循“时间医学”的枳壳煮散治疗变异性心绞痛临床验案举例.doc

循“时间医学”的枳壳煮散治疗变异性心绞痛临床验案举例【摘要】时间医学是研究生物体内与时间有关的周期性生物节律现象，或曰这些现象的时间机制1。枳壳煮散在治疗冠心病变异性心绞痛方面有显著的时间医学规律。【关键词】时间医学 枳壳煮散 变异性心绞痛冠心病变异性心绞痛是一种由冠状动脉血管及其分支痉挛导致心肌缺血所致，具有发作时间长，疼痛程度严重，夜间、凌晨发作频繁，有周期性，易导致急性心梗、心律失常的自发性心绞痛。枳壳煮散在治疗尤以夜间（以寅时-卯时居多，注：寅时：凌晨3-5点，卯时：凌晨5-7点）发作频繁的变异性心绞痛方面疗效显著。1.中医学认识冠心病属中医学“胸痹”“心痛”范畴，中医学认为，“气血不和，百病乃生，阴阳失调，诸证继起。”冠心病的发生由感受外邪、情志所伤、饮食不调、年老久病导致心阴阳、气血失调，从而产生气滞、痰浊、寒凝、血瘀等病理因素，导致“不通则痛”、“不荣则痛”、“牵引作痛”。其病机可概括为本虚标实，本虚指上焦阳气虚衰，标实为气滞、寒凝、痰饮、瘀血。2.时间医学观点人体内有几十种昼夜生理节律。调查证明：心病患者的死亡时间以卯时为最多。关于时间医学研究最活跃的是昼夜节律的生理与病理变化，比如清晨 68时，是冠心病等严重疾病患者死亡的高峰期，而晚 68 时，是心脏病发作的第二个高峰期1。3.枳壳煮散方药分析枳壳煮散出自普济本事方卷七，组成为枳壳、桔梗、葛根、防风、细辛、川芎、甘草。现代药理研究枳壳能增加冠脉流量和肾脏血流，降低心肌氧耗量；下调甘油三酯和总胆固醇的含量，发挥抗动脉粥样硬化作用2；葛根提取物葛根素可改善心脏的舒缩功能，抗心律失常，降低再灌注心律失常的发生率，同时明显减轻心肌超微结构的损害，对心肌缺血再灌注损伤有明显的保护作用3。吴祯久4等研究表明，防风可抑制凝血因子、血小板和毛细血管的功能，具有明显的抗凝功能。细辛对心肌细胞钠通道电流有增强作用5。川芎具有抗心肌缺血、抗心肌炎与心肌肥厚、抗动脉粥样硬化、保护血管内皮细胞、抗增殖作用6。甘草具有抗动脉粥样硬化和抗血栓形成作用7。4.临床应用举例（1）患者，女，68岁，2014年6月5号初诊，主诉：胸闷、心慌，气短，情绪激动或剧烈活动后加重，全身乏力，凌晨4-6点出现心前区及左侧胁肋部疼痛，持续时间长，偶有头晕、头痛，血压升高时明显，汗出，夜间尤甚，纳少，眠尚可，大便偏稀，小便调，舌暗红，苔薄白，脉沉弦。既往高血压病史1年余，甲状腺结节病史5年余，高尿酸血证病史1年余。门诊实测血压：169/98mmHg，脉搏67次/分。中医诊断：胸痹心痛病 气阴两虚，心血瘀阻证西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压病 3.甲状腺结节 4.高尿酸血证处方：枳壳9g，葛根30g，防风6g，桔梗6g,细辛3g，川芎12g,天麻12g,钩藤30g(后下)，石决明30g,黄芪30g,白芍30g,桂枝6g,甘草6g,麻黄根30g,浮小麦30g，7付，水煎服，早晚餐后半小时温服。6月12日复诊，自述夜间心前区疼痛次数减少，疼痛感减轻，全身乏力症状减轻，近一周内夜间多梦，易被惊醒，口干口苦，于上方基础上加生龙骨30g,生牡蛎30g,酸枣仁30g,生地12g,麦冬20g，继服7付。6月19日再诊，夜间无心前区疼痛，无头晕、头痛，无乏力，大便干，考虑到患者年龄不易使用攻下药，遂加润肠通便的麻子仁10g,火麻仁10g,继服7付。后随访患者一月，患者未再述有不适症状。（2）患者，男，70岁，2015年11月3日初诊，主诉：阵发性胸闷、心前区疼痛及后背疼痛30余年，平素服用合心爽、硝酸甘油，效可，近半月夜间凌晨3点左右疼痛次数增多，呈针刺样，左侧胁肋部疼痛尤甚，无心慌、气短，无头晕、头痛，纳可，眠差，多梦，大便可，小便频数，舌淡苔薄白，脉沉迟。血压：125/80mmHg,脉搏70次/分。既往高血压病史10余年，规律服用复代文、络活喜，血压控制可，慢性胃炎病史20余年，规律服用中药、参苓白术颗粒，效可。中医诊断：胸痹心痛病 气滞血瘀证西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压病3.慢性胃炎处方：枳壳9g，葛根30g，防风6g，桔梗6g,细辛3g，川芎12g，威灵仙20g,羌活9g,三七粉3g（冲服）,7付，水煎服。11月10日复诊，夜间偶有心前区疼痛，持续约2-3秒，后背、腹部有冷感，遂加附子9g,继服7付。11月17日再诊，已无心前区疼痛，腹胀，进食少，遂加用炒麦芽15g,鸡内金15g,继服7付，后随访患者，未有不适症状。5.讨论因时、因地、因人制宜的“天人相应”理论是时间医学的理论基础，医生在临床治疗上要遵循这一规律。冠心病变异性心绞痛发作具有时间特异性，这就为临床更好的针对性用药提供了基础，枳壳煮散