盆腔解剖.朗景和doc.doc

盆腔解剖郎景和教授2）下面我们讲解剖。讲解剖呢主要是讲女性生殖器官的解剖，这很重要，这是大家要对解剖非常的非常的清楚。特别是我们刚刚涉及到妇产科是一个外科学的一部分，外科就是开刀，所以解剖就是行车路线，你会开车，路线不通，你走哪都乱撞，所以解剖学是基础，就跟生理学一样。今天各位的时间是一个小时二十分钟，解剖学可以讲很多，当然我们就看材料示范 看到我们能够讲到一个什么份儿上。3) 现在解剖学有很大的发展，解剖学现在有这么几个门类：一个是系统解剖学，现在大家到东单书店可以看各种的解剖，从头到脚各各器官系统这种解剖，这种书也得有一个，我手头上有几种各种版本的这种解剖书，我喜欢解剖。第二种是局部解剖，比如说解剖股三角或者解剖局部。比较解剖学和发生解剖学，这个书比较少，我开始没有注意这样一个问题，大概好多年以前他们做两性畸形，要找发育不好的性腺，可是这个性腺怎么找也找不着。后来把我叫去，我也找了半天，好不容易找到了，这个位置很怪怎么找也找不着，后来我回去翻书，我好不容易找了本洋书，它把性腺跟发育路径画的很清楚，它肯定是一个发育不好的性腺，或者是睾丸或者是卵巢或者是卵睾都集中在一起，按照这个路径去找就容易找到，所以要知道一点比较解剖或者发生解剖。另外就是临床解剖学，就是完全为了临床医生来做的，比如说是外科大夫，脑外科或者是胸外科，从临床角度上而不是解剖学的角度上，它是讲的解剖学，但是临床解剖学也分好与不好，这个作者是广州原来第一军医大学现在叫南方医科大学钟院士，几年以前他出版了九本一套的临床解剖学，最近又重新出了本书，我就担任妇产科学的主编，也是很有意思，我们正在做这件事儿。下面我会讲到，比如说我们在做宫颈癌的时候，我们是从宫颈癌根治术的角度上来解剖宫旁的组织，比如说我们在做外阴癌的时候，我们是从外阴癌的手术的角度上来解剖股三角，就是给临床医生看的。那么现在我们在做盆底支持结构的研究，包括一些盆底功能的重建，那我就要来讲从这个角度上你怎么样来指导解剖。比如说我们做一些悬吊术，我这针下去，有段时间是盲插的，你没看见，但是你要知道我经过了什么路径，我可能会损伤什么东西，我如何来避免这种损伤，这就叫临床解剖学。但钟院士更有远见，他把人体解剖变成计算技术流，变成人体的虚拟模型，这很好看。另外是断层解剖，我们知道每一断层怎么看这个解剖，形成一个新的断层解剖，临床医生要大概会看。解剖学有很多这样的分类，但对于各位或一开始我们主要学习局部解剖。 4) 还有各种解剖。一种是解剖本身可以静止解剖，就是一般常态下的解剖。另外动力解剖或者是功能解剖，这个时候的解剖会发生怎么样的变化？或者我们在排便的时候，那么这时候盆里的这些肌肉和韧带是怎么样一个力量？动力解剖的这时候功能会发生什么变化，这也是要研究的一些内容。所以解剖学有很大的发展。5）那么首先我们讲外阴的解剖，然后我们讲内生殖器官的解剖。就是说解剖我们从外面能看到的女性生殖器官，就是叫外阴。我们看不见的，通过窥器看到的我们叫内生殖器官。但是有人把宫颈以下叫下生殖道，子宫和附件是上生殖道。比如说下生殖道感染，通常讲的是宫颈的感染和阴道的感染，上生殖道基本是子宫或者是附件的感染。这样大概的外阴，外生殖器官，内生殖器官，下生殖道和上生殖道。那么外阴的解剖大家翻每个教科书的第一篇都是这样，我这里告诉大家一个外科大夫应该掌握基本的绘画技术，就是把你检查的东西能够画出来，把你手术里主要的东西能够画下来，这很重要。看一篇手术记录，有时候看半天看不清楚，但如果旁边有一个图解就非常清楚。我曾经在我们科里面讲过女性生殖器官的解剖绘图法，叫八笔绘图法，就是每一部分用八笔把它画出来，今天不可能全部讲，所以我故意没有给大家讲，我要手头画给大家。阴道我们可以到的见，宫颈我们可以看得见，那我们看看这里面的情况是怎么样的。画图可以培养你的形象思维能力。比如说一个阴道或是发育的畸形，你通过一个影像可以有一个概念，然后你去开刀，但是在你的心里面，你的脑子里已经大概勾画出它到底大概是个什么问题，是个什么样的畸形。我的意思是说你又很好的解剖观念和很好的形象思维能力，作为一个外科大夫是非常重要的。我们看看内生殖器官，我们窥器一下子能看见的就是阴道，阴道往前它的顶端就是子宫，我们能看见的是子宫颈，北方人叫子宫更，很奇怪。子宫颈和子宫有很多韧带，因为大家今天主要不是讲盆颈结构，不一定记得特别牢，但是这些韧带要知道。比如说子宫的圆韧带，子宫的阔韧带，子宫的主韧带，子宫的骶韧带，这些比较集中，主韧带又叫主要韧带，又叫子宫颈横韧带。子宫颈后面到骶骨去的叫子宫的骶韧带。主韧带和骶韧带在宫颈边上，融合一起称为主韧带骶韧带复合体，叫主骶韧带复合体，是子宫和盆腔的一个主要支持体。然后我们还会讲到卵巢和输卵管，它们通称为附件，其实一点都不附，很重要。整个盆腔有骨盆漏斗韧带和卵巢固有韧带把它跟子宫联系起来。6) 这是我们从腹腔镜来看的图。作为妇产科大夫或是一个外科大夫，你们自己要买几本好的解剖书，比如说系统解剖，局部剖，妇产科的解剖放在办公室或者放在家里的案头上，经常不断来翻，我们做了几十年还经常翻那些解剖书，这时候的解剖已经不是它的解剖，而是你自己构图的一个解剖，特别是一个很复杂术或是一个非常难手术，不论怎么样，你都能找出门径，还是跟开车一样，这个路很乱，胡同很乱，但我总能够把它钻出来，这就是一个好的解剖。这是子宫，子宫是我们女性生殖器官的主体，其他都是围绕着它来转的。7）卵巢很重要。卵巢是个很重要的性腺，产卵，分泌激素。卵巢是非常重要的地方，它又是是非之地，因为卵巢特别容易长东西，卵巢组织构造很复杂，中内外三个胚叶中都存在，可以长出来几十种肿瘤。8) 子宫在盆腔的不同位置。9）刚刚讲了内生殖器官以子宫为中心的，它通过各种韧带和周围的组织联系起来把它固定在我们的盆腔。这些韧带主要是圆韧带，阔韧带。所谓阔韧带就是两层腹膜或者浆膜把子宫把起来，然后又扩展到盆腔两侧壁去，就成了阔韧带。所以大家最初讲解剖时就觉得很怪，这些东西都属于盆腔内的器官，但是实际上都属于浆膜外的器官。昨天有个德国人表演特技，他能把一把刀藏在一个塑料球里，他怎么把刀弄进去然后再把它封住，实际上它里面还有一层塑料薄膜把它包上，然后再把这个气球弄破，其实就是这个道理。主韧带，也叫主要韧带，又叫子宫颈横韧带，这条韧带很重要，一会儿下午再给大家演示，它就把子宫颈横的拉到盆腔壁上去了。我从腰上把这皮带拉上，这样我就不会蹲下去。它的后面就是宫颈韧带，宫颈韧带从我皮带后面把它拉住，掉在这上面，我也不会沉下去。10）我还是强调我们生殖器官是这样的:子宫在盆腔的中间，子宫是我们女性生殖器官的中心，它就像一个“贵夫人”,它的前后左右都是韧带把它支撑起来，像八抬大驾。这是子宫，前面是宫颈膀胱韧带，从宫颈到膀胱去就成了所谓的膀胱支柱。后面是子宫骶骨韧带，我们又把它叫做直肠支柱。它的两边是子韧带，又叫子宫颈横韧带。然后再子宫体的脚上出来两个角就叫做圆韧带，圆韧带是非常有弹性的，它不是主要的支持结构，但是它也把子宫往前掉了，它像皮筋一样慢慢可以收，大家做手术时可以发现它很容易拉，但它也只是个带子在上面，这是圆韧带。阔韧带就是把子宫包住，整个向盆壁两边去，我就把它叫做一个很飘逸的“幔帐”,输卵管就像夫人的“发辫”，那么卵巢就是两朵“鲜花”。所以你想就是这样，子宫就像个贵妇人在轿子里面，它在盆腔的中部，它的前面有个支柱叫膀胱支柱，后面叫直肠支柱，两侧非常重要的叫主韧带，一个“幔纱”把它披过来，输卵管就是“发辫”，卵巢就是两朵花，这样你就非常清楚我们的生殖器官是什么样子，要把它弄得非常熟。11) 在回过头来看看图。这是图谱，我那是铅笔画。再就是实际的手术中，有什么不同呢？手术中都是有血的，我画的画和这图谱都没有血，这是切子宫。还是要让大家来看解剖关系。12）这样的话大家对于女性的生殖器官，内生殖器官，子宫，附件的位置是不是稍微有点概念了。血管，神经和淋巴液很重要，这比子宫附件要微细的多。13）这是血管大家先看看。有时候你要描述其他部位，所以这些图都应该会画。要把你想象的东西都能画出来，就更加细致了。我们看看盆腹腔的血管，这很重要，我们特别做妇科癌瘤，这都是非常注意的，这是腹主动脉，这个开口其实叫肠系膜下动脉，我们做卵巢癌，做腹主动脉的淋巴手术，我们可以往上做到肾动脉。做完以后我们手甚至可以伸进去，大家看我的妇科手术笔记有这幅图。那么腹主动脉分成两个重要的分支，是左髂总动脉和右髂总动脉，髂总动脉又分为髂内动脉和髂外动脉，髂内又分为前干和后干，后干是到臀部去，前干就我刚刚讲的我们盆腔的器官，子宫，膀胱这些血管都是从前干分出来的。14）还是把这边的髂窝部解剖出来。盆腔左髂总和由髂总的动脉，动脉的后面是静脉，静脉是动脉的影子。暴露的地方叫骶前区，骶前区很重要，骶前区有很多骶前的神经，也有一些附属动脉分叉的血管，这些血管叫骶中动定脉，骶中动脉和静脉，我们在解剖骶前区的时候这个地方很重要，很多大夫觉得这个地方都是很危险的，需要年资高的医生来做这件事，所以骶前区我有一个比喻，它就像一个弹弓，小孩玩的弹弓，就像我们现在不玩玻璃球了，都开始打高尔夫了，所以说有人问我打不打高尔夫，我说我不会打，我说打高尔夫得有三条，第一得有钱，第二都有车，第三都有时间，这三个我不是说都没有，只是不够，所以后来在我的一本辞典里，我就对高尔夫有贬义，我说高尔夫不过是我们小孩玩玻璃球的一点现在时髦而已，都一样是往坑里弄，这是髂外动脉。髂外动脉的内测下方是髂外静脉，其实髂外的血管很少有分支，包括髂外动脉和髂外静脉，个别的分支是有，主要是供应腰大肌的营养，但是髂内动脉或静脉有非常多的分支，有很多的树干，有后干和前干，后干是在腰大肌地区的。那时候我们有一个病人是有个转移，我们就想从臀大肌上找个血管来卡到髂内去，但是没有像现在技术这么发达，现在有很好的血管插管造诣了。前干有很多的血管，有子宫动脉，膀胱的上动脉，膀胱的中动脉，闭孔的动脉，阴部内动脉，都是它的分支。比如说有人问你盆腔血管是从哪来的，你说髂内动脉肯定对，髂内动脉最后形成的就是膀胱上动脉，膀胱上动脉后来就没有多少血了，我就说它是流进沙漠干涸的河流，所以说我们有时候在手术中，特别是欧洲人，他们解剖室，他们先把髂内动脉用钳子夹起来，这样的话，这些血管都被带动起来，看得很清楚，血管不怕夹，因为它到后来也没有多少水了。子宫动脉在子宫将的内口外两公分左右，跨越输尿管进入到子宫，在子宫的内口水平分成上行支和下行支。解剖就是要反复强调，反复加深印象。15）在盆腔器官的周围有很多的静脉丛，这些静脉丛都是我们在手术中经常会遇见的。比如说有膀胱静脉丛，宫颈到静脉丛。直肠静脉丛，阴部静脉丛，所以说女性的整个生殖器官包括外阴血液都非常丰富，在手术中这些静脉丛容易出血，特别是在根治术的时候，这一出血把整个手术都弄得非常的尴尬，所以要非常清楚。16）盆腹腔的淋巴管通常看的不是很清楚，都是很细小的，淋巴管通常是伴随着血管，动脉和静脉是并行的，所以通称为脉管。淋巴管有很多小的淋巴，那就是淋巴结，淋巴结是汇有了很多器官的东西，所以它是肿瘤转移的一个重要的部位，叫淋巴结转移。淋巴结转移像卵巢癌，外阴癌，阴道癌等等。这些淋巴在妇科来讲有这么重要的几组。一个就是髂淋巴组，是髂内外包括壁孔都是淋巴结。另外就是腰淋巴组，从骶前淋巴往上就是腰淋巴，主要包括腹主动脉旁的淋巴，这在一些卵巢癌和其他一些恶性肿瘤就可以比较高位一些的淋巴结。在往下就是一些骶前的淋巴，当然还包括股三角的淋巴，这就是我们妇科常见淋巴。那么我们以后会在肿瘤里面讲到，淋巴结的转移或者淋巴的回流，它是分级别的分层次的，所以开始的引流或者转移叫一级淋巴结，接着是二级淋巴结，然后是三级淋巴结，通常是按照这样一个阶梯进行转移的。也是有个别一下就跑到第三级，但通常是这样的，所以一级淋巴结我们又把它叫做前髂淋巴结，比如说宫颈癌的转移的第一级淋巴结是宫颈旁的一些淋巴结和闭孔淋巴结以及髂内淋巴结，然后到髂总淋巴结是二级淋巴结，然后再往上。很少说这都没有，一下都跑到锁骨上去，比较少，但不是说没有，所以现在研究前哨淋巴结，先找前哨淋巴结，甚至我们可以先显示前哨淋巴结，然后把它取出来作病理，如果前哨淋巴结没有，我们来做什么样的手术和治疗？如果有前哨淋巴结我们可以改变我们的治疗方案。可以不做手术或是用其他的治疗方法。怎么来进行淋巴结的研究？可以做各种影像，也也可做所谓淋巴造影，就是从淋巴管里打造影剂，把整个盆腔淋巴结显示出来，这差不多是我二十多年前的工作，就是从足背找出淋巴管，非常细，然后把造影剂打出来让它到盆腔去，把盆腔的淋巴结显示出来，根据这些淋巴结的显示情况，我们来估计它是不是有淋巴的转移，来决定我们进一步的处理。淋巴很重要。17）看看这些淋巴，手术中没有这么清楚，但是这些淋巴结通常都是在脂肪团里面，所以我们叫做淋巴脂肪团，但仔细摸可以摸的到，如果增大就更加清楚。一般来讲，肉眼观察在三公分以上并且比较硬的可能是良性淋巴结，如果很小很软就不一定，但这不是绝对，最后要看病理，这是这些淋巴结。继续复习我们的血管，这是腹主动脉，下腔静脉，腹主动脉和下腔静脉并行，靠左侧的是动脉，靠右侧的是静脉，太阳从左边升起，静脉通常在动脉的下方，所以骶前要特别小心。二十多年以前我们在开始进行腹腔镜检查的时候，进行手术时，我们一个大夫做穿刺，一下就扎到这儿，非常厉害，非常严重的后果。这是骶中动脉，在解剖的时候一不注意把它伤了一片血肉模糊，你得去折腾半天，所以说手术不是在乎你动作是多快，当然快是表明你熟练，但关键在于你要非常准确，一步一个脚印，不要自己边捅娄子再去解决这很麻烦，看着很快，一下就上去了，弄它弄了十分钟又慢下来了，你每一步都很准确，那你就很快。然后你看这是左面，解剖这块地方要很小心，为什么？这有静脉，要特别小心，这块很大，因为动脉壁都比较厚。18）这是髂外血管，髂内血管，闭孔区域的淋巴结，通常是淋巴脂肪团，淋巴结实际上都是在血管的周围，所以剔淋巴结就是小心的走钢丝，一不小心就把血管弄破了，这很不少见，无论他是多么成熟的外科医生，他都很难避免，他说我这辈子就没伤过输尿管，没伤过血管，你不要信他，他是唬你，那么就是他老不做。他说我做个几千个宫颈癌，输尿管都没断过，别信，肯定没做几个。19）神经我们的重视不够，那现在我们开始会涉及到一些盆腔的神经。主要有骶丛神经，就是我们刚刚讲的骶前区的神经，腹下神经，再高一点就是卵巢的神经丛，盆腔的神经丛，当然下面我也会讲到一些盆骶的神经丛。我们特别重视两点，一个是骶前的神经，骶前神经被认为和慢性盆腔疼痛有关系，所以我们可能会通过腹腔镜的解剖来切断骶前神经丛或者骶前神经干，对于那些中央性的盆腔疼痛还是有70%到80%的效果，所以我们要会认识，知道和找到骶前神经，我们刚刚给大家展示过了骶前神经。第二个是盆腔的神经丛，盆腔神经丛有什么关系呢？这里涉及到一些膀胱或者是直肠，特别是膀胱的一些神经支配，这涉及到我们做非常重宫颈癌根治术，我们可能会损伤这些神经丛，这样膀胱的功能会受到障碍，会经常排不出尿，尿储存了10天甚至半个月都尿不出来，所以外科大夫在寻找怎么样做一个很好的手术，又能够保护这些神经丛。比如说恰恰是在上个月的9号，我们在日本京都开一个关于纪念一个妇科专家杠铃的会，我们讨论的一个重要问题就是怎么样避免在宫颈癌的手术伤害膀胱的支配神经，来使得膀胱功能得到很好的恢复。所以这些神经丛也是很重要的。20）这是神经。手术中没有这么清楚，手术中这些神经就像发亮发白的一些地方，骶前神经我们能解剖的不错，神经不是很深，就在后壁的腹膜紧贴着，把它分离出来，这些神经树在网上就形成一个骶前神经干，然后再把它断掉。膀胱的神经很多很重要，要尽量减少损伤，只有一点损伤大概也不可能。还有一种怪论，是说术后膀胱恢复的好不好，越恢复的慢，比如说一两个星期都不恢复，他自己得意，说明我手术做得够大够宽，但也不对。其实手术中有很多技巧来很好的保护这些神经。21）这是对神经的一个处理。用激光和电刷都是可以的，把这对神经干切断以后，骶前神经对于一些中央性的盆腔疼痛还是有一定的效果，这个可以通过腹腔镜来完成，主要是要注意骶前的血管，特别是骶中的血管，两边要小心，两边是紧贴输尿管，这要看清楚。22）这是另一个对神经的处理。实际上是在宫骶韧带时也有一些子宫的神经过去，所以说我们有时候为了减轻像子宫腺肌症还有其他的内膜异位症等的疼痛，也可以来切断所谓的子宫的神经骶骨韧带的切除，要把输尿管看清楚解剖出来，然后把它断掉，这是腹腔镜下的子宫切除。23)这是我们讲的血管，神经和淋巴。我发现大家的解剖很不错，但有时候在台上就答不出来，不知道是什么道理。道理很简单，就是时间少。下面我们讲讲邻近器官，内生殖器官上的邻近器官。24）邻近器官很清楚，前面是膀胱，两侧是输尿管，后面有肠管，肠管有大肠，大肠主要是乙状结肠和直肠，和我们有关系的是阑尾，为什么有关系？一个是因为它离我们右侧的附件比较近，另一个就是说有些病可能同时会累及到，比如说卵巢癌，阑尾的转移，卵巢或是腹膜的粘液瘤通常多数是从阑尾开始，阑尾也是我们重要的临近器官。那么这些器官如果在手术中或者是其他情况造成的损伤可以形成一个严重的并发问题，形成损伤，另外可造成所谓的瘘，比如说是直肠瘘或是膀胱瘘或者是输尿管瘘，这些瘘也是非常的麻烦，一个重要的并发问题就是各种瘘，所以一些临近器官也是很重要。这是从侧面，和我刚刚画的图差不多，这是膀胱，反复强调，这是子宫，卵巢，髂血管，后干，前干，邻近器官，膀胱，直肠，输尿管，在髂总动脉的分叉处跨越。25）重要的输尿管，一个妇科医生这一辈子要不断的提醒自己手术的时候要小心输尿管，有人太小心了，碰一个东西就说是输尿管。大概很多年以前。我们在做根治手术时，我们也在摸索，碰见一个像管道东西，哪怕是韧带或者一些增厚的纤维，都不要输尿管，现在比以前好多了，以前搞不清楚，有时候还用针抽一抽，也抽不出来什么东西，看起来整个都进步了。大家知道我们的老师前辈宋大夫，他当主治医生的时候，他只做了四个子宫切除，现在我们的年轻大夫做了很多。看子宫的血管，在输尿管邻近子宫内口外两公分的时候，在子宫的血管下面流过去，我们要做根治术通常都在这儿或者更外，把子宫动脉或者静脉切断，然后游离输尿管，这样可以把宫旁做的更宽，很重要。这是附件，直肠，结肠，结肠带，刚刚我们画的直肠为什么这样画，就是这样.26) 邻近器官，膀胱，直肠，输尿管一些器官。再看看，盆腔，软组织和韧带，就继续往下来了。27）盆腔有三个主要的间隙。一个就是膀胱前的间隙，是膀胱到耻骨的间隙叫膀胱耻骨间隙，这个很重要，我们来做各种悬吊术都是在这个间隙耻骨后面完成的。然后是直肠旁的间隙和直肠后的间隙，直肠后的间隙比较少，我有时候做腹膜后的手术时会涉及到这些区域，这些区域通常都是外科的，但是很怪，有很多病在女人身上外科也不管内科也不管，比如说腹膜在间皮瘤，它整个腹膜都可以长间皮瘤，但是如果是女的，外科大夫都算是妇科的了。比如说还有些腹膜后肿瘤在盆腔，外科也管，但通常是妇科大夫来做，一个妇外科医生应该有很好的外科基础，包括处理一些东西，在有些医院，比如说像天津妇科肿瘤医院，它不叫妇瘤科，我们医科医院总医院叫妇瘤科，天津肿瘤医院不叫妇瘤科叫盆瘤科，是盆腔肿瘤科，盆瘤科的大夫管膀胱的肿瘤，膀胱癌，他也管子宫和附件的肿瘤和直肠癌，盆瘤科本身很大。28）这是耻骨后间隙。耻骨联合，耻骨的水平支，耻骨和膀胱中间这个间隙很重要。我们来做一些悬吊，这是耻骨支，用韧带把它缝上，这是我们在做妇科泌尿学的时候十分常用，现在有一个新的亚学科叫妇科泌尿学，就是讲妇科有关泌尿的事儿，通常是尿失禁。现在我们来把它扩大开来，我们叫做女性盆底功能障碍及重建，把它取名叫女性盆底学，这个在两年以前这个词儿还没有，这词儿也不知道怎么翻，本来我们在广州05年成立，成立以后我们请钟院士来参加，他说女性盆底功能障碍及重建外科太长了，后来我也想不出来叫什么，