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劳动安全有关知识讲座（路局工会）第一部分 全局责任伤亡事故情况及典型案例分析 今年以来(截至11月30日)，全局发生责任从业人员伤亡事故18件，伤亡18人，同比减少2件3人。其中责任死亡事故4件，死亡4人，同比减少2件2人；责任重伤事故1件，重伤1人，同比减少重伤1人（去年济南供电段“11.6”死亡事故，造成1死1重伤）；责任轻伤事故13件，伤13人，同比持平。从今年以来事故发生的系统和单位分析来看，车辆系统死亡事故2件，轻伤事故3件，占全局事故总数的27.8%，其中济西车辆段死亡1件，轻伤1件，济南车辆段死亡1件，轻伤2件；机务系统重伤事故1件，轻伤事故5件，占全局事故总数的33.3%，其中济南供电段重伤1件，轻伤3件，济南机务段轻伤2件；工务系统死亡事故1件，轻伤事故2件，占全局事故总数的16.6%，其中济南工务段死亡1件，济南工务机械段轻伤1件，战备舟桥处轻伤1件；车务系统死亡事故1件，轻伤事故1件，均发生在兖州车务段，占全局事故总数的11.1%，电务系统轻伤事故2件，均发生在济南电务段，占全局事故总数的11.1%，其他系统和单位没有发生责任事故。从重伤、死亡事故的类别来看，4件死亡事故都是机车车辆伤害事故，1件重伤事故是接触网触电事故。从以上分析可以看出，车辆系统、机务系统（尤其是供电）事故件数多、频率高（两死1重伤8轻伤，占61.1%）、并且事故性质严重，已成为劳动安全的关键系统；机车车辆伤害仍然是导致职工伤亡的第一杀手，是劳动安全防控的重中之重，同时，触电、高处坠落、交通肇事等惯性伤害也是劳动安全防控的重点。另外，今年以来，职工上下班途中发生机动车伤害事故、当班期间突发疾病死亡等非生产性事故也呈上升态势，有关单位要高度重视，认真分析伤亡事故的原因和教训，进一步强化防范措施，防止各类伤亡事故的发生。按照铁道部千分之0.03的考核指标，责任事故死亡人数最多3人，到现在已经超额完成指标，到年底还有20多天，随着冬季的到来，气候逐渐转冷，雾雪、冰冻等不利因素增多,并且不利因素明显增加，我局的劳动安全工作将面临更为严峻的考验。因此，今年劳动安全的任务十分艰巨，形势非常严峻。在此，利用这个时间向大家通报一下事故情况，一会还要请有关单位对今年发生的重伤、死亡事故进行分析、讲解，希望大家从中吸取教训，有的放矢的做好下一步工作，防止伤亡事故的发生。一、四件责任死亡事故兖州车务段“2.11”责任职工死亡事故事故经过2010年2月10日约21时，磁窑地区普降中雪，兖州车务段磁窑站随即启动除雪预案，组织人员除雪至2月11日。约9时30分，8#道岔除雪现场防护人员范建华（车站副书记兼工会主席）询问信号楼防护人员周晓振（车站副站长）：“8#道岔可以清扫吗？”信号楼对防护人员回答：“可以”。在得到信号楼的同意后，磁窑站运转主任鲁胜，调车长孙启武、苗玉磊和扳道员徐汝亮以及电务工区工长翟士强开始清扫8#道岔。此时（约9时40分）,磁窑站客运计划员宋秀芝（女，46岁）一个人到8#道岔作业现场，说是要拍几张照片，用做宣传材料，10时左右现场拍照完毕后，由8#道岔处离开向车站返回,走时鲁胜提醒她注意看着车。约10时03分，K748次列车联控磁窑站：“磁窑，客车K748接近”，车站回答：“客车K748磁窑道通过”。约10时04分，K748次机车到达约8#道岔相对处时，正在除雪的运转主任鲁胜听到机车鸣笛，瞭望时发现宋秀芝在道道心里背对机车向北行走，立即呼喊宋秀芝下道。此时，机车距离宋秀芝不到50米，见其向左回头时被机车撞出线路，机车停于京沪上行线589km987m处，当除雪人员跑过去看时，宋秀芝己躺在道线路西侧石砟上，经送医院抢救无效死亡。事故原因一是当事人宋秀芝违反铁路车站行车作业人身安全标准第1.2条“顺线路行走时，应走两线路中间，并注意邻线的机车、车辆和货物的装载状态。严禁在道心、枕木头上行走，不准脚踏钢轨面、道岔连接杆、尖轨等”的规定，由8#道岔处离开向车站返回途中走道心，侵入道正线，被通过的K748次客车碰撞致死是造成事故的直接原因。二是干部现场监控失职。当时道岔除雪地点有干部在现场担当防护员，但是宋秀芝走道心竟然没有人发现和制止,在其返回时虽然进行了提醒但未采取相应的防控措施,暴露出车站干部对惯性严重违标问题习以为常，视而不见，职工干惯了，干部看惯了是造成事故间接原因。三是车站对日勤人员疏于安全管理。对日勤人员的劳动安全教育不到位，对日勤人员的日常学习、教育、考核、管理缺失。对日勤人员的作息时间，一班工作要求，具体由谁来负责管理没有明确的制度性要求，车站虽然对行车人员、调车人员的上道防护做了明确的制度性规定，但对日勤人员上道作业缺乏制度性要求，管理失控，是造成该次事故的重要原因。济南工务段“6.2”责任职工死亡事故事故经过2010年6月2日，济南工务段济南西线路车间西一值巡工区工长刘刚早点名时安排工区一日作业：上午8：00-8：40工区全员利用场停轮修时间更换416#道岔基本轨和护轮轨（驻站联络员梅建鲁、现场防护员马建生）。停轮修结束后分3组进行天窗点外作业。第一组在原位复紧螺栓作业（驻站联络员梅建鲁、现场防护员王艳忠），第二组配合电务打磨绝缘接头（由电务段负责防护），第三组更换308#道岔护轮轨调整片，驻站联络员马建生、现场防护员潘杰，作业人员蔡智胜、尚贵州从事现场作业。下午上班后，第三组人员天窗点外更换306#道岔护轨调整片（作业分工同上午一致），最后交待了安全注意事项。11：40，三组作业人员按照计划完成工作任务回到工区休息。下午13：26，工长刘刚敲响上班铃，职工蔡智胜、尚贵州在当事人潘杰未到位的情况下，先行打开紧靠工区门口的栅栏门（门-1193），锁闭后横越京沪下行线K471+671米线路，行走约30米后到达济南西站三场306#道岔路肩等待。大约13：40，随后出工的现场防护员潘杰在单独横越京沪下行线时，被开来的D195次动车组（CRH2-58A,值乘司机为上海机务段司机胡小伟，列车速度119km/h）撞到线路右侧的路肩上，当场死亡。此处线路临近曲线地段，曲线半径2000米，线路最高允许速度120km/h，瞭望距离大约500米。列车于13：41停于K472+111米处，13：46根据调度员指示自行启动。原因分析（一）直接原因当事人潘杰横越线路严重违反工务作业人身安全标准第3.2条“通过桥梁、道口或横越线路时，必须做到一站、二看、三通过”之规定，是导致事故发生的直接和主要原因。（二）间接原因1.安全防护措施落实不到位，与驻站联络员马建生未联络确认到达三场信号楼的情况下，担任现场防护员的当事人潘杰未与驻站联络员联系，擅自横越线路，违反工务作业人身安全标准第2.6条“人员上道必须先防护。”之规定，这是导致事故发生的重要原因。2.当事人潘杰未掌握管内设备状况，未针对该地段事发时间内通过动车的实际情况，未充分展开安全预想，违反了工务作业人身安全标准第3.1条“在线路上作业和巡检人员，必须熟悉管内的线桥设备情况、列车运行速度、”之规定，是导致事故发生又一重要原因。3.班组安全管理薄弱。一是西一值巡工区班前案例警示制度未落实，安全预想缺乏针对性。工长刘刚没有运用事故案例开展班前警示教育，也没有对照劳动安全自控表组织进行作业前的安全预想。二是工长刘刚安排工作不具体，对当日下午的值巡工作没有安排具体的作业负责人，导致了作业人员上下工没按规定集体行走。三是工区对进入正线的栅栏门钥匙管理混乱，作业人员擅自、随意打开栅栏门穿越正线的情况习以为常。本组作业人员蔡智胜、尚贵州在当事人潘杰未到位进行现场防护的情况下，擅自打开栅栏门横越线路，也给当事人独自横越线路留下了安全隐患。4.工区作息时间安排不合理。2009年12月9日值一工区已将白天京沪下行线通过工区地点5趟动车组的车次、时间张贴上墙，而工区中午上工时间为13：30分，与D195次（13：36分）、D31次（13：55）的间隔时间很短，而穿越工区门前的京沪下行线又是职工上工的必经之路，半年来，职工一直在这个时间内违章穿越正线，如此重大安全隐患长期存在，竟然没有人发现、制止、解决。从事故暴露出来的问题来看，从工务段到车间到工区，都存在着严重的管理问题。特别是没有吸取去年“11.25”事故教训，同类事故在半年内重复发生。同样是上下工、同样是横越正线、同样是栅栏门管理不严，没有认真吸取血的教训，强化措施，抓好落实，导致悲剧重演。这不能不说是个管理问题。济南西车辆段“7.28”责任职工死亡事故事故经过：2010年7月28日5点36分，济南西车辆段青岛运用车间下行作业场甲班值班员王振东下达三场2道始发48005次编组48辆作业计划，5点37分左右，作业一组2号检车员安奎先和4号检车员李军文出务到三场2道青岛端进行机后24辆作业。 5点44分设置好防护后，检车员李军文自机后13辆检查至24辆，在48005次作业完了后，李军文没有从2道南侧到达北侧等待试风，却向南穿越3场3道即将连挂的两车间隙，被推送车列前端车钩撞击背部后前倾，身体右胸被顶在车钩钩舌外侧面元销位置，推送车列前端车辆车钩与停留车辆车钩连挂瞬间将检点锤把挤压，同时将李军文挤压，停留车前移致使李军文趴卧在3场3道道心内。6点24分被在三场3道作业的检车员张毅发现后，经送胶州市人民医院，经抢救无效于8点05分死亡。事故原因：1.检车员李军文在检查车辆完毕等待试风时，违反车辆作业人身安全标准第4.1.1条“ 未确认安全情况不得越过轨道及两车间隙（天窗） ”和第5.2.1条“ 列检人员对到达始发列车的检修， ，严禁单独行动。”之规定，被正在向三场3道调车推送作业的车辆撞倒于道心，并导致死亡，是造成这次事故的直接原因。2.违反作业标准，简化作业程序。李军文的同对检车员安奎先、邻对检车员娄善民在准备试风未见到其人到位的情况下，便隔人越传号志，进行试风作业，甚至撤除防护信号，号志传递混乱，极不规范。同时作业者未严格执行技术作业程序，擅自改变作业方式，自行约定青岛端两人包车转圈作业，并且检车员安奎先在执行包车转圈作业方式后也未对区间对面车辆进行技术检查，严重违反作业标准。3车间、班组安全管理混乱。青岛运用车间各项制度、措施没有得到有效地贯彻落实，安全教育流于形式。安全管理逐级负责制落实不到位，管理标准要求不高、考核不严；工长未能根据人员分工、作业特点、环境因素等情况排查劳动过程中存在的危险因素，认真开展有针对性的安全预想，作业人员没有执行联防联控、呼唤应答、联劳协作制度，严重违反平行作业制度和列检“一班一列一辆”作业标准。济南车辆段“9.28”责任职工死亡事故事故经过：2010年9月28日，乌鲁木齐开往济南的1086次列车，编组19辆。22时09分（图定22：03分）到达兰州站二站台四道（低站台）停车。22时16分（图定22：13分）1086次列车在兰州站开车(图定停车10分钟；实际停车7分钟)，开车10分钟后，列车长接到兰州站值班员电话，询问列车是否少一名检车乘务员，列车长立即通知车辆乘务长班兴城寻找，经确认车辆乘务员蒋传国未在车上，随即列车长通知兰州站值班员。车站人员告知该检车员已受重伤并送往医院，要求列车长安排人员返回兰州站处理。兰州站发现受伤的蒋传国后，于22时28分解放军第一医院120救护车到达现场急救处理，22时43分将其送往解放军第一医院进行救治。9月29日1时20分，医院抢救无效宣布蒋传国死亡。事故原因1.车辆乘务员有章不循、违反“两纪”，是导致事故发生的直接原因。通过兰州铁路局公安处刑警支队对死者蒋传国血液样本定量分析酒精含量超标（蒋传国血液中酒精含量平均为157.75mg/100ml）以及对车辆乘务员作业过程的深入调查分析，车辆乘务员蒋传国存在当班饮酒的问题，大约在9月28日21时至21时45分期间，私自在行李车工具室内违章饮酒，严重违反了铁路技术管理规程第390条“铁路行车人员，接车前须充分休息，严禁饮酒”和车辆部门安全技术规则（铁辆字【1984】1327号第十五条“上班前，严禁饮酒，要充分休息好，保证工作时精力充沛，思想集中”；同时车辆乘务员蒋传国未能按站台响铃提示及时返回车厢，在列车启动车门已关闭的情况下违章扒车，严重违反了车辆部门安全技术规则（铁辆字19841327号）第五十六条“乘务人员应做到列车开动前上车，停稳后下车。途中检查车辆时，应掌握停留时间和上车地点，中途处理故障必须事先与车长联系，设置防护信号”的规定，在列车启动、车门已关闭的情况下，违章扒乘列车致使坠落，被运行的列车刮碰致死，是造成事故的直接原因。2.班组安全管理松散，安全责任缺失，是导致事故发生的重要原因。一是乘务班组安全管理存在严重薄弱环节。日常对乘务员“两纪”管理方面，仅仅限于传达上级要求，而对车辆乘务员是否真正落实情况，心中无数。班组对关键车次、关键人员、关键作业没有履行检查监督职责，添乘检查只注重局内，而忽视了外局，局外乘务管理成为了安全管理的盲区，久而久之造成车辆乘务员心存侥幸心里，放松了自我约束。二是车辆包乘组劳动纪律涣散，交接班制度不落实，大站作业不规范。没有按照技术作业图表进行交接和作业，作业过程中的互控、他控的制度流于形式，包乘组安全管理制度形同虚设。以上问题是导致事故发生的重要原因。3. 三乘管理松弛，联防联控制度形同虚设，也是导致事故发生的原因之一。这起事故的发生暴露出列车长对三乘管理失管失控。一是在三乘人员统一就餐上管理不严，致使检车人员在餐车打饭后回宿营车就餐，就餐过程缺少监督；二是三乘人员联防联控制度不落实。据检车员蒋传国查体时自述的饮酒史（经常200ml/天）情况，可见蒋传国饮酒已成为习惯，值乘中饮酒是经常的。竟然列车员、列车长、乘警、行李员从来没有发现，尤其检车长班兴城和检车员王书铜对蒋传国也说没发觉，透视了三乘人员对违章违纪问题视而不见，联防联控制度形同虚设。4.乘务管理粗放，安全关键失控，是导致事故发生主要管理原因。一是在管理层面上，济南车辆段和乘务车间对乘务动态管理严重不到位，特别是对长大线路车辆乘务员的工作状况心中无数，对乘务员存在“两纪”的问题不能全面掌控，乘务过程管理失控。二是在执行层面上，部分职工遵章守纪的自觉性严重缺失，有章不循、有章不依的问题没有根本杜绝。暴露出车间在抓规章制度落实及职工“两纪”管理上存在极大的差距，特别是没有认真吸取济西车辆段“7.28”职工死亡事故教训，对职工作业的习惯性违章问题没有进行彻底的查摆、一抓到底。二、重伤事故济南供电段“7.6”责任重伤事故事故经过：2010年7月6日，按照路局972969号日批复计划，济南供电段日照供电车间莒南接触网工区在兖石线郑旺站（1、3道及1号、7号、11号、10号、6号、4号道岔）下行线K206+113K207+723进行接触网缺陷整治。计划时间13时20分15时30分。13时22分，行调下达封锁命令（命令编号57060）。13时52分，电调下达停电命令（命令编号9561）。14时，工作领导人孔庆路下达设置接地线命令。14时10分，接地线操作人员王振江、穆涛在设置4号道岔分段绝缘器下行无电侧接地线过程中，误将接地线挂在分段绝缘器上行带电侧，造成接地短路，短路电弧将接地线作业人员穆涛电灼伤。14时45分左右，穆涛被送往临沂市河东区人民医院，后转院至临沂市人民医院。医院诊断为：电击伤60%到，目前，穆涛正在临沂市人民医院接受治疗。事故原因1.接地线操作人王振江在判断地线挂设位置时，错将分段绝缘器有电侧判断为无电侧。在判断出现错误后，执行验电环节时，验电器未触及接触线，造成验电器没有发出声、光信号，进一步促使王振江将带电侧误判为无电侧。接地线操作人王振江违反接触网安全工作规程第74条“验电接地，当验明确已停电后，须装设接地线”的规定，是造成此次事故的直接原因。2.监护人郭刚违反接触网安全工作规程第75条“验电和装设、拆除接地线必须由两人进行，一人操作，一人监护”的规定，在王振江进行验电接地时，没有认真履行监护职责，对验电器未触及接触线没有及时指出和制止，没有起到监护提醒的作用，是造成此次事故的主要原因。3.接地线操作人员穆涛在接地线设置过程中，身体触及接地线，违反了接触网安全工作规程第74条“装设接地线时，人体不得触及接地线”的规定，从而使短路电弧灼伤身体。穆涛安全意识差，作业中不严格执行作业标准化，是造成此次事故的重要原因。第二部分 需要认真理解的几个概念1、“作业人员伤亡”：系指在铁路行车相关作业过程中发生的，与企业管理、工作环境、劳动条件、生产设备等有关的，违反劳动者意愿的人身伤害，含急性工业中毒导致的伤害。“工作时间”：原则上以现行各种班制、乘务交路规定的工作时间和铁路综合计算工时工作制为依据。若不在规定的工作时间内，但属于因生产经营、工作需要而临时占用的时间,也视为工作时间 。这一条与伤规解释第4条的区别就在于铁路综合计算工时工作制这一句，伤规中用的是“企业规定的特殊工时制度”,两者还是有区别的，前者属于受规章制约的、规范的、可计算工时的时间，后者属于企业自主决定的、不够规范的、不计算工时的时间。但该条最后一句已经把其他的情况归纳进去了。2、 “事故伤害损失工作日”：系指作业人员在事故中导致伤残、死亡，造成劳动能力损失的程度，以工作日为度量单位。“事故伤害损失工作日”，与实际歇工天数不同。确定某种伤害的事故伤害损失工作日数的具体数值，应以事故伤害损失工作日标准GB/T15499-1995）为依据查定。 3、“作业人员重伤”：指造成作业人员肢体残缺或某些器官受到严重损伤，致使人体长期存在功能障碍或劳动能力有重大损失的伤害。按照事故伤害损失工作日标准(GB/T15499-1995) 查定,其伤害部位及受伤害程度对应的事故伤害损失工作日或多处负伤其损失工作日合并计算等于或超过300个工作日的，属于重伤。该标准未作规定的，按实际歇工天数确定，实际歇工天数超过299天的，按299天统计；各伤害部位计算数值超过6000天的，按6000天统计。作业人员死亡，其事故伤害损失工作日按6000个工作日统计。4、“伤亡事故”与“工伤”。1996年，原劳动部以266号文件发布实施了企业职工工伤保险试行办法；1997年，铁道部以124号文件下发实施了铁路企业职工工伤保险试行办法；1999年，路局以75号文件下发实施了济南铁路局职工工伤保险试行办法。在这之前，“工伤”的概念是专指“职工在生产过程中因突发非本人意愿的事故所造成的伤害”。也就是说，生产性事故造成的伤害即“伤亡事故”与“工伤”是直接相联、完全等同的。所以人们也就自然地认为：凡是“伤亡事故”造成的伤害都是“工伤”，认定了“工伤”就是认定了“伤亡事故”。但上述办法发布实施后情况却出现了变化：一是“工伤”概念合理缩小了“伤亡事故”造成伤害的范围。例如，从业人员在生产经营过程中，由于本人“酗酒”、“蓄意违章”等原因发生事故造成的自身伤害，不再享受工伤保险待遇。二是“工伤”概念合理增加了部分非生产性伤害。例如，从业人员在生产工作环境中接触职业性有害因素造成职业病的；在上下班的规定时间和必经线路上，发生无本人责任或者非本人主要责任的道路交通机动车事故造成自身