骨盆骨折的分型及治疗.ppt

骨盆骨折的分型及治疗 TableofContents 骨盆解剖 骨盆的组成 前面是耻骨联合连接的耻骨支和坐骨支环 纤维软骨盘分开两耻骨体 后面的骶骨和两个髂骨经骶髂关节连接 骶髂关节由骨间骶髂韧带 前后骶髂韧带 骶结节韧带 骶棘韧带和相关的髂腰韧带组成 这些韧带的复合体提供了后方骶髂复合体的稳定性 而骶髂关节本身无内在的骨性稳定性 骨盆解剖 骨盆环的主弓 骶股弓 骶坐弓骨盆环的两个副弓 骨盆的后环很重要 涉及到骨盆的垂直以及旋转不稳定 骨盆解剖 副弓容易骨折 然后是主弓 骨盆与周边脏器的关系 骨盆解剖 骨盆周围血供在血流动力学不稳定的骨盆骨折患者中 70 以上有动脉损伤出血 腰骶丛 C1 C2 C3 text2 B1 B2 B3 C型 骨盆骨折的分型 A1 A2 A3 B型 A型 Tile分型 Tile分型 基于垂直面的稳定性 后方结构的完整性 以及外力作用的方向分为A B C A型为稳定型 移位轻微 一般不波及骨盆环 B型为旋转不稳定型 部分稳定型 C型为垂直不稳定型 不稳定型 Tile分型 A型稳定的骨盆环损伤 骨折轻度移位 A1骨盆边缘骨折 不累及骨盆环 撕脱伤 A2骨盆环有骨折或有轻度移位 A3不累及骨盆环 骶骨或尾骨骨折无移位 A1骨盆边缘骨折 不累及骨盆环 撕脱伤 A2骨盆环有骨折或有轻度移位 A3不累及骨盆环 骶骨或尾骨骨折无移位 A1骨盆边缘骨折 不累及骨盆环 撕脱伤 A2骨盆环有骨折或有轻度移位 A3不累及骨盆环 骶骨或尾骨骨折无移位 A1骨盆边缘骨折 不累及骨盆环 撕脱伤 A2骨盆环有骨折或有轻度移位 A1骨盆边缘骨折 不累及骨盆环 撕脱伤 A2骨盆环有骨折或有轻度移位 A1骨盆边缘骨折 不累及骨盆环 撕脱伤 A3不累及骨盆环 骶骨或尾骨骨折无移位 A2骨盆环有骨折或有轻度移位 A1骨盆边缘骨折 不累及骨盆环 撕脱伤 A3不累及骨盆环 骶骨或尾骨骨折无移位 A2骨盆环有骨折或有轻度移位 A1骨盆边缘骨折 不累及骨盆环 撕脱伤 A2骨盆环有骨折或有轻度移位 A1骨盆边缘骨折 不累及骨盆环 撕脱伤 A3不累及骨盆环 骶骨或尾骨骨折无移位 A2骨盆环有骨折或有轻度移位 A1骨盆边缘骨折 不累及骨盆环 撕脱伤 A3不累及骨盆环 骶骨或尾骨骨折无移位 A2骨盆环有骨折或有轻度移位 A1骨盆边缘骨折 不累及骨盆环 撕脱伤 A型 A2 骶骨骨折分区 Denis 尾骨变异 B型 旋转不稳 垂直稳定的骨盆环损伤 损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完整无损伤 髋骨可发生旋转不稳定 B3双侧B型损伤 B2 骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤 内旋不稳定 侧方挤压伤 关书样损伤 B1外旋损伤 翻书样损伤 B1外旋损伤 翻书样损伤 B2 骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤 内旋不稳定 侧方挤压伤 关书样损伤 B1外旋损伤 翻书样损伤 B3双侧B型损伤 B2 骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤 内旋不稳定 侧方挤压伤 关书样损伤 B1外旋损伤 翻书样损伤 B3双侧B型损伤 B2骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤 内旋不稳定 侧方挤压伤 关书样损伤 B1外旋损伤 翻书样损伤 B型 C型 旋转和垂直不稳定的骨盆环损伤 后侧骶髂部稳定结构完全损伤 骶棘和骶结节韧带完全撕裂 前侧产生耻骨联合分离 或一侧耻骨上下支骨折或双侧耻骨上下支骨折 骨盆产生旋转和垂直方向不稳定 一侧骨盆可向上移位 C3双侧伤临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折称为C3型骨折双侧B型损伤 C2骨盆双侧不稳定多为侧方挤压性损伤受力侧髂骨后部骨折及耻骨支骨折骶髂关节脱位一侧旋转不稳一侧旋转和垂直不稳 C1单侧伤 C型 C1C2C3 C型 Young Burgess分型 example1侧方挤压型 LC型 2ndQtr 3rdQtr 4thQtr example2前后挤压型 APC型 example3纵向剪切型 VS型 example4复合应力型 CM型 1stQtr Young和Burgess根据损伤机制将骨盆骨折分为4种类型 侧方挤压型 LC型 前后挤压型 APC型 纵向剪切型 VS型 及复合应力型 CM型 1 LC型 LC 型 作用力偏后 表现为骶骨骨折 一侧坐骨和耻骨支水平骨折和伤侧骶骨压缩骨折 1 LC型 LC 型 作用力偏前 表现为一侧耻骨支水平骨折 骶骨前缘压缩骨折 髂骨翼骨折及一侧骶髂关节脱位和髂骨翼新月样骨折 1 LC型 LC 型 一侧 或 型损伤加对侧外旋损伤 对侧开书形损伤 2 APC型 APC 型 一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离 移位不超过2 5cm 和 或 骶髂关节轻度分离 前后韧带拉长但结构完整 2 APC型 APC 型 一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离 移位超过2 5cm 和 或 骶髂关节分离 其前部韧带断裂 后部韧带完整 2 APC型 APC 型 半侧骨盆完全性分离 但无纵向移位 前后方韧带同时断裂骶髂关节完全性分离 并有纵向不稳 3 VS型 轴向暴力作用于骨盆产生骨盆环前后韧带和骨复合物破裂 骶髂关节分离并纵向移位 偶有骨折线通过髂骨翼和 或 骶骨 4 CM型 前和 或 后部纵和 或 横形骨折 可见各类骨折的组合形式 LC VS型和LC APC型等 两种分类的对比 APC 型VS型CM型CM型 APC 型APC 型LC 型LC 型LC 型CM型 无同等类型 C型 完全不稳定型C1 单侧C2 双侧 一侧为B 一侧CC3 双侧为C A型 稳定的骨盆环骨折A1 髋骨撕脱骨折A2 稳定的髂骨翼骨折或移位很小的骨盆环骨折A3 骶骨或尾骨的横行骨折 Tile分类 Young Burgess分型 B型 部分稳定性B1 翻书样损伤B2 侧方性压迫损伤B3 双B型损伤 患者有严重外伤史 尤其是骨盆受挤压的外伤史 患侧肢体缩短 髂后上棘较健侧明显凸起 骨盆骨折的诊断 疼痛 局部肿胀 皮下瘀斑 压痛明显骨盆挤压分离试验 疼痛 局部肿胀 皮下瘀斑 压痛明显骨盆挤压分离试验 患者有严重外伤史 尤其是骨盆受挤压的外伤史 疼痛 局部肿胀 皮下瘀斑 压痛明显骨盆挤压分离试验 患者有严重外伤史 尤其是骨盆受挤压的外伤史 疼痛 局部肿胀 皮下瘀斑 压痛明显骨盆挤压分离试验 骨盆骨折的诊断 X线 入口位 入口位 出口位 前后位 骨盆骨折的诊断 CT1显示骶骨 骶髂关节等后环结构2显示髋臼结构3可以判断骨盆的旋转畸形 骨盆骨折的并发症 处理骨盆骨折需要一个多学科的团队 尿道或膀胱损伤 神经损伤 直肠损伤 腹腔内脏器损伤 腹膜后血肿 DVT形成 腹膜后血肿 骨盆各骨主要为松质骨 盆壁肌肉多 邻近又有许多动脉丛和静脉丛 因此骨折后可引起广泛出血 巨大腹膜后血肿可蔓延到肾区 膈下或肠系膜 病人常有休克 并可有腹痛 腹胀 肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状 为了与腹腔内出血鉴别 可进行腹腔诊断性穿刺 但穿刺不宜过深 以免进入腹膜后血肿内 误认为是腹腔内出血 对于严重休克患者 首先是快速补充血容量 以维持有效血循环的稳定血压 用粗针头建立两条上肢静脉通道 在最初1 2h内快速输入2000 3000ml平衡盐溶液 右旋糖酐40及10 葡萄糖溶液 静脉推注7 5 的高渗盐水400ml的抗休克作用优于给以等渗溶液 但也要大量补充全血 以维持血细胞比容在35 45 为宜 在得到交叉配血结果之前给予400mlO阴性细胞 输注晶体液超过5000ml时 应参照凝血检查给予400 600ml新鲜冻干血浆和1400 1600 7 8U ml血小板 并监测血氧饱合度 一般认为 腹膜后腔隙容纳4000ml血液时所产生的压力 能对盆腔内小血管的出血起到填塞止血作用 对后腹膜完整者 若补充了足够的血液和液体 有2 3患者可以获得血流动力学的稳定 尿道或膀胱损伤 对骨盆骨折的病人应经常考虑下尿路损伤的可能性 尿道损伤远较膀胱损伤为多见 患者可出现排尿困难 尿道口溢血现象 双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时 尿道膜部损伤的发生率较高 神经损伤 多在骶骨骨折 骶骨 区 区 时发生 组成腰骶神经干的骶1及骶2最易受损伤 与坐骨神经的差别 预后与神经损伤程度有关 轻度损伤予后好 一般50 我的脚怎么啦 直肠损伤 除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时 直肠损伤并不是常见的合并症 多为厌氧菌感染 感染严重 需要特别注意 发生在腹膜反折以下 可发生直肠周围感染 常为厌氧菌感染 可引起弥漫性腹膜炎 发生在腹膜反折以上 腹腔内脏器损伤 分为实质性脏器损伤以及空腔脏器损伤骨盆骨折合并腹腔脏器损伤的几率为16 55 不等 实质性脏器损伤 实质性脏器损伤 空腔脏器损伤 VS DVT形成 骨盆骨折的治疗 骨盆骨折的类型和严重程度不一 治疗方法的选择主要取决于骨盆环是否稳定和有无内脏合并伤 治疗原则首先是防治威胁生命的大量出血与内脏器官损伤 但也要对不稳定的骨盆骨折进行早期复位和持续固定 以利控制骨折的大出血 减轻疼痛和减少脂肪栓塞综合征 fatembolussyndrome FES 弥散性血管内凝血 disseminatedintrarascularcoagulation DIC 急性呼吸窘迫综合征 acuterespiratorydistresssyndrome ARDS 等严重并发症 骨盆承重结构的恢复 亦有助于获得尽可能好的功能效果 骨盆骨折的治疗 由于严重的骨盆不稳定性骨折常是多发性损伤 因此为保证优先处理危及生命的合并伤及并发症 McMurtry提出了一个A F的处理顺序方案 其内容如下 A airway 气道 通畅呼吸道 给氧 气管插管 闭式引流等 并注意胸部伤 B bleeding 出血 控制外出血 输血 输液 包括输血小板和监测凝血指标 C CNS 中枢神经系统 颅脑损伤的处理 D digestivesystem 消化系统 腹内脏器损伤的处理 E excretory 排泄 尿道 膀胱的处理 F fracture 骨折 其他部位骨折的处理 骨盆骨折的治疗 此方案的特点是从患者的整体治疗出发 首先抢救威胁患者生命的损伤 保持呼吸道通畅和防治大量出血 恢复血流动力学稳定 根据近年来的进展 骨折早期固定可减少FES DIC ARDS等严重并发症的发生 因此应在上述的 B 中增加骨盆不稳定骨折复位和固定 包括用外固定器固定骨盆前环 或用Ganz抗休克 C 形骨盆钳固定 骨盆骨折的治疗 创伤控制主要包括补充血容量 稳定骨盆环结构及控制出血 若经过复苏患者的收缩压仍110次 分说明血流动力学不稳定 需进一步稳定骨盆环结构 开书型 骨盆骨折患者骨盆容积扩大 会引起 负吸效应 造成不断出血 急诊应避免行重建骨盆环等内固定手术 骨盆C型钳固定支架外固定 骨盆骨折的治疗 骨盆外固定支架 骨盆骨折的治疗 动脉栓塞技术骨盆填塞通过动脉造影诊断动脉性出血并进行栓塞 目前仍存在争议 80 以上的为静脉丛和松质骨折端出血骨盆填塞该手术时间短 术中无需寻找出血点 既可以控制静脉丛出血 又可以控制中小动脉性出血 骨盆骨折的治疗 手术指征为 1 外固定不能达到理想复位 残留较大移位 2 垂直不稳定的骨盆骨折 3 多发创伤或合并髋臼骨折 4 污染程度较轻的开放性骨盆后环骨折 5 耻骨联合分离大于2 5厘米或耻骨支移位大于2CM 或其他旋转不稳定伴有明显下肢不等长大于1 5CM或伴有不能接受的骨盆旋转 6 闭合复位失败的合并单纯后侧韧带损伤的骶髂关节脱位 7 保守治疗及外固定后 血流动力学仍旧不稳定的骨盆骨折 骨盆骨折的治疗 手术时机 不主张24h内行骨折切开复位内固定 但若延迟处理超过3周将造成复位的巨大困难及遗留严重的功能障碍 因此 如何选择手术时机和内固定方式仍是个难题 患者全身情况的评估很重要 血压 心率 动脉乳酸水平等可作为血流动力学稳定的参考 C反应蛋白和血沉也对判断二次手术的时机有一定的指导意义 骨盆骨折的治疗 骨盆边缘性骨折 只需卧床休息 髂前上棘骨折病人置于屈髋位 坐骨结节骨折置于伸髋位 卧床休息3 4周即可 如骨折移位较大 需要内固定治疗 骨盆骨折的治疗 有移位的骶骨或尾骨骨折脱位 A3型 可在局麻下 用手指经肛门内将骨折向后推挤复位 陈旧性尾骨骨折疼痛严重者 可在局部作强地松龙封闭 骨盆骨折的治疗 骨盆环单处骨折 A2型 骨盆系一闭合环 若只有单处骨折 骨折块移位较微 不致导致骨盆环的变环 故其稳定性尚可 一般无手术指征 骶髂关节轻度脱位 Textinhere Textinhere 耻骨联合轻度分离 骨盆环单处骨折 一侧耻骨上下支骨折 Textinhere 髂骨骨折 Textinhere Textinhere 一侧耻骨上下支骨折 Textinhere 一侧耻骨上下支骨折 Textinhere 一侧耻骨上下支骨折 Textinhere 一侧耻骨上下支骨折 Textinhere Textinhere 耻骨联合轻度分离 一侧耻骨上下支骨折 Textinhere Textinhere Textinhere