房颤患者PCI术后的抗栓治疗策略.doc

房颤患者PCI术后的抗栓治疗策略心房颤动（简称房颤）是临床最常见的持续性心律失常，人群患病率接近 1，并且房颤的发病率随年龄的增加而升高，近70的患者年龄为6585岁。作为两种常见的心血管疾病，房颤和冠心病有着某些共同的危险因素，如糖尿病和高血压。与此同时，冠心病中的某些临床情况，如心力衰竭，亦是房颤的危险因素。因此冠心病是房颤最常见的合并症之一，临床上约有2030的房颤患者合并冠心病。 治疗房颤常需要口服抗凝剂（OAC，主要是华法林）减少缺血性卒中，而合并有冠心病的患者需要长期抗血小板治疗以减少冠状动脉事件，特别是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后，支架内再狭窄和支架内血栓的风险增加了抗凝治疗的复杂性。因此，同时处理这两种疾病时，临床医生常处于两难境地。对于这类患者，如何平衡卒中与出血的风险就成为现实且不可回避的话题。 1. 房颤患者卒中危险的评估CHA2DS2VASc积分系统 过去房颤的常用危险因素分层方法是CHADS2评分方法，该法简单、快捷且易记，但缺点是没有认识到风险是一个连续的统一体，CHADS2评分主要着重选择高危患者抗凝。ESC2010房颤指南引入了新的评估方法CHA2DS2VASC，又称“九分”评估方法，使房颤患者的低危因素更加清晰，从主要危险因素和次要危险因素进行评分。指南趋于提高抗凝治疗地位，评分强调90的患者需要接受抗凝治疗。 ESC2010房颤指南建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略，存在一个主要危险因素或两个以上临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc积分2分者需服用OAC；存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc积分为1分者，服OAC或阿司匹林均可，但优先推荐OAC；无危险因素，即CHA2DS2VASc积分0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗，优先推荐不抗栓。 2. 房颤患者抗凝出血危险的评估HAS-BLED出血风险积分 对于卒中危险因素较多的房颤患者，特别是高龄房颤患者，口服OAC治疗的安全性（严重出血风险）仍是一个临床难题。在这方面，基于欧洲心脏调查房颤研究和SPORTIF 、SPORTIF 两项临床试验，ESC2010房颤指南建议应用HAS-BLED出血风险积分评价房颤患者的出血风险，积分3分时提示“高危”。出血高危患者无论接受OAC还是阿司匹林治疗，均应谨慎。实际上，诸如高龄、高血压、既往卒中史等既是卒中的危险因素，又是出血的危险因素，故该指南对高危患者抗栓治疗的建议虽然更加全面，可操作性也更强，但很多情况下抗栓治疗的选择仍比较棘手。 3.房颤患者PCI术后抗栓策略的选择 3.1 三联抗栓治疗权衡利弊 对于房颤患者PCI术后抗栓策略上，AC TIVE-W及ACTIVE-A研究表明，华法林抗栓效果优于联用阿司匹林与氯吡格雷，而两者出血风险类似；双重抗血小板治疗不仅是PCI的基石，而且循证医学也支持将其用于治疗ACS，所以冠心病的治疗不能放弃双重抗血小板方案。但是在合并房颤的患者，双重抗血小板方案并不能有效地预防栓塞事件，因此2007年，ACC/AHA/SCAI指南修改和新增了关于阿司匹林、氯吡格雷和华法林三联抗栓治疗的推荐，提出对PCI术后有抗凝指征（如房颤、左室血栓等）的患者加用抗凝药物，但同时指出三联抗栓治疗会增加出血风险，并建议接受三联抗栓治疗的患者使用小剂量的阿司匹林（7581 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d），而INR则需严格控制在2.02.5之间。 充分的临床研究证据表明，双重抗血小板治疗减少冠状动脉事件，华法林减少房颤患者的栓塞事件。所以就三联抗栓治疗最为关注的并不是此方案的疗效，而是可能增加出血风险。临床医生在为有三联抗栓治疗适应证的患者制定治疗方案时，也常因该方案潜在的出血风险犹豫不决。例如，房颤患者PCI术后抗栓治疗应使用三联方案，但出血风险很高，应考虑具体情况：若支架置于较关键（主干，前降支分叉等）部位，可能以抗血小板为主，因为此时支架出现问题可能为致命性；如支架置于血管远端或小分支，仅为改善患者生活质量，则可能以抗凝为主。 2011年ACCF/AHA/HRS 房颤治疗指南提出：在临床上，当房颤、机械瓣膜或者置入药物洗脱支架（DES）等临床共存的情况下，阿司匹林加氯吡格雷双联抗血小板基础上再加上OAC组成三联治疗被认为是一种有效的预防其并发症的治疗方案。这一治疗方案与出血事件的发生密切相关，但是目前尚没有前瞻性的随机试验深入研究这一临床问题。因此，有必要进行前瞻性临床试验准确评价三联抗栓治疗的有效性（包括多项缺血事件的复合终点和卒中）和安全性。 3.2 房颤患者PCI术后抗栓治疗方案 3.2.1 ESC2010房颤指南 为预防支架内晚期血栓形成，双联抗血小板治疗日益受到重视。但是对于冠心病接受PCI的房颤患者，仅进行双联抗血小板治疗可增加死亡率和主要心血管不良事件。三联抗凝和抗血小板药物（OAC、阿司匹林和氯吡格雷）联合应用30天内的严重出血发生率为2.6-4.6，而延长至12个月时则增加至7.4-10.3。因此，房颤患者PCI术后短期应用OAC、阿司匹林、氯吡格雷联合应用其安全性是可以接受的。 对于房颤合并PCI的患者而言，长期应用OAC必须权衡支架内血栓形成和出血风险。由于药物洗脱支架（DES）置入后需延长双重抗血小板治疗时间，因此患者应避免置入DES。因此对于卒中风险明显增高（特别是CHADS2评分2分）需长期应用 OAC的的房颤患者，应尽量避免使用DES，以减少对三联抗栓治疗的需求。DES应仅限于在某些特定的临床和（或）解剖学情况下、预期比金属裸支架（BMS）具有显着优势时选用，如长病变、小血管、糖尿病等。 3.2.2 房颤治疗中国专家共识2011 对于急性冠状动脉综合症合并房颤患者PCI术后如何进行抗栓治疗，结合 ESC2010房颤指南，中国专家共识2011建议如下： 不稳定心绞痛患者：置入BMS的房颤患者可短期（1月）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。置入DES 后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。 急性非ST段抬高性心肌梗死患者：合并房颤中风发生风险中到重度。急性期应联用氯吡格雷+阿司匹林+普通肝素或低分子肝素或比伐卢定或血小板糖蛋白b/a 抑制剂抗凝；抗凝治疗应不间断，PCI是首选治疗方式，在初始阶段可选择OAC+阿司匹林+氯吡格雷抗凝治疗36个月。若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可延长三联抗凝时间，可选择OAC+氯吡格雷75mg/天或阿司匹林75-100mg/天，抗凝治疗12个月，有胃粘膜出血倾向患者可加服质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂或抗酸药。 急性ST段抬高心肌梗死患者：急性期需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。术中尽量取出血栓。由于这种联合抗栓疗法可显着增加出血风险，在INR2时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或比伐卢定。中、长期抗凝治疗，在初始阶段，OAC+阿司匹林+氯吡格雷抗凝治疗36个月，若患者出血风险极小可延长三联抗凝时间。对于心血管血栓高风险患者，可选择OAC+氯吡格雷75mg/天或阿司匹林 75-100mg/天抗凝治疗12个月。 3.2.3 ACCP抗栓治疗指南2012 美国胸科医师学会（ACCP）于2012年2月7日公布了第9版抗栓治疗和血栓形成预防临床实践指南，该指南充分参照了近年来所获取的临床研究结果，对房颤患者 PCI术后的抗栓治疗，特别对卒中的预防提出了科学实用的推荐建议。 1、CHADS2评分2分的房颤患者置入BMS 1个月内、置入DES 36个月内，建议应用华法林、阿司匹林、氯吡格雷三联治疗，此后应用华法林联合1种抗血小板药（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。若病情稳定，1年后则按照稳定性冠心病伴房颤的抗凝治疗原则仅应用华法林单药治疗。 2、CHADS2评分01分者，建议在支架置入术后1年内进行双联抗血小板药物（阿司匹林与氯吡格雷）治疗，无需进行三联治疗。1年后若病情稳定则参照稳定性冠心病伴房颤的治疗原则进行抗凝治疗。 3、伴房颤的急性冠状动脉综合征（ACS）患者、未进行支架置