右肾结石 病历模板.doc

中医四诊：神志清晰，表情痛苦，双目有神，面色有华，形体适中。发声自然，语音清晰，无异常气味闻及。舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。中医辩病辩证依据：患者平素调摄失宜，恣食辛辣肥甘，致湿热内生，湿热蕴结下焦，尿液受其煎熬，尿中杂质结成砂石。湿热蕴结，气机不利，气血交阻，通降失畅，不通则痛，故见疼痛。湿热蕴结，膀胱气化不利，致气血不畅，水湿运化不力而发为石淋。纵观四诊，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑，本病属石淋病范畴，证属湿热蕴结。中医鉴别诊断：1、热淋表现为小便频急短涩，尿道灼热刺痛，尿色黄赤，少腹拘急胀痛，但无腰腹部绞痛症状。2、胆胀病：表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛，疼痛不向下腹及会阴部放射。西医鉴别诊断：1、胆囊炎表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛，疼痛不向下腹及会阴部放射，墨菲式征阳性，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。2、急性阑尾炎以转移性右下腹痛为主症，麦氏点压痛，可有反跳痛或肌紧张，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。初步诊断：中医诊断：石淋湿热蕴结西医诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水诊疗计划：1、外科二级护理，清淡饮食；2、完善相关辅助检查；3、抗炎、解痉止痛等对症、支持治疗；4、中药治宜：清热利湿、利尿排石，方选“八正散”加减：木通10g 鸡内金15g 车前子15g 甘草12g萹蓄10g 海金砂30g 山栀子12g 瞿麦10g滑石15g 金钱草30g 灯芯草10g 三剂煎服方法：上方诸药头煎加水400ml、煎20分钟、取汁200ml，二煎加水300ml、煎15分钟、取汁200ml，二煎混合分二次服。辩证调护：休息勿劳累，清淡饮食，多饮水。日常病程记录2012年12月29日08：30张剑华主治医师查房记录今晨查房，患者诉右侧腰腹部疼痛明显减轻，无恶心、呕吐，精神、纳眠可，大便未解，小便自利。查体：生命体征平稳，心肺未见明显异常。腹软，右侧输尿管走行区轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正常。张剑华主治医师查房后指示：1、首次及入院记录书写及时规范。2、患者因“右侧腰腹部疼痛3天”入院，入院症见：腹平坦、对称，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右输尿管走行区压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区叩痛，膀胱不充盈，未触及，肠鸣音正常。舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。3、中医辩病辩证依据：患者平素调摄失宜，恣食辛辣肥甘，致湿热内生，湿热蕴结下焦，尿液受其煎熬，尿中杂质结成砂石。湿热蕴结，气机不利，气血交阻，通降失畅，不通则痛，故见疼痛。湿热蕴结，膀胱气化不利，致气血不畅，水湿运化不力而致本病。舌淡红，苔黄腻，脉弦滑，证属湿热蕴结。4、入院诊断：中医诊断：石淋(湿热蕴结)；西医诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水。中西医诊断准确。5、鉴别诊断：中医与“热淋”、“胆胀”，西医与“胆囊炎”、“急性阑尾炎”鉴别合理。6、中医治法：清热利湿、利尿排石，方选“八正散”加减，西医抗炎、解痉止痛、改善微循环等对症支持治疗合理。7、嘱完善相关辅助检查，今日治疗同前。具体药物如下：车前子12g 泽泻10g 萹蓄10g 滑石15g 淡竹叶10g 山栀子12g 瞿麦10g 生甘草8g 金钱草20g 海金砂30g 鸡内金12g 木通10g水煎服，方中滑石、木通清热利水通淋为君药，萹蓄、瞿麦、车前子、金钱草、海金砂清热利水通淋、利尿排石为臣，山栀子通利水道为佐，生甘草调和诸药。住院医师：张湘主治医师：张剑华2012年12月30日09：00张剑华科主任查房记录今晨查房，患者诉右侧腰腹部隐痛，无恶心、呕吐，精神、纳眠可，大便已解，小便自利。查体：生命体征平稳，心肺未见明显异常。腹软，右侧输尿管走行区轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正常。昨日检查回报血常规：WBC12.3109/L，RBC4.641012/L，HGB150g/L，PLT176109/L，NEU%64.8%。肝功：TBIL55.5umol/L，DBIL19.5umol/L，IBiI36.0umol/L，ALT49U/L，AST79U/L，GGT149U/L，TBA29.9umol/L。肾功：CREA183.4umol/L。血脂：HDL1.8mmol/L。血糖：6.6mmol/L。电解质正常。心肌酶：LDH261U/L，HBDH190U/L。泌尿系平片：右肾结石。张剑华科主任查房后示：患者经检查，结石诊断明确，结合结石大小，建议行碎石治疗，目前病情好转，今日治疗同前。三日诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水住院医师：张湘科主任：张剑华2013年01月02日09：00今晨查房，患者诉右侧腰腹部无疼痛，精神、纳眠可，大便自解，小便自利。查体：生命体征平稳，心肺未见明显异常。腹软，右侧输尿管走行区无压痛，无反