修学习，并扩充到PICC技术资源库中。自上世纪90年代以来，国内各大中型医院纷纷开展了PICC技术，培养了大批有PICC资质的护士。近年来各级护理学会静脉输液治疗专业委员会每年定期进行PICC相关知识培训。国家级和省级的肿瘤专科护士培训中，PICC技术就是一项重要内容。宋葵等14认为，由经过PICC专门培训的护理人员进行导管穿刺操作和日常维护是护理工作发展的需求。经过PICC培训的护士，能有效地评估管路的相关并发症的早期症状并及时早期处理。张娜等15提出，所有患者的PICC置入与维护都要有PICC资质的护士完成，才能减少操作过程中的不安全因素，降低医疗风险。保证患者得到最安全、最专业的PICC维护，是促进PICC技术发展的重要举措。本研究证实，无论患者选择院内还是院外进行PICC维护，如果护士进行过专门培训并取得了资质，就会有相同的护理效果。5 结论建立PICC技术资源库，保证患者治疗间歇期PICC让有培训资质的护士进行维护，通过相互沟通、技术指导、资源共享等，PICC院内维护和院外维护无明显差别，能够达到维护要求，患者方便，具有可行性。 参考文献1 李静玫，李海峰，马 萍，等. PICC置管导致医院感染爆发事件流行病学调查J.中华医院感染杂志，2010，20（3）：345-347.2 王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则M.，2009，16（22）：63-64.北京：人民军医出版社，2010:51.3 刘远玲，潘玉琴，张秋荣.癌症患者PICC带管出院后并发症的原因分析及对策J.护理学报，2008,15（10）：80-814 陆青，刘腊根，孟爱凤，等. 全程无缝隙护理管理在PICC置管及维护中的应用J.护理实践与研究，2013,10（8）：88-89.5 杨丽莎，陈素梅，廖小玲，等. 健康教育在提高肿瘤病人留置PICC 管依从性的应用J.护理实践与研究，2009,6（14）：115-116.6 胡秀华，李 晶，孙慧博. 深静脉置管导管相关性感染因素及护理干预措施J.中华医院感染学杂志，2013,43（2）：134-135.7 吴红