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护理质量敏感指标构建与应用 05 基础护理 儿科护理敏感指标展望 什么是护理质量 什么是护理质量 什么是护理质量 护理质量核心保障病人安全 医学模式转变对护理的影响 注重终末质量评价 忽视环节质量控制 功能制模式下护理质控项目 高分低效无效循环 功能制模式下护理质控特点 1 没有贴近护士 限制护士临床思维 不利于护士走进专业角色 不能真实反映学科水平偏重护理技术指标 缺乏患者整体健康效果评价关注护士做了什么 而不是患者实际得到了什么不能指导临床护理质量改善与改进 功能制模式下护理质控特点 2 评价方法随意 科学性与操作性不强注重终末质量评价 忽视过程质量控制以定性评价为主 不注重患者的结果不能反映护理人力与质量之间的关系不能反映影响患者安全质量改善项目 功能制模式下护理质控特点 3 看不到专业和专科护理质量骨科 儿科 妇科 产科 ICU 手术室 消毒供应中心 老年病人 糖尿病人 危重病人 伤口造口病人 失禁病人 静脉置管病人 单向护理质量评价限制护士临床思维 不利于护士主动服务于病人 功能制模式下护理质控特点 4 为什么要建立护理敏感指标 科学的护理质控什么样 专家实证论点 敏感指标 每当管理目标或管理结果发生微弱的变化 管理者都会在某个指标的指标值上看到明显的反映 这个指标便是 敏感指标 指标值 目标 1 可测量2 直观3 数据说话 护理敏感指标的定义 护理敏感指标的特点 敏感指标是质量管理的重要抓手 从敏感指标入手 有助于管理者以点带面地进行重点管理 护理敏感质量指标 是体现护理工作特点 与患者的健康结果密切相关的指标 指标是可测量的 因而也是直观的 管理者在体验这种直观所带来方便的同时 不应忘记指标值背后还有深层的故事 指标管理不是单凭指标值那些数字做判断 而是以数字为线索 把握数字背后的事实和道理 敏感指标对护理管理者的意义 如何建立护理敏感指标 建立护理质量敏感指标的宗旨 建立护理质量敏感指标的来源 建立护理质量敏感指标的思路 三维质量结构模式 美国护理专家于1969年提出 结构质量 过程质量 结果质量 的三维质量结构模式 认为护理质量可以从护理结构 护理过程和护理结果三方面进行评价 这一理论模式被广泛应用于护理质量评价 是各国建立护理质量评价标准与指标的主要理论基础 三维质量结构模式 结构质量指标 包括护理人力资源和环境结构方面过程质量指标 以护理人员为取向 强调过程控制结果质量指标 以病人为取向 针对护理结果制定 直接影响 直接影响 每阶段皆可设监控指标 建立护理质量敏感指标必须思考 以数据说话 建立护理质量敏感指标的必备元素 美国 ANA 护理质量敏感指标 我国护理质量敏感指标 2016版 护患比床护比每住院患者24小时平均护理时数不同级别护士的配置离职率护士执业环境测评 结构指标 6项 住院患者身体约束率 住院患者身体约束率住院患者跌倒发生率院内压疮发生率插管患者非计划拔管发生率ICU导尿管相关尿路感染发生率ICU中心导管相关血流感染发生率ICU呼吸机相关性肺炎发生率 过程指标 1项 结果指标 6项 如何应用护理敏感指标 插管患者非计划拔管发生率 1 指标名称 非计划拔管发生率2 指标定义1 非计划拔管 非计划拔管 unplannedextubationUEX 又称意外拔管 是指患者有意造成或任何意外所致的拔管 即非医护人员计划范畴内的拔管 包含以下情况 未经医护人员同意患者自行拔除的导管 各种原因导致的导管滑脱 因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管 2 非计划拔管发生率 即计算统计周期内住院患者发生的某导管UEX例数占该周期内某导管留置总日数的比例 或者是占该周期内导管置管总例数的比例 插管患者非计划拔管发生率 3 指标的意义 1 患者因治疗 手术以及抢救等情况下需要置管 因此这些管路对于抢救患者的生命和维持健康有重要意义 2 护理人员通常也是UEX这一 结果 的最先发现者 3 分析拔管发生原因并制定相应的防范措施 减少UEX发生 4 计算公式方法1UEX发生率 方法2UEX发生率 同期某导管UEX例次数 统计周期内该导管留置总日数 1000 同期某导管UEX例次数 统计周期内该导管留置总例数 100 计算方法说明 1 如果同一患者某类导管多次发生UEX 则按频次计算拔管例数 2 计算方法1中 统计周期内该导管的留置总日数为该周期内某管道每天带管病例数之和 例如 记录9月1日 9月30日每日某ICU带尿管的患者数 然后将这30天内每天的带尿管患者数进行加总 便得到9月份该ICU的尿管的留置总日数 3 计算方法2中 统计周期内该导管置管总例数 包括周期内原有置管例数和新增置管例数 拔管后重新置管以及常规更换的导管均纳入新增置管例数中 数据及来源 置管天数和UEX发生登记表 医院ICU置管管理汇总表 置管天数和UEX发生登记表 使用说明 1 每天使用一张表单 2 固定班次或人员进行统计 3 每日固定时间 上午9 00 收集 4 统计对象及时段 每位置管患者 各种导管 前24小时内UEX类型和数量 并统计当日各类导管数量 5 不同管道应分类计算 6 发生UEX后 由当班责任护士填写UEX上报表 UEX上报表 某ICU气管插管UEX发生的临床特征 通过上表 结合再插关率 分析UEX的原因 1 与护理环节相关因素 1 约束情况分析 约束拔管占79 患者通过挪动头部或四肢从而将管道拔出 说明存在约束无效性问题 2 发生时间分析 64 的气管插管UEX发生在上午0 00 8 00 且9例中有7例发生在上午5 00 8 00 该时间段护士忙于晨间护理 往往不能在患者身边或巡视不到位导致拔管的发生 3 护士工作年限分析 50 的气管插管UEX是由工作年限 2年的护士管理 这与年轻护士缺乏临床经验 对患者拔管风险认识不充分 未能采取有效防范措施有关 4 护患比分析 本案例57 的UEX发生是护患比 1 3情况下发生的 说明监护病房护士分管患者数量直接影响管道安全质量 基于数据的原因分析 1 与医生环节相关因素 1 镇静状况分析 无镇静者发生UEX71 使用镇静情况下发生UEX29 说明镇静与气管插管UEX发生密切相关 镇静患者中有3例拔管其镇静评分为1分 说明镇静不充分仍是拔管的危险因素 镇静是医护合作性问题 而医生是决策者 因此应加强医护沟通 落实合适有效的镇静 预防UEX 2 再插管率分析 14例气管插管中仅有5例需要再插 另外9例均为安全拔管 进一步分析 科室没有指定完善的管道评估规范和拔管流程 一线医生对拔管时机的把握主要依赖于临床经验 存在一定的主观性 未再插管的9例UEX患者中有5例患者是由同一组床位医生分管 其中4例发生在夜间 该组主管医生的观点是拔管尽量在白天执行 不主张夜间脱机拔管 从某种意义上来说 也显现出存在拔管延迟的问题 3 多部门协作相关因素 14例UEX中 有1例是由急诊科转入ICU 入室时 ICU护士对管道进行初始评估时发现气管插管距离门齿的距离为15cm 已经脱出 分析原因 该插管仅有1根胶布固定 且专业运转人员是1名在急诊科工作不足1年的新护士 路途中未能及时观察到导管脱出 这与经验能力不足有关 1 规范约束 1 评估患者对插管的耐受程度 对有拔管倾向的患者遵医嘱给与约束 2 约束方式 一般情况下仅约束上肢 将患者的腕部固定在床栏上 注意松紧适宜 保证患者即使扭头或坐起 手部都不能接触到气管插管 可以戴手套以限制手指活动度 极度烦躁者约束四肢 必要时肩带固定肩部 防止患者突然坐起 3 协助患者变换体位时 将解除的约束带缠绕在医务人员的手腕上 防止患者自行拔管 4 各项操作后检查约束情况 尤其是翻身后 医生查房后和抽血后 5 将患者双手置于护士视野可及范围2 医护合作制定留置管道的评估及拔管流程3 合理镇静4 加强培训5 弹性排班6 加强多部门协作 标准化 某ICU质控前1 3月和质控后4 6月气管插管UEX对比 此指标与其他敏感指标的关联和联合应用约束和镇静护患比护理时数不同级别护士的合理配置 敏感指标相互关联 联合