消化内科问答题2.doc

题目部分，(卷面共有14题,100.0分,各大题标有题量和总分)一、问答题(14小题,共100.0分)(6分)1试述病毒性肝炎的诊断依据。(6分)2简述肝硬化患者主要的内分泌代谢紊乱及其相应的临床表现?(6分)3胰腺炎时，减少胰腺外分泌的方法?(6分)4简述内脏性腹痛的特点。(10分)5GERD的诊断措施及治疗对策?(6分)6简述食管癌的病理分型。(6分)7如何早期诊断胃癌?(5分)8何谓stier1in sign?(8分)9原发性腹膜炎细菌进入腹腔的途径有哪些?(12分)10结核性腹膜炎的临床表现(6分)11肝硬化腹水的形成机制?(8分)12试述肝性脑病时，为什么用弱酸灌肠?(6分)13一肝硬化病人，病史5年，三年前做过门体分流术，现周身皮肤黄染，乏力，厌食，腹胀。测血氨明显升高。请说明该病人血氨增高的主要原因?(9分)14简述原发性肝癌的临床表现及临床诊断依据。答案部分，(卷面共有14题,100.0分,各大题标有题量和总分)一、问答题(14小题,共100.0分)(6分)1答案一般急性黄疸型肝炎当出现黄疸后诊断较易，无黄疸者应根据以下各方面资料综合分析作出判断：流行病学资料(接触史、注射、输血史)。临床表现(食欲减退、低热、恶心、厌油、乏力、肝区痛而无其他原因可解释者，体检有肝肿大伴压痛)。实验室检查(ALT等血清酶、血清蛋白质、胆红素、尿二胆及病原学检查)。(6分)2答案主要表现在以下三个方面：(1)雌激素增多，雄激素减少。肝功能减退时雌激素的灭活作用减弱，致其在体内蓄积，通过负反馈抑制“垂体一性腺轴”致雄激素减少，雌雄激素平衡失调，出现男性患者性欲减退，睾丸萎缩，乳房发育；女性月经失调、闭经等。并出现肝掌，蜘蛛痣及毛细血管扩张。(2)肝对醛固酮、血管升压素灭能作用减弱，致继发性醛同酮、血管升压素增多，使水钠重吸收增加，引起少尿、水肿，促进及加重腹水。(3)由于继发性肾上腺皮质功能减损，致患者面部尤其眼眶周围及其他暴露部位出现皮肤色素沉着。(6分)3答案(1)禁食及胃肠减压：减少胃酸与食物刺激胰液分泌(2)抗胆碱药：疗效有争议(3)H受体拮抗剂或质子泵抑制剂(4)胰升糖素、降钙素和生长抑素能抑制胰液分泌。生长抑素疗效较好(6分)4答案疼痛部位不确切，接近腹中线；疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛等；常伴有恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。(10分)5答案诊断措施1.内镜检查：诊断反流性食管炎最准确的方法。2.24小时食管pH监测：目前公认的诊断酸反流的金标准。3.PPl试验(奥美拉唑0meprazole试验)：对于表现有烧心、反酸等典型反流症状而疑为GERD患者，可用0meprazole每日2次共l周。若症状缓解或消失，可临床诊断为GERD。此方法敏感性75%80%，特异性55%85%。4.食管测压：LES静息压为1030mmHg，如LES压小于6mmHg易导致反流。5.食管滴酸实验：在滴酸过程中出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性。6.食管吞钡X线检查：优点：简便、痛苦小；排除食管癌等病变有帮助。有典型症状，内镜检查有反流性食管炎的证据，可确诊；有典型症状而内镜阴性的患者行24小时食道pH监测来确诊，不能行24小时食道pH监测者可用PPl诊断性试验来判断；对症状不典型者，需上述措施综合判断。治疗对策：1.一般治疗：抬高床头；避免高脂、巧克力、咖啡、浓茶；戒烟、禁酒；2.药物治疗：抑酸剂：H受体阻滞剂，适用于轻、中度患者，疗程812周；质子泵抑制剂，适用于症状重、有严重反流性食管炎者，疗程48周；抗酸剂，铝碳酸镁促动力药，吗叮啉、西沙比利维持治疗指征：停药后很快复发且症状持续者，有并发症者维持治疗以患者无症状之最低剂量为最适剂量。3.手术治疗：指征：严格内科治疗无效；内科治疗有效，但病人不能忍受长期服药；合并食管狭窄或发现Barrett食管；反流引起和严重呼吸道疾病。4.并发症治疗食管狭窄：内镜下食管扩张术、严重瘢痕性狭窄手术切除。Barrett食管：PPI治疗和长疗程维持治疗。手术，射频治疗。(6分)6答案(1)早期食管癌的病理形态分型：早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。其中以斑块型为最多见，占早期食管癌的1/2左右，(2)中、晚期食管癌的病理形态分型：可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。其中髓质型恶性程度最高，并占中、晚期食管癌的1/2以上。蕈伞型约占中、晚期食管癌的1/61/5，癌瘤多呈圆形或卵圆形肿块，向食管腔内呈蕈伞状突起，可累及食管壁的大部。溃疡型及缩窄型各占中、晚期食管癌的1/10左右。溃疡型表面多有较深的溃疡，出血及转移较早，而发生梗阻较晚。缩窄型呈环形生长，且多累及食管全周，食管粘膜呈向心性收缩，故出现梗阻较早，而出血及转移发生较晚。腔内型比较少见，癌瘤突向食管腔内，呈圆形或卵圆形隆起，有蒂与食管壁相连，其表面常有糜烂或溃疡。肿瘤可侵入肌层，但较上述各型为浅。少数中、晚期食管癌不能归入上述各型者，称为未定型。(6分)7答案提高对胃癌症状的认识，40岁以上男性短期内出现胃部不适或疼痛，食欲不振，体重下降需警惕胃癌的可能，及时X线及胃镜检查诊断。提高对胃癌前期病变的警惕，原有癌前期病变或原有疾病症状改变或经积极治疗病情继续发展者，应追踪观察，尽早诊断。(5分)8答案为X线钡影跳跃征象，在溃疡型肠结核病人行X线检查时，钡剂于病变肠段呈现激惹现象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上.下肠段则钡剂充盈良好，称为X线钡影跳跃征象(Stierlin sign)(8分)9答案(1)血行播散：呼吸道或泌尿系感染灶，血行播散致腹膜。婴儿、儿童常见；(2)上行感染：来自女性生殖道的细菌，如淋病性腹膜炎；(3)直接扩散：如泌尿感染细菌通过腹膜直接至腹腔；(4)透壁性感染：如肝硬化腹水，肾病，猩红热或营养不良。(12分)10答案临床表现(1)全身症状结核病毒血症常见，主要是发热和盗汗。热型以低热与中等热为最多，约1/3患者有弛张热，少数可呈稽留热。高热伴有明显毒血症者，主要见于严重结核病的患者，营养不良，表现为水肿、消瘦、苍白、口角炎、舌炎、维生素A缺乏症等。(2)腹痛早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹，与腹膜炎本身和合并其他部位感染有关。(3)腹部触诊腹壁柔韧感，但应排除血腹症和腹膜癌患者。(4)腹水腹水量超过1000ml可有转移性浊音。结核性腹膜炎的腹水以少量至中量者为多。(5)腹部肿块多见于粘连型或干酪型，常位于脐周。边缘不整，表面不平。(6)其他，腹泻常见，一般每日不超过34次，粪便多呈糊样。有时腹泻与便秘交替出现，可伴肝肿大。(6分)11答案腹水形成机制：门静脉压力(门脉压力30mmHg时)腹腔内脏血管床静脉压，组织液重吸收而漏入腹腔。血浆白蛋白，白蛋白5年，HBV/HCV阳性，中年尤其是男性(肝癌高危人群)。AFP400g/L，排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎瘤；转移性肝痛。并能触及明显肿大、质地坚硬及有结节感肿块的肝脏或影像学