18例颏部取骨骨移植术供区软组织切口效果的临床观察.doc

18例颏部取骨骨移植术供区软组织切口效果的临床观察周磊，徐淑兰，黄建生，徐世同，宋光保，张雪洋 An observation on the result of the incision healing of the donor sites in 18 cases undergoing the chin bone grafting procedureZHOU Lei, XU Shu-lan, HUANG Jian-sheng, XU Shi-tong, SHONG Guang-bao, ZHANG Xue-yang.（Affiliated Stomatological Hospital of Southern Medical University , Guangdong Provincial Stomatological Hospital, Guangzhou, 510280, Guangdong province , China）【Abstract】Objective: To summarize the results of wounds healing process in two incision design at donor sites in the chin bone grafting procedure ;Introduce the better surgical procedure for the donor sites. Methods: 18 consecutive patients underwent onlay bone grafting from the mandibular symphysis for harvesting intraoral autografts. 8 cases via incision at the mandibular vestibular groove and 10 cases via incision at the attached gingiva. The wound healing after the operation was observed . Results: In the vestibular groove incision group , the wound healed uneventfully in 6 of 8 cases, there were dehiscence in 2 cases ,the scars were obvious in all the case of this group . In the attached gingival incision group, all the wound of 10 cases healed uneventfully with very unconspicuous scars . Conclusion: The attached gingival incision design is profitably for adequate access to the donor sites and easier adaptation of the flap for tension-free closure.Keywords:bone graft ; Onlay bone graft; Incision design摘要 目的 总结18例颏部供骨骨移植术中两种软组织切口设计的伤口愈合情况。对其中较理想的供区手术方式进行了介绍。方法 18例下颌骨颏部供骨Onlay 植骨的患者，随机选择了8例采用前庭沟切口设计；10例患者采用附着龈切口设计。结果 8例前庭沟切口设计者当中，6例一期愈合，2例出现伤口裂开；所有8例患者术后皆形成较为明显的瘢痕。10例附着龈切口设计患者术后伤口皆一期愈合，且愈合后无明显的瘢痕形成。结论附着龈切口设计能提供较理想的手术入路并能较好地达到无张力复位组织瓣。关键词 骨移植；Onlay骨移植；切口设计下颌骨颏部可提供相对丰富的松质骨及皮质骨来源，在牙槽嵴骨增量技术中是常用的块状骨供骨区。目前有关颏部取骨的手术操作中，对取骨的技术本身有较多的关注，但对于颏部取骨时软组织切口的研究，则较少有报道，但软组织切口的选择，对于减少术后并发症，术后的正常愈合进程有很大关系。本文对颏部取骨的两种软组织切口进行比较研究并重点介绍了根据我们的临床实践认为较好的附着龈切口手术方式，希望对此类手术的开展有所借鉴。基金项目 广东省科技三项经费计划项目2006B19901006国家十一五科技支撑计划2007BAI18BO6作者单位南方医科大学附属口腔医院广东省口腔医院，广东广州510280通讯作者周磊，Tel.，Fax.Email. Z1资料与方法1.1资料18 例患者均来自广东省口腔医院，其中男性10 例，女性8 例年龄2658 岁，平均年龄45岁。 术前诊断上颌前颌部牙槽嵴宽度不足，手术设计颏部取骨前颌部Onlay。患者按随机的原则采用膜龈联合下方前庭区的横形切口（以下简称为前庭区切口，8例）及附着龈切口（10例）两种手术方式。1.2 手术方法前庭区切口双侧颏孔或下齿槽神经孔阻滞麻醉和前庭沟局部浸润麻醉下，助手用拇指和食指将下唇牵向前方，于下颌移行皱襞下34mm 处作平行于移行皱襞的切口，从尖牙至对侧尖牙牙间，切开粘膜及颏肌，至骨膜下，注意不可伤及颏孔、颏神经及其分支。切开后于骨膜下分离，向下翻起黏骨膜瓣，显露颏部骨面后按常规方式取骨(图1)。取骨后用明胶海绵填塞止血，间断缝合。图1前庭沟切口，显露供骨区。Fig 1 Incision at the vestibular groove. The donor site was exposed.附着龈切口常规局部麻醉下于附着龈上作平行于前牙合平面的切口，注意切口尽量平分附着龈。于双侧尖牙与双尖牙间作身垂直于附着龈切口的松弛切口，于骨膜下分离将黏骨膜瓣向下翻（图2）。由于附着龈在下前牙区相当菲薄，翻起黏骨膜瓣时从牙槽嵴上剥离附着龈时要小心勿将其撕裂，增加缝合关闭伤口的难度。一旦附着龈剥离后，下一步从骨膜下翻起黏骨膜瓣就比较容易了。向下翻起黏骨膜瓣，充分显露颏部骨面后按常规方式取骨，明胶海绵填塞止血，采用悬吊式缝合方式关闭伤口（图3图5）。 图2 附着龈切口，显露供骨区。Fig 2 incision at the attached gingiva, the donor site was exposed.图3 缝针从颊侧尖牙与双尖牙牙间乳头处穿向舌侧，再从舌侧尖牙与侧切牙间穿向唇侧，穿过下游离瓣后于唇侧打结。Fig 3 The needle from the buccal to the lingual pass through the papilla between the 43 and 44.then pass through the papilla of 43 and 42 to the buccal site ,pass through the lower flap ,tie a knot.图4继续按悬吊式缝合法关闭伤口。Fig 4 Continue the suture using suspensory technique. 图5最后按图示方式打结。Fig 5 Finally tie a knot as the picture.2 结果 术后患者前庭区切口患者供骨区伤口一期愈合6例,2例患者出现伤口裂开，经伤口冲洗，保持口腔卫生等处理后伤口愈合，8例患者术后皆形成较为明显的瘢痕（图6,7）。 10例附着龈切口患者伤口皆一期愈合，愈合之伤口无明显的瘢痕形成（图8,9）。所有患者皆无牙髓坏死，下唇麻木，病理性骨折，塌陷畸形等并发症发生； 术后肿胀反应因人而异，同一般牙槽外科手术反应。图6前庭沟切口术后6天出现伤口裂开。Fig 6 6 days post vestibular groove incision , the dehiscence been found.图7前庭沟切口愈合后常有较明显的瘢痕。Fig7 There are obviously scar formed after vestibular groove incision.图 8 术后10天，伤口已基本愈合，瘢痕不明显。Fig 8 10 days post operation, the wound healed with very inconspicuous scars.图 9 附着龈切口设计术后3 个月，已无手术痕迹。Fig 93 months after attached gingival incision, no operation trace been observed.3 讨论在上颌骨前颌部牙槽嵴严重吸收患者牙种植前的骨增量技术中，自体骨移植被认为是预期效果最佳的选择。自体骨的供骨区可来自胫骨【1】、髂骨【2】、头颅骨【3】、肋骨等多个部位，但由于在口腔以外部位取骨，较难为病人所接受。近年由口腔内选择供骨区的临床实践被多数牙种植的医生和患者接受，在口腔内选择供骨区，可减少手术和麻醉时间，避免了皮肤上的瘢痕【4】。其中尤其是颏部供骨，颏部骨胚层来源与受区相同【5】，可取到较多的松质骨和皮质骨【6】。颏部供骨的手术方式目前多数采用前庭区切口，但由本研究来看，前庭区切口由于切口部位组织较脆弱，在咀嚼等功能性活动时创口有一定的张力，术后较易出现裂开；由于切口处常需切开颏肌，术后水肿及瘀血较为明显；另外，术后形成较明显的瘢痕。Hunt and Jovanovic（1999）【7】于颏部取骨时，采用分层切开的方式，使黏膜切口与黏膜下切口错开，缝合时先将骨膜及肌层缝合，然后再缝合黏膜层，作者认为，这样可保证黏膜在无张力的情况下愈合；国内彭泽勋等（1996）【8】于颏部手术时，采用从下唇黏膜面切口进入的方式，但这些都增加了手术的难度，并且也不能减少术后的水肿、瘀血及瘢痕。附着龈切口术式，缝合时较易通过悬吊式缝合方式关闭伤口，由于翻起的黏骨膜瓣上端有约1mm宽的附着龈，有一定的韧性，不易撕裂，加上缝合时缝线在活动瓣上的走行类似于褥式缝合，不易撕裂组织，在切口的上方则悬吊于牙齿上，不会影响软组织；另外，由于为了便于供骨区的充分显露和操作，在翻起黏骨膜瓣前在双侧作了松弛切口，可保证在完全无张力的情况下关闭伤口。但需要强调的一点是，本术式中，伤口的缝合是决定术后有无伤口裂开的最重要一环，最好是采用本文所介绍的悬吊式缝合法关闭伤口，如果采用常规的软组织上的缝合方法，由于切口上端的软组织少而薄，极易撕裂，即便是采用褥式缝合也很难避免伤口裂开。本文10例观察患者皆未出现伤口裂开，附着龈上的瘢痕基本不可见；两个松弛切口处也无明显的瘢痕，这可能是该切口处于前庭沟处黏膜完全无张力的部位有关。1. Breine U, Branemark PI. Reconstructionof alveolar jaw bone. Scand J Plast Reconstr Surg. 1980;14:2348.2Misch CE, Dietsh F. Endostealimplants and iliac crest grafts to restoreseverely resorbed totally edentulousmaxillae: a retrospective study. JOral Implantol.1994;20:100110.3. Wolfe AS, Berkowitz SB. The useof cranial bone grafts in the closure ofalveolar and anterior palatal defects.Plast Reconstr Surg. 1983;72:659.4. 李祖兵，钟林生，傅豫川，等.颏部骨移植修复牙槽裂的临床研究 .华西口腔医学杂志.1996 ; 14(2 ):125-1285. Misch CM. Enhance maxillaryimplant sites through symphysis bonegraft. Dent Implantol Update. 991;2:101104.6. Hunt DR, Jovanovic, SA. Autogenousbone harvesting: a chin grafttechnique for particulate and monocorticalbone blocks. Int J Periodont RestDent. 1999;19:165173.7. Hunt DR, Jovanovic, SA. Autogenous bone harvesting: a chin graft technique for particul