完整病例2.doc

完 整 住 院 病 例（二） 08成人临本 苏雅娜 学号022姓名：陈红 性别：女年龄：45岁 婚况：已婚民族：汉 籍贯：中国职业：待业 出生地：高要住址：高要市金渡镇沙头村委 病史陈述者：患者本人入院时间：2009年5月12日15：00记录时间：2009年5月12日17：30主诉：白带增多2个月，妇检发现盆腔包块10天现病史：缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多，色偏黄，较粘稠，后转为淡红色，无异味。无伴外阴瘙痒，无接触性出血，无腹痛、腹胀，无尿频尿急尿痛。服用“妇炎康”、“坤复康片”药物（剂量不祥）后，症状未能缓解。10天前来我院门诊诊治，妇检发现：子宫后方可触及一囊性包快。今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来胃纳、睡眠尚可，大小便正常。既往史：患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。无输血史，无药物过敏史。无手术及外伤史。预防接种史不详。系统回顾1、呼吸系统 无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。2、循环系统 无心悸、胸闷、胸痛，无浮肿、晕厥史。3、消化系统 无恶心、呕吐、无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。4、泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。5、造血系统 无头晕、乏力史，无皮下出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史。6、内分泌系统及代谢 无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。7、神经精神系统 无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。8、肌肉骨骼系统 无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。月经史： 初潮13岁，周期/经期4/28天，经量中等，无血块，经前和经期无不适，无痛经。LMP：2009-5-1。个人史 出生于当地，无长期外地居留史，无血吸虫病流行区役水接触史。平时饮食规律。无烟酒嗜好。无性病和冶游史。居住条件一般。婚育史 25岁结婚，丈夫今年46岁，身体健康。夫妻关系和睦。育有一子，体健。家族史 父母及一兄健在，家族成员中无类似患者，无遗传性及家族性疾病患者。体 格 检 查T37 P 80次/min R18次/min BP 110/80mmHg一般情况 发育正常，营养良好，神志清晰，检查合作。皮肤黏膜 全身皮肤温暖，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌、蜘蛛痣。淋巴结 颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。头颅 无畸形，头发浓密，分布均匀。眼 无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，睑结膜苍白，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳 听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突区无压痛。鼻 通畅，鼻翼无煽动，鼻窦区无压痛，无流涕、出血。口腔 唇略苍白无发绀，无龋齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽不充血，扁桃体无肿大。颈部 两侧对称，无颈项强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部 胸廓无畸形，乳房两侧对称，发育正常，未扪及结节，无溢乳。胸式呼吸为主，呼吸节律整齐。肺脏 视：呼吸运动两侧相等。 触：两侧呼吸度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。 叩：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度3cm。 听：两肺呼吸音请，无异常呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。心脏 视： 心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5cm，搏动范围约1.5 cm。 触: 心尖搏动位置同上.心尖部无震颤摩擦感抬举样搏动。 叩： 心界不大。心脏相对浊音界如下：右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2 II 3 2 III 4 3 IV 7 V 8.5 锁骨中线距前中线9 cm. 听: 心率80次/分,律齐,第一心音无增强,各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。 血管检查： 挠动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉、水冲脉，脉率80次/分。 周围血管征：无毛细血管搏动征和枪击音。 腹部 视：腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。 触：腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。无液波震颤。未触及包快。 叩：轻度鼓音，移动性浊音（-），肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。 听：肠鸣音6次/分，无血管杂音。肛门及生殖器 无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。四肢、脊柱 无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹陷性水肿。神经系统 生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴： 发育正常，已婚已产式，未见溃疡及赘生物。阴道： 通畅，黏膜无充血，大量分泌物，色黄，粘稠，无异味。宫颈： I糜烂,肥大,直径约3cm，无息肉,无腺囊肿,无接触性出血,宫颈摇举痛（一）。子宫： 前位，稍大如孕40天，质软，活动好，无压痛，子宫后方可扪及一囊性包块，大小约6*5*4 cm，边界清，表面光滑，活动度好，无触痛。附件： 双附件未及明显结节及包块，无压痛。辅助检查： B超（2009年5月12日）示：子宫前壁肌层包块13*12mm，子宫正后方包块55*55*45mm 摘要陈红，女性，45岁，白带增多2个月，妇检发现盆腔包块10天。白带增多，偏黄，较粘稠，后转为淡红色，无异味。无伴外阴瘙痒，无接触性出血，无腹痛、腹胀，无尿频尿急尿痛。妇检情况：宫颈： I糜烂,肥大,直径约3cm，无息肉,无腺囊肿,无接触性出血,宫颈摇举痛（一）。子宫：前位，稍大如孕40天，质软，活动好，无压痛，子宫后方可扪及一囊