内科学进展.doc

慢性阻塞性肺病的诊疗进展浙江省中医院呼吸科 王真一、概述 慢性阻塞性肺病（）是一种具有气流受限特征的疾病，这种气流受限不完全可逆，呈进行性发展。与肺部对有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。 以往有些学者认为支气管哮喘，甚至支气管扩张都应包括在COPD之内，但目前多数学者认为支气管哮喘虽然也可造成慢性气流阻塞，但可逆性比较大，有其独自的病理生理特征，支气管扩张相对来说是一种局限性病变，二者均不应包括在COPD之内。慢支或肺气肿可单独存在，但在绝大多数情况下是合并存在，无论是单独或合并存在，只要有气流阻塞均可以称为COPD，对COPD患者用现有的临床检查方法很难准确地区分慢支或肺气肿是单独或合并存在，或者区分患者的症状在多大程度上是由慢支引起或肺气肿引起，因此将其笼统地称为COPD，以避免上述诊断上的困难，这一名称已被国内外广泛地应用。 目前国内外对慢支的定义为“慢性咳嗽、咳痰，每年至少3个月，连续2年以上并能除外其它肺部疾病者”。这个定义是以症状学为基础的，国外学者将慢性支气管炎分为两种：一种是单纯性慢支，以大气道病变为主，对肺功能影响不大，预后良好；另一种是慢性阻塞性支气管炎（慢阻支），以内径2mm的支气管，可见到气道炎症；粘液腺肥大；平滑肌增生；软骨萎缩；管壁增厚。 2、小气道 指直径1cm的扩张的肺气腔。 肺气肿应与肺泡过度充气相区别，支气管哮喘由于支气管痉挛狭窄，远端肺泡腔残气增加，肺泡扩张，但并无肺泡壁的破坏，这种情况为肺过度充气，并非肺气肿。 代偿性肺气肿亦是健康的肺泡过度扩张，不同于COPD中的肺气肿。 老年性肺气肿：部分老年患者也可见到肺泡腔扩张，肺容量增加，主要是由于肺泡壁的弹性组织退行性变，肺泡弹性降低所致肺功能损害较小，也无明显的症状。 肺间质纤维化的肺切面可见到直径为0.5-2cm的囊腔，它们由气道扩张而成，气道壁通常是细支气管上皮组成，囊腔与囊腔之间有致密的纤维组织，如果囊腔内壁衬以肺泡上皮，则表面上很像COPD中的肺气肿，实际上这是二种截然不同的疾病，为避免混淆，因此在肺气肿的定义中，特别明确地提出应不伴有明显的纤维化。五、临床表现 （一）症状 早期患者，即使肺功能持续下降，可毫无症状，及至中晚期，出现咳嗽、咳痰、气短等症状，痰量因人而异，多为白色粘液痰，合并细菌感染后则变为粘液脓性，在长期患病过程中，反复感染和缓解是本病的特点，感染常发生于冬季。咯血不常见，但痰中可带血丝，如有咯血，则应进一步检查，以除外肺癌和支气管扩张，晚期患者气短症状常非常明显，即使是轻微的活动，都不能耐受。 （二）体征 晚期患者可见缩唇呼吸，呼气时嘴唇呈吹口哨状，以增加气道内压，使肺泡气缓慢地呼出，避免气道过早地萎陷，以致残气量增加。患者常采取上身前倾，两手支撑在椅上的特殊体位，此种姿势，可固定肩胛带，使胸大肌和背阔肌活动度增加，以协助肋骨的运动。患者胸廓前后径增加，肺底下移，呈桶状胸，呼吸运动减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱，肺底可有少量湿罗音，如湿性罗音较多，则应考虑合并支气管扩张，肺炎，左心衰竭等。COPD在急性加重期，肺部可听到哮鸣音，表示支气管痉挛或粘膜水肿，粘液堵塞，但其程度常不如支气管哮喘那样严重而广泛，患者缺氧时，可出现紫绀，如果有杵状指，则应考虑合并肺癌或支气管扩张，合并肺心病时，可见颈静脉怒张，伴三尖瓣收缩期反流杂音，肝肿大、下肢水肿等，但水肿并不一定表示有肺心病，因COPD呼吸衰竭伴低氧血症和高碳酸血症时，肾小球滤过度减少也可发生水肿，单纯肺心病心衰时，很少有胸水，如有胸水则应检查原因，以除外其它原因所致的胸水，例如合并左心衰竭或肿瘤等，呼吸衰竭伴隔肌疲劳时可出现胸腹反向呼吸运动，即在吸气时，胸廓向外，腹部内陷，呼气时相反，肺性脑病时，患者可出现嗜睡神志障碍，与严重的低氧和高碳酸血症有关。六、实验检查 （一）胸部X线 慢支可见肺纹理增多，如果病变以肺气肿为主，可见肺透光度增加，肺纹理稀少，肋间隙宽，横隔低平，有时可见肺大泡，普通X线对肺气肿的诊断阳性率不高，即使在中重度肺气肿，其阳性率也只有40%。薄层（1-1.5mm）高分辩CT阳性率比较高，与病理诊断高度相关，CT上可见低密度的扩大的肺泡腔、肺大泡与肺血管减少，并在一定程度上可区别中心小叶性肺气肿，全小叶性肺气肿或隔旁肺气肿。 （二）肺功能COPD的特点是慢性气流受限，要证实有无气流受限，只能依靠肺功能检查，最常用的指标是第一秒钟用力呼气容积占预计值的百分比（FEV1%）和FEV1与其用力肺活量（FVC）之比（FEV1/FVC）。后者对检出早期COPD是一项敏感的指标，而FEV1%对中晚期COPD的检查比较可靠，因中晚期COPD患者FVC的降低比FEV1的降低可相对地更多，如果以FEV1/FVC作为检测指标，则其比值可以不低。FEV1%80%或FEV1/FVC70%可认为存在阻塞性通气功能障碍，FEV1反映的是小气道功能，且其重复性好，故最常用，最大呼气流速（PEF）的重复性比FEV1差，但如果一系列检查均示PEF变异不大，亦作为COPD的诊断指标。 中晚期COPD患者常有肺总量（TLC），功能残气量（FRC），残气容积（RV）与RV/TLC比例的增加，但这些改变是非特异性的，不能区别慢支和肺气肿。 肺气肿时由于肺泡壁破坏，肺血管床面积减少，因此肺一氧化碳弥散量（DLCO）降低，降低的程度与肺气肿的严重程度大致平行，如果有DLCO的降低，则提示有肺气肿存在，但无DLCO的降低，不能排除有肺气肿，因DLCO不是一项敏感的指标。 肺顺应性（CL）可以用肺泡弹性回缩压（Pel）与肺容积（V）相对应的变化来表示，即CL=V/Pel（L/H2Ocm），肺气肿时，肺泡弹性回缩压降低，肺顺应性增加，可作为肺气肿的一个标志，但测定肺泡弹性回缩压，需先测定胸腔内压，需放置食道气囊，实际工作中不易实行。 （三）动脉血气 测定的指标包括动脉氧分压（PaO2），二氧化碳分压（PaCO2），酸碱度（pH）。PaO28Kpa（60mmHg），PaCO26.7Kpa (50mmHg),表示COPD伴有型呼吸衰竭; PaO26.7Kpa，表示伴有型呼衰，pH的正常范围为7.35-7.45，其测定可帮助判断有无酸碱失平衡。 （四）血红蛋白 当PaO28Kpa（60mmHg），PaCO26.7Kpa（50mmHg），DLCO减少或正常，但在活动后PaO2可8Kpa；后者气短不如前者明显，但常合并肺源性心脏病，水肿明显，PaO28Kpa，PaCO26.7Kpa，DLCO正常。根据我们的研究，这类患者呼吸中枢低氧反应性（P0.1/SaO2）明显降低，而前者正常，而且这种反应性降低受遗传因素的影响，具有这种体质的人更容易发生型呼衰。令人感兴趣的是COPD合并睡眠呼吸障碍即所谓重叠综合征也多见于此类患者，巳知睡眠呼吸障碍除上气道狭窄外，还与呼吸驱动、呼吸中枢反应性降低有关。分级与分期(1) 0级：为危险期，患者的肺功能正常，有慢性症状(咳嗽、咳嗽)；(2) I级：为轻度COPD，FEV1FVC70，FEVl占预计值的百分比80，伴或不伴有慢性症状(咳嗽、咳痰)；(3)级：为中度COPD，FEVlFVC70，30FEVl占预计值的百分比80(A：50FEVl占预计值的百分比80；B： 30FEVl 占预计值的百分比50)，伴或不伴有慢性症状(咳嗽、咳痰、呼吸困难)；(4)级：为重度COPD，FEV1FVC70，FEVl占预计值的百分比30或FEVl占预计值的百分比50，合并呼吸衰竭或临床有右心衰竭的体征。上述的FEVl值均指应用支气管扩张剂后的FEVl。在COPD发展过程中，根据病情可分为急性加重期(AECOPD)和稳定期。急性加重期：患者在短期内咳嗽、气短加重，痰量增加，变为脓性或粘液脓性，肺部出现哮鸣音或伴发热，水肿等；稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。八、鉴别诊断 COPD应注意与支气管扩张，肺结核、肺癌、支气管哮喘、肺间质纤维化等鉴别。前三者根据其临床表现和胸部X线不难鉴别，而COPD与支气管哮喘的鉴别有时比较困难，二者均有FEV1的降低，通常是以慢性气流阻塞的可逆程度帮助诊断，具体方法如下： （一）支气管扩张试验 1、试验时患者应处于临床稳定期，无呼吸道感染，试验前6小时、12小时分别停用短效与长效2受体激动剂,试验前24小时停用茶碱制剂。 2、试验前休息15分钟，然后测定FEV1共三次，取其最高值，吸入喘乐宁或喘康速二喷，10分钟后再测定FEV1共三次，取其最高值。 3、计算FEV1改善值： 吸药后FEV1吸药前FEV1/吸药前FEV1X100%15%，且FEV1在吸药后绝对值增加200ml以上为支气管扩张试验阳性，表示气流阻塞可逆性较大，支持支气管哮喘的诊断台吸药后FEV1改善率15%则支持COPD的诊断。 （二）肾上腺皮质激素可逆性试验 1、口服或吸入皮质激素前测定FEV1值共三次，取其最高值。 2、口服强的松30mg/日，共2周或吸入丙酸倍氯米松500g2次/日，共6周，然后测定FEV1共三次，取其最高值计算FEV1改善率，其结果判定的标准同上。 因大约有10-20%COPD患者支气管扩张试验或皮质激素可逆性试验也可出现阳性，故单纯根据这一项检查来鉴别是哮喘或COPD是不可取的，还应结合临床表现，综合判断才比较可靠。 在临床工作中经常遇到的是关于慢性喘息型支气管炎（慢喘支）的鉴别诊断问题，慢喘支与支气管哮喘很难区别，至少在一部分患者是如此，经常同一患者在一处诊断为慢喘支而在另一处又诊断为哮喘，典型的哮喘容易诊断，如以喘息为首发症状，有过敏史，发作间歇时期症状消失，肺功能恢复正常。典型的COPD也容易诊断，如老年吸烟者，长年咳嗽、咳痰伴肺气肿，无过敏史，肺功能持续减退。但在这两个极端之间，常有一些患者出现重叠症状，即所谓慢喘支，这些患者常先有多年的吸烟、咳嗽、咳痰，而后出现哮喘，疾病加重时肺部出现广泛的哮鸣音，经治疗后哮鸣音消失，许多患者也有过敏表现与血IgE嗜酸细胞增高，这类患者的诊断最为困难，我们认为这类患者实际上是慢支合并了支气管哮喘。 老年发生支气管哮喘并不少见，而且发生COPD以后，也没有有理由否定再发生哮喘的可能性，研究资料表明吸烟可使血IgE与气道反应性增加，这与我们观察到的临床现象一致，有些COPD患者早年并不过敏，在患COPD若干年后，却开始对某些物质过敏并发生哮喘，有的学者将这种现象的发生机制解释为慢支可损伤气道上皮细胞，使粘膜下组织暴露，使其能接触更多的外界刺激或过敏原，因而发生哮喘，但并非每个COPD患者都如此，因此还与个体的易感性有关。 慢性喘息型支气管炎这一名词以不用为宜，因应用这一名词，不可避免地使一部分支气管哮喘患者诊断为慢性支气管炎（喘息型 ），对在慢性支气管炎的基础上发生了具有上述支管哮喘发作特点的哮喘可诊断为慢性支气管炎合并支气管哮喘，这样含义比较明确。在此应强调的是某些COPD患者在用力呼气时亦可出现哮鸣音，但其分布范围不如支气管哮喘那样弥散，程度也较轻，且不具备过敏性诱因与突发突止，气道阻塞可逆性较大，血嗜酸细胞可能增高，某些过敏原皮肤试验阳性这些特点，对这类患者当然不应诊断为慢支合并哮喘而应诊为慢支。 COPD还应与肺间质纤维化相鉴别，因二者均有慢性咳嗽，气短等症状，后者胸片上的网状纹理容易误认为是慢支，但如果注意到其它特点则不难鉴别，COPD的肺容量增加而肺间质纤维化肺容量减少，前者肺功能为阻塞性通气障碍而后者为限制性通气障碍，胸部高分辩率CT更容易将二者区别开来。十、治疗 首先应认识肺气肿的病变虽不可逆，但继发于支气管炎的气道阻塞是存在可逆成分的，例如支气管炎症、分泌物阻塞与支气管痉挛等，COPD急性加重的诱因也是可以去除的，如果不是病情自然过程已到达终末期，经积极治疗仍可取得相当疗效，其次对COPD的治疗还应从预防着手，早期治疗，以防止或延缓其向呼吸衰竭与肺心病的方向发展。即便病情已至晚期，也应通过治疗，改善患者生活质量。 （一）稳定期的治疗 1、戒烟：COPD与吸烟的关系十分密切，应尽一切努力劝患者戒烟，戒烟以后，咳嗽、咳痰可有很大程度的好转，对已有肺功能损害不能逆转，但戒烟后也可以明显延缓病情的发展，提高存活率。 2、预防治疗感染：病毒与细菌感染是病情加重的诱因，因寄生于COPD患者下呼吸道的细菌经常为肺炎球菌与嗜血流感杆菌，如痰色变黄，提示细菌感染，可选用羟氨青霉素（amoxicillin）、安灭菌（augmentin）、头孢克洛（cecdlor）、西力欣（zinacef）等，重症患根据痰培养结果，给予抗菌素治疗。为提高机体的非特异性免疫力，预防感冒诱发COPD急性加重，可肌注核酪、气管炎菌苗或死卡介苗皮肤划痕接种等。 3、排痰：COPD患者的咳嗽是因痰多引起的，因此应助其排痰而不是单纯镇咳，有些患者痰液粘稠，不易咳出，不仅影响通气功能，还会增加感染机会，可口服沐舒痰、氯化胺等，也可超声雾化吸入，注意补充液体，进液量过少则会使痰液干燥粘稠，不易咳出。 4、2-受体激动剂：能扩张支气管，并有刺激支气管上皮细胞纤毛运动以利排痰的作用，可以预防各种刺激引起的支气管痉挛。常用的有喘乐宁、喘康速等。 5、抗胆碱能药物：COPD患者的迷走神经张力较高，而支气管基础口径是由迷走神经张力决定的，迷走神经张力愈高，则支气管基础口径愈窄，此外各种刺激，均能刺激迷走神经末梢，反射性地引起支气管痉挛，抗胆碱能药物可与迷走神经末梢释放的乙酰胆碱竞争性地与平滑肌细胞表面的胆碱能受体相结合，因而可阻断乙酰胆碱所致的支气管平滑肌收缩，故抗胆碱能药物对于COPD患者扩张支气管的作用强于2-受体激动剂，但二者合用则比单一制剂作用更强。 目前国内市场上已有抗胆碱能吸入剂溴化异丙托品（ipratropinum bromide，atrovent）出售，它是阿托品的四胺衍生物，难溶于脂质，因此与阿托品不同，经呼吸道或胃肠道粘膜吸收的量很少，从而避免吸入后类似阿托品的一些副作用。用定量吸入器（MDI）每日喷3-4次，每次2喷，每喷20g，必要时每次可喷40-80g，剂量愈大则作用时期愈长；水溶液用雾化吸入（雾化器）每次剂量可用至0.5mg，由于此药副作用少，可长期吸入，据最近资料：早期COPD患者吸入异丙托品每日3次，每次40g，经5年观察，未发现耐药与明显的副作用。 6、氨茶碱：有扩张支气管，加强支气管上皮细胞纤毛运动，改善膈肌收缩力的作用，根据病情缓急可口服或静脉点滴。 7、肾上腺皮质激素：大约对15-20%的COPD患者有较好的效果，有解痉、消炎、抗过敏与消除粘液的作用，与2-受体激动剂、氨茶碱等合用可加强疗效，重症患者经其它治疗无效，都值得一试，已有报告吸入丙酸倍氯米松治疗一年，可改善FEV1，并减缓FEV1逐年降低的速度，前述皮质激素可逆性试验最性者，可规则地每日吸入丙酸倍氯米松500-1000g治疗，但长期吸入皮质激素的治疗效果仍有待更多的观察，如果皮质激素可逆性试验阴性者则不必再给予激素。 8、氧疗：氧疗的指征为动脉血氧分压（PaO2）8Kpa（60mmHg）。因吸入氧浓度（FiO2）过高，会加重CO2潴留，故对型呼吸衰竭患者应控制性给氧，氧流量1-2L/min。当然呼吸衰竭患者最大的威胁为低氧血症，而不是CO2麻醉，因前者会造成大脑缺氧的不可逆性损害。因此应首先给氧，但氧疗的目标是将PaO2提高到8-8.7Kpa（60-65mmHg）。 近年来，对COPD所致的慢性低氧血症患者，使用长期的家庭氧疗，存活率有所改善，每天吸氧19小时效果明显，而每日吸氧时间7.26（吸氧后PaO2可能上升而引起PH下降）。 吸氧后1小时以内应再测血气，如果PaO2上升且PH下降不明显，可再增加吸入氧浓度（FiO2）直至PaO2达8kPa（60mmHg）以上。 4、重症患者可经雾化器（Nebuliaer）吸入支气管扩张剂，0.025%溴化异丙托品水溶液2ml（500ug）加生理盐水1ml或0.5%喘乐宁0.5ml加生理盐水2ml吸入，4-6小时一次，雾化器的气源应使用压缩空气，而避免用氧气，因使用雾化器时，气源的流量近5-7L/min可使PaCO2急剧升高，但在用雾化器时应同时给予低流量氧吸入。 5、酌情静脉点滴氨茶碱500-750mg/日，速度宜慢，在可能条件下应动态监测氨茶碱血清浓度，使其保持在10-20mg/ml。 6、应用广谱抗菌素和祛痰剂。目前对于COPD作为经验性治疗较为有效的是第三或四代头孢菌素、氟喹诺酮类药物以及碳青酶烯类抗生素。但主要是应当重视痰液的细菌学检测及药敏试验，因在这类患者身上细菌的耐药现象非常普遍。 7、如无糖尿病，溃疡病、高血压等明显禁忌症，可口服强的松30-40mg/日，或静脉点滴氢化可的松100-200mg/日，共7-14天。 8、如有肺心病心衰体征，可适当应用利尿剂。 9、呼吸机治疗，大约80%COPD呼吸衰竭急性加重患者（PH失代偿）经以上治疗后病情可得到缓解，但尚有20%患者需用呼吸机治疗，呼吸机治疗的指征是：患者神志不清或经充分吸氧后PaO27.3Kpa(55mmHg),如果再增加Fio2,则可能使得PH7.26,近年来有些单位经鼻面罩应用CPAP或BiPAP机无创性间歇正压通气(NIPPV),有一定效果,但对于神志不清或痰液堵塞者仍需气管插管进行有创性正压通气治疗.机械通气的治疗目标是使PaO2维持在8Kpa(60mmHg)以上, PaCO2也不需降至正常范围,而是使PH保持正常即可,这样可以减少脱机的困难。 10、呼吸兴奋剂：COPD呼吸衰竭急性加重期患者是否应使用呼吸兴奋剂尚有不同意见，我们认为呼吸衰竭患者大多有呼吸中枢兴奋性增高，对这类患者使用呼吸兴奋剂，徒然增加全身的氧耗，弊多利少。预后 影响预后的因素很多，但据观察与预后关系最为密切的是患者的年龄与初始FEV1值，年龄愈大、初始FEV1值愈低则预后愈差，有的学者主张将吸入支气管扩张剂后测得的FEV1绝对值作为比较的基础，这样可以去除可逆因素的影响，长期家庭氧疗已证明可改善预后，而长期应用皮质激素吸入剂是否可改善预后有待研究，COPD的预后在个体间的差异较大，因此对一个具体患者预言其生存时间的长短是不明智的。急性冠状动脉综合征及其治疗策略浙江省中医院心内科 毛威急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes, ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破溃, 继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征, 包括不稳定性心绞痛()、急性心肌梗死()或猝死。近年来人们对从概念、病理生理机制到治疗策略的认识和理解不断深入, 尤其随着循证医学的发展, 为其治疗策略的逐步更新和完善提供了越来越充分的依据。一、概念演化1.段抬高与非段抬高的：过去10余年中, 人们对病理生理机制和治疗学的认识经历了一场革命, 尤其急性再灌注疗法的出现使过去波和非波的划分(往往需数天方能确定)已不适用于的急性期处理。临床试验证实, 溶栓治疗可使MI患者明确获益, 而对N和即NE患者无益。冠状动脉造影观察表明E患者梗死相关血管多为完全闭塞病变,而NE和患者多为存在不同程度不规则狭窄病变的开放血管。病理形态学研究证实前者冠脉内为含大量纤维蛋白的红色血栓, 而后者为富含血小板的白色血栓。因此,现代诊疗策略将重新分类为E和NEA，可为病生机制解释和急性期干预策略选择提供更重要的信息。2.危险度分层：指标通常包括病史、体检和12导联心电图, 但其敏感性和特异性均有限。近年来,一些新的心肌标志物尤其较更为敏感的肌钙蛋白(和)的应用,为危险度评估提供了更有价值的依据。对于E患者危险度分层一般于发病早期(数小时内)、住院期间和出院前或出院后短时间内(3周)分别进行, 对近期和远期死亡等心脏事件发生率的预测以及治疗策略的选择具有重要价值。对于NE患者进行危险度分层的意义更着重于早期干预策略的选定, 对这类患者早期不同药物干预或是否行介入治疗是近年来研究的热点。二、治疗策略更新应用循证医学手段对治疗策略从药物治疗、介入治疗以及复合干预措施等方面均有一系列临床试验予以评价, 使治疗策略不断更新和完善。（一）NE治疗策略1.早期介入治疗抑或保守治疗：这是长期争议的焦点问题，尤其是早期介入治疗的对象和时机问题。早期试验和试验均未能对早期介入治疗提供有利的支持。研究第一个证实对NE患者在给予低分子肝素以及阿司匹林和抗心绞痛药物治疗的情况下, 早期侵入治疗较保守治疗明显降低终点事件(死亡和)发生率。 18研究结果显示, 在给予血小板糖蛋白()/受体拮抗剂的前提下, 早期侵入性治疗策略显著优于保守治疗策略。从而证实在当今以支架为代表的新的冠状动脉介入技术和最强有力的抗血小板药物/受体拮抗剂得以应用的年代, 对于NE早期侵入性治疗较保守治疗更为理想。非常值得注意的是, 上述两个研究均表明高危患者得益更大, 而在低危患者两种治疗策略有着相似的临床结果。新近公布的 3研究结果进一步证实在中等危险度N患者常规早期介入治疗亦优于保守治疗, 可明显降低复合终点事件（死亡、心肌梗死和难治性心绞痛）的发生率, 并主要在于对难治性心绞痛发生率的影响。鉴于以上临床试验结果, 最新的/指南建议对升高的NE患者进行早期介入干预。然而2004公布的研究却显示, 对于升高的NE患者, 早期介入治疗和择期介入治疗的结果相似。由于药物强化治疗的充分应用, 两种治疗策略的差异确实在缩小。可能需要更加细致的临床研究以筛选能从早期介入干预中获益的高危人群。2.强化抗血小板治疗：（1）氯吡格雷：在2002年修订的指南中建议将氯吡格雷应用于所有/患者,除非在57天内拟行冠状动脉旁路移植术()者。这一变更主要基于研究及其亚组分析 研究的结果。研究将12562例NE患者随机分为氯吡格雷组和安慰剂组, 在平均9个月的治疗过程中, 氯吡格雷组心血管性死亡、非致死性心肌梗死或脑卒中的的复合终点发生率较安慰剂组显著降低。而对其中2658例接受治疗的患者进行亚组分析（ 研究）结果表明, 术前平均10天开始合用氯吡格雷与阿司匹林至术后平均8个月, 较安慰剂组显著降低近期和远期心血管事件发生率, 而未增加严重出血并发症。 新近公布的研究进一步证实术后长期(1年)应用氯吡格雷(75/)可显著降低死亡、和卒中等不良缺血事件的发生率；术前至少6以上开始给予负荷量(300)氯吡格雷可明显降低死亡、或紧急靶血管重建的危险性；严重出血性并发症无明显增加。(2)/受体拮抗剂：应用范围趋于缩小。已有研究表明,/受体拮抗剂的口服制剂不能降低远期缺血性终点事件发生率,不宜应用；对包括 研究在内的6个应用/受体拮抗剂治疗NE患者的随机临床试验进行荟萃分析显示, /受体拮抗剂可降低30天死亡或心梗的总体发生率, 而对30天内未行血运重建治疗的患者无益。 因此, 2002年/指南指出, /受体拮抗剂对接受治疗的/患者具有实质性的益处, 而对有可能但不常规拟行的患者益处不大, 对不行的患者益处可疑。3. 强化他汀类药物治疗：他汀类药物不仅可有效抑制胆固醇合成, 尚有改善内皮功能、消除炎症反应、稳定斑块、预防血栓形成的多相性功效。近年一些小规模临床试验结果显示在早期(数天内)用药可降低非致死性、再发心绞痛和院内死亡的发生率。已经公布的大规模研究试验在/患者入院2496给予阿托伐他汀16周, 使死亡、非致死性和因心绞痛恶化住院的联合终点危险性降低16%。瑞典的一项近20000例患者注册研究表明, 出院前开始他汀类治疗的患者死亡的危险性降低25%。新近发表的研究进一步证实了强化降脂治疗的临床获益。据此, 2004年6月的指南建议对于非常高危患者, 70/。(二)E治疗策略时间依赖的“开通血管”()假说包括4个方面：达到早期恢复血流；完全心外膜血流；完全心肌微循环血流；血流持续恢复。理想的治疗方法应满足上述要求。1.易化()：是一种可能提高再灌注效果的有前途的策略。溶栓和急诊是治疗的主要方法。为了发挥两种方法的优势并克服其局限性而提出此概念, 希望联合药物和机械再灌注以达到更大的获益。易化策略包括联合应用抗血小板、抗栓和(或)减量溶栓治疗。此举可能充分利用药物治疗的普遍和迅速, 同时利用进一步改善再灌注血流, 防止血管再闭塞。（1）溶栓易化：早期溶栓后常规的随机试验由于血管壁出血和急性闭塞等并发症并未显示临床获益, 死亡率反而有所增高。试验比较了直接和半量阿替普酶()联合的效果。随着操作者经验的积累和支架的应用, 这种策略的安全性得到证实, 中风和大出血在两组间的差异无显著性。（2）/受体抑制剂易化：试验评价了直接前应用阿昔单抗的效果(=300), 结果显示接受阿昔单抗治疗的患者在前达到3级血流的比例显著提高, 6个月随访结果相似。阿昔单抗组在30天的联合终点(死亡、再梗死、紧急靶血管重建)显著低于对照组。 试验探讨了/受体抑制剂(替罗非班)易化的给药时机。251例患者随机进入院前给药组, 256例进入导管室给药组。前组的给药球囊时间平均为59, 后组为15。结果显示早给药组有43%的患者在球囊扩张前达到23级血流, 明显高于晚给药组。(3)溶栓联合/受体抑制剂易化： 14、 等试验分别联合阿替普酶、瑞替普酶或链激酶联合阿昔单抗或依替巴肽。结果显示联合用药可获得更多的3级血流和更少的联合终点事件。大出血并发症增多, 但颅内出血未增加。这种再灌注策略仍需要进一步研究, 长期随访结果、费效比、与直接的比较等问题仍有待回答。2.联合用药进一步改善血运重建的效果：（1）受体拮抗剂：阿司匹林在治疗中的地位已经确立, 有试验证明, 氯吡格雷可有效地替代阿司匹林与合用。 试验显示, 患者在进行直接前至少2单用600氯吡格雷, 与600氯吡格雷联合阿昔单抗同样有效。进一步分析并未发现, 用药提前时间越长临床获益越大。由于受体拮抗剂起效较慢且价格昂贵, 而阿司匹林起效迅速和性价比高, 故不可能被受体拮抗剂完全取代。联合抗血小板药物治疗、辅助再灌注是否更有效, 已成为目前的研究热点之一。即将完成的大规模(入选3万例患者)多中心随机双盲对照临床试验 2将对阿司匹林联合氯吡格雷治疗的效果做出有力评价。其结果可能改写现行的治疗指南。(2)(依诺肝素)在静脉溶栓中的应用：早期的药物治疗需要联合溶栓、抗血小板和抗凝治疗。尽管辅助抗栓治疗可能增加出血的风险, 已有的临床试验证据仍然支持依诺肝素作为抗栓治疗的可选药物。试验结果显示,对于未做再灌注的患者, 并不优于普通肝素()。在溶栓再灌注策略的基础上, 试验证实了依诺肝素辅助溶栓治疗至少与同样有效, 甚至有轻微提高梗死相关动脉()开通率的趋势。与组相比, 依诺肝素组的再闭塞率有下降趋势。两组不良事件相似。试验显示了依诺肝素辅助链激酶()溶栓可促使段更快恢复(提示心肌再灌注更好), 510天的血管造影开通率更高, 30天的主要心血管事件显著减少，出血并发症未见增加。正在进行的 25试验将为和辅助溶栓的比较提供更多的临床证据。3.远端保护装置的价值：初步临床试验显示, 可改善心肌水平的再灌注。临床试验评价了 系统在患者进行直接时改善心肌再灌注的效果。结果显示,可提高段恢复50%以上的比例, 减少慢血流和远端栓塞的比例。但这些改善并未转化为临床获益。两组3个月的临床后果(包括死亡、再梗死、重复)相似。既往研究已证实了段恢复的程度是远期预后的重要预测因子。样本数量较小(=201)可能会影响试验结果。正在进行的试验将对远端保护装置在直接中的价值做进一步评价。4. 急诊联合自体骨髓细胞移植, 进一步改善心功能, 关注远期预后：初步试验结果肯定了益处。等的研究发现梗死相关动脉内植入自体骨髓单核细胞可显著缩小梗死区, 且显著小于接受标准治疗的急性心肌梗死患者，每搏输出量、左室收缩末期容积、收缩能力、梗死区心肌灌注显著改善。设计了首个随机对照临床试验评价后冠状动脉内自体骨髓细胞()移植的效果，结果显示, 对照组患者在6个月时测量的左室功能()没有改善，移植组患者的则有6 7%的增加。相信在不远的未来, 心肌再生将成为心肌梗死后的心功能保护的新亮点。三、结语 随着对概念和机制的认识以及大量临床试验研究成果的积累,理想的策略应该是将药物治疗与介入治疗有机地结合, 发挥其协同作用, 以达到最佳临床结果。这种复合干预措施即所谓“鸡尾酒”式的治疗方案将有一系列严格设计的临床试验予以评价, 为临床治疗提供更多的指导意义。高血压病的现代诊疗进展 浙江省中医院心内科 叶武近年来随着大规模抗高血压临床试验的开展和心血管分子生物学研究的进展，高血压的传统认识得到了更新，循证医学已成为共识。高血压病不仅是血液动力学异常疾病，而且也伴随脂肪、糖代谢紊乱和心、脑、肾等靶器官的不良重塑。因此治疗要在有效控制血压水平的同时，改善上述诸代谢紊乱，预防和逆转靶器官的不良重塑，这是降低心血管并发症的发生和病死率的关键。 一、 有关高血压的诊断与鉴别诊断1、关于“高血压前期”“高血压前期”是美国JNC7引入的新的高血压分型，取代了JNC6指南中的“正常血压高值”。我国2005年新版的高血压防治指南中则继续沿用“正常高值”的概念，但定义内容完全和美国JNC的“高血压前期”一致。2003年欧洲ESH/ESC指南中“正常高值”的定义和1999年WHO/ISH中的相同，而不同的是将其和“正常血压”均列入危险分层和量化预后。任何关于高血压标准的定义都是人为的，正常血压和高血压之间并无明确的界线。从流行病学研究的趋势看，血压和心血管事件危险性之间的关系是连续一致、持续存在，并独立于其它危险因素的。血压越高，患心肌梗死、心力衰竭、中风、肾病的机率就越高。在不同年龄阶段的整个血压范围内，血压水平都与心血管死亡率明显而直接相关，并不存在115/75mmHg的阈值（在该水平下的资料较少）。血压从115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，心血管危险性就增加一倍。55岁血压正常者，未来发生高血压的危险为90。费明翰（Framingham）研究的资料也证实：血压为“正常偏高”（120139/8089 mmHg）者的累积心血管事件发生率是“正常血压”（120/80 mmHg）者的2倍。 我国11省市3564岁人群（31728人）血压水