原发胆囊癌的诊治.doc

鼻咽癌的临床表现与诊断鼻咽癌是发生于鼻咽部的恶性肿瘤，鼻咽位于颅底和软腭之间连接鼻腔和口咽。癌瘤常侵犯临近的腔窦、颅底或颅内。在中医古籍中类似鼻渊、上石疽、失荣等证。鼻咽癌是我国常见的癌瘤之一，尤其在广东省的发病率较高，有广东瘤之称。据世界卫生组织（WHO）的粗略估计，世界上80%左右的鼻咽癌发生在我国。鼻咽癌的发病率年龄曲线由20岁开始上升，至5060岁的年龄组为最高峰。男性为女性的23倍。鼻咽癌的发病率常因地区、种族的不同而有差异。中国南方的广东省，以中部及西部（肇庆、佛山、广州地区）发病率较高，其中四会县最高，男性为25.29/10万人口，女性为12.17/10万人口；中山县次之，男性为20.45/10万人口，女性为8.33/10万人口。即使在美国的中国人，男性为14.6/10万人口，女性为7.7/10万人口；而欧美的白种人一般在1/10人口以下。鼻咽癌的发病与遗传、环境、饮食、病毒、免疫等多种因素有关。鼻咽癌病理组织学分型以低分化鳞癌占绝大多数，约95%以上；其次为泡状核细胞癌、未分化癌等。鼻咽癌通过淋巴管转移至颈淋巴结的发生率高达79.37%。其中单侧者44.20%，双侧者35.17%。通过血道转移者以骨、肺、肝居多，且常为多个器官同时发生。鼻咽癌的五年生存率可达50%左右。目前多倾向于多学科的综合治疗，以提高患者的五年生存率。文献回顾在祖国医学文献中，没有鼻咽这个解剖部位。灵枢经经脉篇曰：肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循。上贯膈、布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额与督脉会于巅；。按次循行路线，颃颡与现代鼻咽的解剖部位相吻合。鼻咽往上入颅中凹出眶上裂至额部；往下入咽后，颈侧淋巴结，这也是鼻咽癌颅内侵犯及淋巴道转移的常见途径。祖国医学古籍中，鼻渊、控脑砂、耳鸣证、上石疽、失荣等病症的记载与本病的临床症状极为相似。如素问o气厥论曰：鼻渊者，浊涕下不止也。传为衄蔑、暝目。医宗金鉴曰：鼻窍中时流黄色浊涕，若久而不愈，鼻中淋沥腥秽血水，头眩晕而痛者，必系虫蚀脑也，即名控脑砂。明医杂着中曰：耳鸣证，或鸣甚如蝉，或左或右，时时闭塞，世人作肾虚治不效，殊不知此是痰火上升，郁于耳中而鸣，郁甚则壅闭矣。医宗金鉴曰：石疽生于颈项旁，坚硬如石色照常，肝郁凝结于经络，溃后法依瘰疬疮。又曰：失荣耳旁及项间，起如痰核不动坚，皮色如常日渐大，忧思怒郁火凝然，日久气衰形消瘦，越溃越硬现紫斑，腐蚀浸淫流血水，疮口翻花治总难。中医病因病机鼻咽癌的病因，与机体内外多种致病因素有关，如先天禀赋不足、正气虚弱、情志不遂、饮食不洁，脏腑功能失调，致邪毒乘虚而入，凝结成癌肿。其病机以热毒壅盛、肝郁痰凝、血瘀阻络、正气亏虚为主。肺开窍于鼻，肺气通于鼻，鼻咽为呼吸之通道。情志不遂、郁而化火，肝胆火毒循经上移，或过食肥甘、嗜酒、饮食不洁，损伤脾胃，痰火与邪毒互结，或素体蕴热，中国生物治疗网杨教授特别指出，复感邪毒，肺气不宣，肺热痰火互结，而致热毒壅盛；或肝气郁结，肝郁犯脾，脾失健运，水湿内停，痰浊内生，阻塞经络，而致肝郁痰凝；或怒气伤肝，肝失疏泄，气机不畅，气郁日久，血行受阻；或气滞血瘀；或邪之所凑，其气必虚，因先天禀赋不足或后天失养引起脏腑亏虚，或因外感六淫，内伤七情而致气血功能紊乱，脏腑功能失调，内外合邪而致气虚血亏，痰凝毒结皆能形成肿块。临床表现与诊断1. 临床表现1.1 涕血：约70%的病人有此症状，约23%的病人为其早期首发症状。1.2 鼻塞：约有48%病人有此症状，由于鼻咽肿物堵塞后鼻孔所致，常为单侧持续性鼻塞。1.3 耳鸣与听力减退：分别约有5263%和50%。位于鼻咽侧壁和咽隐窝的肿瘤常浸润、压迫咽鼓管，引起渗出性中耳炎。听力减退常为传导性听力障碍。1.4 头痛：约有57.268.6%患者以单侧颞顶部或枕部的持续性疼痛为特点。约26.9%的患者以此症状为首发症状前来就诊。多因肿瘤压迫、浸润颅神经或颅底骨质，也可因局部感染或神经受刺激引起反射性头痛。1.5 颅神经损害：鼻咽癌向上直接浸润和扩展，可侵入岩蝶区（包括破裂孔、颞骨岩尖、卵圆孔和海绵窦区），使、（第1、2支）和第对颅神经受损害，表现为上睑下垂、眼肌麻痹、广州解放军第458医院生物治疗中心杨博士WWW.458SWZL.com认为，三叉神经痛或脑膜刺激所致颞区疼痛等。当鼻咽癌扩展至茎突后区，或颈深部转移性淋巴结向深部浸润时，可压迫第、对颅神经和颈交感神经节而出现口咽、舌后1/3感觉麻痹，软腭弓下塌，咽反射弱或消失，吞咽障碍，呛咳、声嘶、耸肩无力，伸舌偏患侧等症状。而第、对颅神经则较少受侵犯。1.6 颈淋巴结肿大：约有40%病人以颈淋巴结肿大为其首发症状前来就诊。在治疗中的病人约6080%已有颈淋巴结转移。1.7 远处转移：当确诊为鼻咽癌时，约有4.2%的病人已有远处转移。治疗后死亡的病例中远处转移率高达45.5%。转移的部位以骨、肺、肝为最常见。2. 诊断2.1 诊断要点2.1.1 重视病人的主诉，对具有回吸性涕血、持续性鼻塞、单侧性耳鸣、无痛性颈淋巴结肿大、头痛、不明原因的颅神经损害等症状的患者，应进行间接鼻咽镜或鼻咽光导纤维镜仔细检查鼻咽腔。2.1.2 颈部淋巴结检查。注意颈深上、中、下组淋巴结肿大情况。2.1.3 颅神经检查。特别对疑有眼肌、嘴嚼肌群和舌肌瘫痪的患者，必须认真进一步检查。2.1.4 EB病毒血清学检测。常用的有EB病毒壳抗原抗体IgA（VCA-IgA）、EB病毒早期抗原抗体IgA（EA-IgA）、EB病毒DNA酶中和率（EDAb）。2.1.5 影像学检查。鼻咽及颅底射线照片现已少用。目前多作CT扫描及MRI扫描。图像清晰、准确，是协助诊断的好方法。2.2 组织学诊断。鼻咽部原发灶或颈淋巴结活检取组织送病理检查，可以确诊。2.3 鉴别诊断2.3.1 鼻咽增生性病变：实为鼻咽部淋巴组织炎症性增生所致，在鼻咽粘膜或腺样体的基础上发生。位于鼻咽顶或顶后壁，呈孤立性结节或双结节，色泽正常。2.3.2 鼻咽结核：多见于青年人，可无明显的鼻咽癌症状。病灶多位于鼻咽顶部，表面糜烂有分泌物，有时可见肉芽状隆起，部分病人同时伴有单颈或双颈淋巴结肿大，临床上常误诊为鼻咽癌，须作病理确诊。2.3.3 鼻咽坏死性肉芽肿：常见于鼻咽顶或顶前部，肿物表面呈坏死黑色，极臭。病理活检为慢性肉芽组织。2.3.4 鼻咽纤维血管瘤：常见于青年人，有反复鼻咽多量出血病史。多见于鼻咽顶部，呈圆形或分叶状，淡红至紫红色，有时可见瘤体表面有扩张的微细血管。用手指轻触诊，具有韧实或软的弹性感。不发生转移。安徽济民肿瘤医院刘教授介绍，临床一般可诊断而不必作活检，以免引起大出血。颈部淋巴结炎或结核：颈淋巴结炎呈急性时伴有肿大的淋巴结红肿热痛的症状，同时可查到急性炎症病灶。呈慢性时常伴有龋齿、慢性扁桃体炎或咽炎。肿大的淋巴结质较软、轻压痛。颈淋巴结核常见于年轻人，肿大的颈深、浅层淋巴结质较软，常伴有周围炎