危重患者ICU营养支持途径合理性的研究.doc

危重患者ICU营养支持途径合理性的研究第一作者 高艳华【摘要】 目的 探讨营养支持途径的合理性。方法 对1208例危重患者的营养状况、科室分布、肠内营养（EN）和肠外营养（PN）使用情况、营养支持途径合理性进行回顾性分析。结果 入住ICU时存在营养不良的患者721例，占59.7%。其中外科系统发生率48.4，内科系统发生率47.2。存在营养不良风险患者1025例，占84.9。营养支持中能耐受单纯EN途径占12.7；EN联合补充的PN（ENPN）占75.8；全肠外营养（TPN）占11.4。营养支持治疗1周后各组患者血清白蛋白(sALB)均较治疗前增高，差异有统计学意义（P0.01）。结论 EN与PN相结合的营养支持方式在ICU中占重要地位，再评价PN在营养支持中的作用是必要的。 【关键词】 重症监护 肠内营养 肠外营养在营养支持与器官功能支持治疗飞速发展的今天，营养支持是危重患者治疗中不可缺少的重要组成部分，从肠外营养，肠内营养到代谢调理，免疫营养，对危重患者的营养支持和代谢改变的研究正在从基础走向临床。营养支持在临床上已经应用多年，但在应用的普及性与规范化方面仍然有许多方面需要完善。现对我院综合ICU使用营养支持的营养素补充途径等方面进行分析，探讨营养支持的合理性。对象和方法 1.对象 选取我院2005年7月2007年12月入住ICU患者1372例，去除因术后在ICU观察治疗时间不足48 h者164例，观察对象共1208例。其中来源于外科系统患者592例，内科系统546例，其他70例。男性663例，女性545例；平均年龄52.721.5岁。观察内外科营养不良的发生率。按照营养支持途径分为三组，EN组354例，EN+PN组716例，PN组138例，分析比较各组治疗前后sALB变化情况，判断支持途径的可行性。2.营养状况评估 采用欧洲营养不良风险NRS(2002)方法，ICU多数患者无法站立和或存在胸水和腹水，结合sALB35 g/L判定为营养不良1。存在营养不良风险的1025例，占84.9%。入住ICU后48 h内进行EN。3.营养液组成及配制 肠内营养：存在部分消化吸收障碍的患者选用百普素（荷兰 Nutrica公司），胃肠道功能正常者选用能全力。肠外营养：采用葡萄糖和脂肪乳剂双能源供能，营养液由葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸、各种电解质、维生素及微量元素等组成，用3 L袋的形式配置供给营养，胰岛素严格控制血糖。按无菌室操作常规在层流室进行配制，营养液在室温2225于1224小时内使用完，当天配置当天使用。4.方法 患者进入ICU后如无EN禁忌证，即开始肠道营养。经鼻胃/鼻空肠导管或胃/空肠造口途径，使用动力泵控制速度10100 ml/h，从小剂量开始，根据患者肠道耐受情况调整输注速度和数量。记录每位患者开始EN的时间，如患者不能耐受EN，即给予ENPN或者全肠外营养（TPN），记录不能耐受全肠内营养(TEN)的原因，EN、PN营养液的基本内容，营养支持治疗1周后复查sALB。能量供给根据危重患者营养支持意见（草案）推荐，急性应激期进行营养支持应掌握“允许性低热量喂养”的原则（83.7104.6 kJkg-1d-1）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要C级适当的增加（125.5146.4 kJkg-1d-1）2。5.统计学处理 计量资料以均数标准差（-s）表示，采用t检验；计数资料采用2检验，以P0.05为差异有统计学意义。结果 入住ICU时sALB35 g/L患者721例，平均sALB为26.57.2 g/L，营养不良发生率59.7。其中来自外科系统患者349例，营养不良发生率48.4；来自内科系统340，营养不良发生率47.2；其他32例，营养不良发生率4.4。内外两科营养不良发生率比较差异无统计学意义（21.31，P0.05）。存在营养不良风险患者1025例，占84.9%，916例EN途径能量摄入小于目标喂养，予实施EN+PN治疗，占19.8；单纯EN者154例，占12.7；因存在EN禁忌实施PN治疗患者138例，占11.4。营养支持治疗1周后，按营养状况评估，各组治疗前后比较均有显著性差异(P均0.01)，治疗后sALB水平有所升高，以EN+PN和PN营养支持为显著。但组间比较无统计学意义(P0.05)。见表1。表1 营养支持1周后各组sALB变化的比较(略)讨 论 患者合理营养支持是治疗危重病的重要手段之一，近年来，在临床虽然有长足的进步，但住院重症患者营养不良的发生率仍未见下降。本文对我院ICU危重患者采用欧洲营养不良风险NRS(2002)方法结合参考sALB35 g/L评定患者营养不良，结果显示危重患者营养不良比例高达59.7。长期来，由于外科系统中严重创伤、感染、大手术等，部分患者需要禁食，外科营养支持一直受到重视3，外科系统PN治疗所占比例远高于内科系统，但研究结果显示内外科重症患者营养不良发生率差异无统计学意义。研究发现，内科重症患者营养不良在内科系统危重患者中普遍存在，可能原因是慢性长期的基础疾病消耗；严重的病理生理损害(慢性心肺等功能不全，体力，意识，消化功能等)，防碍重症患者进食，患者虽能进食，但远不能达到目标喂养；普通病房住院期间可能忽视了营养支持治疗等，提示营养支持在内科系统应引起足够重视,全面加强临床营养支持的培训是必要的。根据营养素补充途径，临床营养支持分为EN支持与PN支持两种方法。研究证实，只要提供不低于总热量20的肠内营养，就可以避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。多项研究证实早期EN能减少脓毒症的死亡率、ICU的住院时间和总住院时间4，5。EN比TPN便宜更符合人体的生理，有利于维持肠道的完整性、免疫功能和肠屏障功能；而TPN的应用中发现感染、代谢紊乱、肠黏膜萎缩等并发症发生的比例增高，可能导致感染和代谢紊乱等并发症，并增加医疗费用。目前，营养支持方式已由过去以PN为主要供给方式转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的EN。中华医学会重症医学分会2006年5月制定的危重患者营养支持意见（草案）推荐2，重症患者的营养支持应尽早开始，只要胃肠道解剖与功能允许，应积极采用EN支持（B级）。本研究显示，在临床早期运用EN过程中，仅有12.7的患者能基本达到目标喂养，大多数患者由于严重感染、内毒素血症、休克、创伤、长期运用广谱抗生素、脏器功能衰竭、机械通气导致腹胀等多种原因，存在不同程度的胃肠道功能障碍，约有75.8的患者单纯EN不能达到目标喂养，同时部分开始可以耐受足量EN的患者，在入住ICU后出现了不同程度的肠功能障碍，需减少肠内营养量。国外有多项研究显示，发现在临床实践中单纯EN治疗患者因不能得到足够的能量摄入，导致或加重营养不良，与ICU死亡率、并发症的发生率的增加相关6，7。因此，对EN不能达到目标喂养的患者， PN的补充能保证足量能量的摄入，供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能，通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。我们认为尽管EN是危重患者的首选营养支持途径，但是单纯EN治疗能量摄入不足发生率高，PN补充支持是合并肠功能障碍患者营养治疗的重要组成部分，采用部分肠内营养与部分肠外营养相结合的联合营养支持方式在ICU中占重要地位。EN联合PN治疗与疾病预后的关系、PN开始治疗的时机及EN与PN治疗的合适比例等方面尚需前瞻性研究进一步探讨。【参考文献】 1陈 伟，蒋朱明，张永梅，等. 欧洲营养不良风险调查方法在中国住院患者的临床可行性研究J.中国临床营养杂志,2005,13(5):137-141.2中华医学会重症医学分会.危重患者营养支持指导意见(草案)J.中国危重病急救医学，2006，18（10）：582-590. 3刘晓丽，袁静珏，王 莹，等.肠外营养输液途径合理性和适应证分析3979例患者回顾性调查J.中国临床营养杂志，2005，13(5)：263-267.4Marik PE,Zaloga GP.Early enteral nutrition in acutely ill patients:a systematic reviewJ.Crit Care Med,2001,29(12):2264-2270.5Artinian V,Krayem H,DiGiovine B,Effects of Early Enteral Feeding on the Outcome of Critically ill Mechanically Ventilated Medical PatientsJ.Chest,2006,129：960-967.6Reid CL,Campbell IT,Little RA. Muscle wasting and energy balance in critical illnessJ.Gin Nutr，2004，23(2):273-280.7De Jonghe