十二指肠改道手术治疗Ⅱ型糖尿病.doc

十二指肠改道手术治疗型糖尿病全世界糖尿病患者超过1.5亿，其并发症严重威胁病人的健康和生命。糖尿病的发病率、致死率及致残率呈逐年上升趋势，到2025年估计患病人数将翻一番。型糖尿病也叫成人发病型糖尿病，多在3540岁之后发病，其特征是对胰岛素产生抵抗作用。就是说，患者机体能产生胰岛素，按道理这样就能正常地促进肝脏和肌肉细胞吸收血液中的葡萄糖，但实际上，患者的机体细胞却不再对之应答，即胰岛素敏感性下降。型糖尿病占糖尿病总数的85%90%。流行病学证据显示, 90%的型糖尿病患者呈肥胖状态，肥胖程度越严重，型糖尿病的发病概率也就越高。特别是苹果型身材，即腹部堆积大量脂肪的人，患糖尿病的危险较高。型糖尿病历来被认为是一种内科疾病，常用的治疗方法，包括控制饮食、加强运动、口服降糖药物、使用胰岛素等。但是，所有上述内科治疗方法都不能保证病人血糖恢复正常水平，不能避免各种糖尿病并发症的出现和进一步加重。歪打正着的手术英国研究人员颇瑞斯W.J自1980年开始，采用胃转流手术治疗608例肥胖病患者。十二指肠切除术是将小肠上部、即十二指肠切除的胃转流手术(也叫胃旁路手术)。手术后，胃中食物直接进入中部小肠，减少了机体吸收食物热量的时间，所以有明显的减肥效果。结果医生注意到，那些患有糖尿病的胖人，在做了十二指肠切除术后，大多数的病例在手术做完几个星期后，糖尿病居然也就自然痊愈了，糖尿病好转的速度竟然比体重减轻更快。在接受颇瑞斯手术的病人中，有165例合并型糖尿病，165例并存葡萄糖耐受损害。其中145例型糖尿病患者和152例葡萄糖耐受损害获得术后随访，发现患者体重明显下降，91%的病人空腹血糖维持在正常水平，甚至在发生明显的体重下降之前就出现葡萄糖代谢恢复正常的变化。现在，一个由意大利、巴西和法国医生组成的研究小组为7个体重正常到轻微肥胖的型糖尿病患者做了十二指肠切除术，想看看这种手术是否有相似的结果。手术后9个月，最早做手术的两个病人已经不必再服用治疗糖尿病的药物了。在做完手术的头一个月，在还没减掉任何体重之前，他们都检测到血糖和胰岛素水平的戏剧性下降。而其他5位病人的情况，现在报道还为时过早。治疗机制不甚明了手术治疗糖尿病的机理是一个讨论热烈却尚无定论的问题。目前已排除糖尿病逆转的直接原因是减肥这种可能。临床资料显示，术后1个月，在减肥效果尚未明显出现时，患者糖耐量的变化就已经很明显，体重正常的患者术后血糖的改变也非常明显。而术后进食减少也不是直接原因。胃转流手术对型糖尿病的治疗机制多从神经内分泌的角度分析。目前猜测性的机理是：手术前，糖尿病易感者的上消化道经食物刺激产生“胰岛素抵抗因子”，使人体产生胰岛素抵抗现象，被认为是型糖尿病主要病因。手术后，食物对上消化道的刺激消失或减轻，这些因子不再产生。转流手术使未消化或未完全消化的食物提前进入回肠，可使机体产生增加胰岛素作用的因子，从而达到控制糖尿病的作用。意大利罗马天主教大学的弗朗西斯科卢比诺参与了这项研究，他认为，十二指肠可能是胰岛素抵抗的一个信号源。卢比诺说：“这个分子信号，可能是藏在对养分通道的反应中，在糖尿病人中有可能被放大，或者以一种不合适的形式产生出来，干扰了胰岛素和血糖水平的调节。”这一研究结果在今年9月于葡萄牙波尔图召开的肥胖症外科手术国际联盟会议上被宣布。如果卢比诺的设想是正确的，十二指肠转流能让“胰岛素抵抗信号”沉默的话，那么，术后在胰岛素和糖之间就可以重新建立一个正常的平衡。对小鼠的研究也显示，十二指肠摘除对糖尿病的效果并不依赖于进食量，就是说，每日所吃喝食物量的改变并不是病情改进的原因。相反，没有糖尿病的人因为胃溃疡做了胃转流手术后，常常会出现葡萄糖控制退化的现象。卢比诺说，这种情况佐证了十二指肠与保持正常葡萄糖水平有关的理论。手术是最后选择据卢比诺说，在墨西哥、秘鲁、多米尼加和印度，没有达到病理性肥胖的糖尿病患者在做了十二指肠切除手术后，也获得了类似的结果。其他一些国家，比如中国、日本、意大利和比利时也做了一些临床实验。有一项对22094例患者进行的综合分析显示，84%的型糖尿病在手术后完全逆转，大多数患者在出院前停止了口服药物或胰岛素治疗。可能在5年前，人们才对什么人应该做这种手术有了明确的想法。目前，卢比诺和其他一些医生已经提交给美国临床内分泌学家协会(AACE)一份建议，提出用十二指肠切除术来治疗型糖尿病。AACE的主席理查德海尔曼表示：协会正在研究证据，目前还没有达成一项决定。他说：“糖尿病手术对一些病人来说可能是有意义的选择，但是，现在还缺乏大量、长期的风险分析的资料。”他补充说，现有的治疗糖尿病方法可能更安全，花费更少。不过，现有的治疗手段很少能完全治愈糖尿病。英国糖尿病协会是一个专为糖尿病患者及参与糖尿病护理的职员服务的慈善组织。该组织的保健顾问凯利强调：健康平衡的饮食和参加规律的锻炼可能是预防型糖尿病的关键，手术则是最后的选择。日前，中国已有多家医院开始用胃转流手术治疗型糖尿病，仅武警总医院的手术例数就已经累计过百，术后型糖尿病治愈率达90%以上。胃转流手术可以采用常规开腹的方法，也可以用创伤较小的腹腔镜方法，仅仅40分钟的手术就可以治愈糖尿病。通常，手术后4个月内，病人的血糖水平恢复正常。手术治疗型糖尿病在中国尚属初步开展，虽有大量国外资料和随访结果做参考，有初期开展的良好开局，但目前就下结论还为时尚早。一个重要的问题在于，治疗机制不甚明了、理论依据尚有不足，因此要全面推广还是应当慎重。 手术治疗2型糖尿病的突破性进展张新国 杨学军（武警总医院普通外科，北京100039）关键词 手术治疗 2型糖尿病 近日，武警总医院普通外科为一例重症糖尿病病人做了糖尿病的根治性手术，这位病人同时有重度肥胖症（身高1.48米,体重82公斤）、全身多发痈、糖尿病皮炎、糖尿病肾病。手术方式为胃旁路手术（Gastric bypass, GBP）。手术后疗效显著，7天后治愈出院。患者术前胰岛素用量至80单位/天，但空腹血糖仍高达13.1mm0l/L；术后10天已不用胰岛素，血糖降至6.1mmol/L；折磨病人3个月的背痈也已愈合。近来，这个科室连续做的多例2型糖尿病根治手术，均疗效显著，术前使用的较大剂量胰岛素都已停用，也不再使用口服降糖药物，血糖均已恢复正常，没有手术并发症出现。在此之前，这个科室把近5年来做过的类似GBP手术（胃大部切除，Roux-en-Y毕2式胃肠吻合）的11例病人做了详细的随访，这11例病人都并存有2型糖尿病，手术前后资料完整，回顾性临床研究提示，术后1个月，这些病人的血糖都降至正常，并长期维持，口服降糖药物和胰岛素全部停止使用，饮食也不受限制。1 手术治疗糖尿病并非天方夜谭2型糖尿病占糖尿病总数的85-90%，国内外患病率逐年增加，全世界病人超过1.5亿,其并发症致死致残,严重威胁病人的健康和生命。2型糖尿病历来是一种内科疾病，常用的治疗方法，包括控制饮食、加强运动、口服降糖药物、使用胰岛素等，但是，所有上述内科治疗方法都不能保证病人血糖恢复正常水平，不能避免各种糖尿病并发症的出现和进一步加重。近年来，国外通过分析接受减肥手术的病人的临床资料发现，治疗肥胖症的胃转流手术（GBP）和胆胰转流手术（Biliopancreatic diversion,BPD），对并存的2型糖尿病治愈率达83-86%，高血压率达66-69%；而非转流的其它减肥手术，如可调节捆扎带胃缩窄减容术、纵形胃捆绑成形术等，却达不到明显的治疗2型糖尿病的效果1、2、3。临床有资料提示GBP或BPD术后肥胖的体重减轻与血糖的降低并不同步：术后早期体重减轻并不明显时，血糖下降即明显出现,从而提示GBP或BPD对2型糖尿病有独特治疗价值4、5。GBP术后远期发生营养不良的可能性少于BPD，所以应用的较多。2 手术治疗糖尿病的机理这是一个讨论热烈尚无定论的问题。国外多数学者已经排除是减肥的直接原因。武警总医院的临床资料提示，肥胖病人在术后1个月，减肥效果尚未明显出现时,病人的糖耐量的变化就非常明显了；没有肥胖的病人术后血糖的改变也非常明显，这些都支持上述多数学者的意见。手术后进食减少也不是直接原因，武警总医院的资料（见表1）提示，胃大部切除消化道重建的毕1式手术后，进食量与毕2式手术后相当，但二者对术后的血糖影响却大相径庭，后者与前者的区别在于“消化道转流”，即食物不再经过胃远端、十二指肠和部分空肠上段，而且较早到达回肠。 ?/P文献报道消化道转流手术对2型糖尿病的治疗机理多从神经内分泌的角度分析。转流手术前，糖尿病易感者的上消化道经食物刺激产生“胰岛素拮抗因子”，使人体发生胰岛素抵抗现象，被认为是2型糖尿病的主要病因。经转流后，食物对上消化道的刺激消失或减轻，这些因子不再产生或较少产生，导致2型糖尿病的胰岛素拮抗减轻或消失。转流手术使未消化或未完全消化的食物提前进入回肠，可使机体产生增加胰岛素作用的因子，如胰岛素样生长因子-1（IGF-1）等，促使血糖降低。这些与2型糖尿病的发生、发展关系密切的活性因子到底是什么，是哪些，至今尚无定论。可能参与的因子有瘦素（Leptin）、IGF-1、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）、以及高血糖素、抑胃肽等6、7。有学者将这些因子的影响与植物神经和脑功能的调节相联系，深入了从神经内分泌学研究2型糖尿病的领域和内容8。虽然GBP手术治疗2型糖尿病的机理尚不十分清楚，但国外用来治疗肥胖症时，对并存的2型糖尿病的疗效却是出人意料的好，并且病例样本大，经过远期的随访，停用所有降糖药物且不限制饮食，血糖仍能维持正常。武警总医院的初期临床工作也提示，不仅对那些肥胖者，即使不肥胖的2型糖尿病病人也能用GBP治疗（见表2）。 3 手术治疗糖尿病的方式和技巧GBP手术可以用常规开腹的方法，也可以用腹腔镜的方法取得同样的疗效而且创伤较小9。初做GBP，使用开腹的方法，以期掌握确切的技巧。手术主要集中在胃底部位操作，故切口在上腹部，正中纵切口或横切口都可选用。用上腹部横切口10cm，切口两端靠近肋缘，术中用肋缘拉钩暴露，显露满意。胃横形闭合的位置在胃底和胃体交界处，为避免术后出现食道下端的狭窄，闭合应在賁门以远2cm。为确定賁门位置和操作方便，可结扎切断胃左动脉。胃体以远不用做分离和处理。胃肠吻合的位置设计在胃底前壁大弯侧，这样操作方便，不影响疗效，不必强调吻合在胃底后壁的固定位置。Roux-en-Y吻合后，注意关闭小肠系膜的切口，以防出现内疝。使用消化道闭合器和吻合器能节省时间并保证闭合、吻合效果，一般30-45分钟即可完成手术。国外的文献报道GBP有出血、吻合口漏、消化道梗阻、溃疡等并发症，发生率1%-4.3%,手术死亡率0%-1.5%10。GBP不是大手术，要求的技术条件也不苛刻，只要注意防范，就能将手术并发症和死亡率降到最低。4 手术治疗糖尿病的适应证和禁忌证选择肥胖症并存有2型糖尿病的病人做GBP手术是明确的手术适应证。不肥胖的2型糖尿病病人也可以选择GBP治疗。术前检查中应明确，病人血清胰岛素和C肽值升高或在正常值，做GBP才适合。如果这2项指标降低，常提示胰岛功能不全或衰竭，应属1型糖尿病的诊断或是2型糖尿病的晚期转变成为1型糖尿病了，这些情况是GBP手术治疗糖尿病的禁忌证。经久不愈的皮肤感染、并存高血压等不是手术禁忌。在过去的临床资料中，这些并存症术后随着血糖的改善而治愈或明显缓解。5 手术治疗糖尿病的前景手术治疗2型糖尿病在我国尚属初步