2-1基础质量(杨天桂马娟).doc

四川省综合医院评审标准（2010）评审指标评审要点分值判定方法得分备注二、医疗质量管理（635分）（一） 基础质量管理（55分）1医院质量管理规章制度、技术规范、操作规程健全，能及时更新和调整，并具有可操作性（5分）。2. 制定医疗质量管理和持续改进方案，监控医疗质量，实施技术管理，协调医患关系（13分）。3.院长是医院医疗质量管理第一责任人。医院建立院、科二级质量管理组织体系，组建医疗质量、药事、医院感染、输血、病案等质量管理组织和伦理委员会，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作（13分）。4病历质量管理（20分）。建立院、科两级管理体制，落实病历书写基本规范，定期培训临床医师和相关技术人员，加强环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历）。每月应有病历质量统计报表和缺陷原因分析报表。疾病诊断分类ICD10和手术分类ICD9CM符合规定要求。5.将临床路径和单病种质量控制理念与方法引入质量控制工作中（4分）。医院应根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医院工作制度等法律法规和规定，制定完善覆盖医疗过程各个环节的质量管理规章制度，并及时更新，确保医疗质量。1 医院有负责医疗质量管理的职能部门并有相应的工作制度，有专人进行医疗质量管理工作，有效行使指导、检查、考核、评价和督促改进与加强医疗技术准入管理。2有医疗质量管理和持续改进工作方案（质量目标、考核标准、考核方法、评价和督促改进内容）。鼓励将医疗质量考核结果与绩效管理相结合。3. 对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室（介入手术室）、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）有管理措施。 1.院长是医院医疗质量管理的第一责任人；院长办公会议至少每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施。2.医院医疗质量、药事、院感、输血、病历、伦理等管理组织机构完善、职责清楚、制度健全、工作有记录。3.科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室管理小组有效实行科室质量管理工作，落实质量管理与改进制度，开展质量控制活动，并有实施、评估、整改以及记录。1、病历质量管理组织机构完善，实现院科两级负责制、职责清楚、制度健全、工作有记录。2、.根据医疗事故处理条例、病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定和四川省病历质量评分标准等有关规定，制定有本院病历书写、管理的制度，重点检查职能部门督查记录与改进措施以及临床持续性改进的相关记录。 3、每年开展临床科室新员工、进修医师和实习生的岗前病历书写与管理培训。 4、每月有环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历）。建立病历质量监控、评价、反馈制度。每年至少开展一次病历质量评比或评价活动及记录。5、甲级病案率90%。无丙级病历。 6、有病案管理制度及合理的工作流程，重点检查是病历归档、借阅及复印制度。7、用ICD-10进行疾病诊断分类。8、用ICD-9-CM进行手术分类。9、定期出版医疗统计及分析报表、报告。 10、病案首页计算机管理系统运行情况。11、无丢失病案。医院已实施了临床路径和单病种质量管理。544546322 2332211114规章制度不全的，不得分；有缺陷酌情扣分；未及时更新的扣0.5分。医疗质量管理职能部门不明确或无及专职人员，扣2分。无相应的工作制度扣2分。未有效行使相应职能缺一项扣2分。抽查医疗质量管理部门工作人员23人，对职能职责不熟悉的，不得分。未制定相应的工作方案，不得分；无质量目标扣1分、无考核标准和方法扣1分、未组织实施考核评价或未提出改进意见的扣1分。将医疗质量考核结果与绩效管理相结合的得1分。1. 关键环节、重点部门和重要岗位无管理措施，不得分；2. 随机抽查35名相关岗位工作人员，不能完全回答的，扣34分；组织实施有缺陷的扣1-3分。院长办公会未达到规定要求的扣1分；院长对医疗质量管理不到位扣1分；抽查23名院长、副院长，对分管工作基本情况不熟悉的，不得分。管理组织缺一个不得分；制度、职责缺一个不得分；活动未按制度执行扣2分；工作记录缺一次扣1分。科主任职责不明确扣1分。抽查3个科室的主任和有关记录与文本，科主任不能讲明职责的不得分，未开展质量控制活动不得分；对职能部门反馈的问题，未整改不得分，执行有其它缺陷的扣1分。无制度的扣0.5分；制度不健全的扣0.25分。未按照相关规定执行扣2分。职能部门无督查记录或改进措施不得分；改进措施不落实不得分。未开展病历书写与管理培训的不得分；抽查培训记录，培训未达到100%的，各扣0.5分。无环节质量监控（运行病历）或终末质量监控（归档病历），各扣3分。抽查出院病历30份，运行病历20份。甲级病历低于90%或有丙级病历，不得分。有2份乙级病历不得分。抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的，一票否决。无制度及合理的工作流程不得分；借阅、复印制度执行缺陷扣1分。抽查5份非手术病历，ICD-10分类不正确每份病历各扣0.4分。抽查5份手术病历，手术分类ICD-9-CM不正确扣2分。未达到要求扣0.5分，未完成医院管理要求的各种医疗指标报