病史的采集和分析.doc

病史的采集和分析 发表时间：2006-6-25 19:05:02A. 患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分) 2咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分) 3发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分) 4伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分) 5发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1药物过敏史。(1分) 2与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分) B.男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因。(1分) 2头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分) 3伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分) 4发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 5诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1药物过敏史。(1分) 2与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素。(2分) C.男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因：同劳累的关系。(1分) 2胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。(3分) 3胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。(2分) 4伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(2分) 5发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1药物过敏史 。(1分) 2与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。(2分) D.男性，28岁，右下腹痛伴恶心一天。(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因：不洁饮食等。(1分) 2腹痛性质，放射部位，持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因。(3分) 3恶心有无呕吐，呕吐物性状。(2分) 4伴随症状，有无发热、腹泻、腰背部不适、有无呼吸困难及头痛、头晕。(2分) 5发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2与该病有关的其他病史：肝胆及胃肠病史。(2分) E.女性，14岁，面部水肿伴少尿3天。(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因：受凉、劳累等。(1分) 2颜面部水肿发生的时间(晨起时)，是否伴下肢或全身水肿?(3分) 3少尿的情况，包括尿量多少、有无血尿等。(2分) 4伴随症状，有无发热、腰背部不适、心慌、气短等伴随表现。(2分) 5发病以来的一般情况：体重、饮食情况、大便情况等。(1分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。(2分) F.女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因。(1分) 2体重下降多少?饮食每日多少?比平时增加多少?体重与饮食的关系。(3分) 3每日尿量多少?(多尿指每日尿量多于2500ml)，多尿与饮水的关系如何?(2分) 4伴随症状，有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。(2分) 5发病以来的一般情况：大便情况等。(1分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史及家族。(2分) G.男性，41岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛2小时。(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因：生活规律、情绪变化等。(1分) 2疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系。(3分) 3剧痛发作情况：部位、性质及放射部位，与以往的不同。(2分) 4伴随症状，有无发热，恶心呕吐等。(2分) 5发病以来的一般情况：大小便情况等。(1分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如X线诊断和胃镜检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史，高血压、胃肠疾病及家族史、胆道病史。 (2分) H.男性，20岁，恶心、厌油腻半月，皮肤及尿色黄5天(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因：不洁饮食史，饮酒及服药史。(2分) 2皮肤的确切颜色，尿的确切颜色。有无尿频、尿急及尿痛。(2分) 3恶心及厌油腻的情况，有无呕吐。(1分) 4伴随症状，有无发热、腹痛，有无皮肤瘙痒、大便颜色改变等。(2分) 5发病以来的一般情况：大小便情况等。(1分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如化验结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2与该病有关的其他病史：肝炎患者接触史，胃肠疾病及家族史、胆道病史。(2分) I.女性，24岁，间断性咯血，伴有脓臭痰5天。(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因：受凉等因素。(1分) 2咯血特征、量、次数、颜色。(2分) 3脓痰的气味、颜色、量及其与体位改变之间的关系。(2分) 4伴随症状，是否伴有贫血、营养不良、杵状指。(2分) 5发病以来的一般情况：睡眠饮食情况，大小便情况等。(1分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查：影像学诊断情况和检验结果。抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2与该病有关的其他病史：既往有无肺部感染史，咯血史及其治疗情况，有无结核史、哮喘史、心脏病病史。(2分) J.男性，55岁，厌食、腹胀一个月，双下肢水肿一周。(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因：生活及饮食规律、情绪变化等。(1分) 2腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻等。(2分) 3下肢水肿发生的快慢及程度，压陷性，何时重?其余部位水肿情况。(2分) 4伴随症状，有无发热，呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸，有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等。 (3分) 5发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2与该病有关的其他病史：饮酒史，肝炎病史，血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史。(2分) (三)问诊技巧得分： 1能围绕病情询问。(1分) 2条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)K男性，36岁，消瘦伴巩膜、皮肤黄染一个月。(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因：生活及饮食规律，有无肝炎接触史、药物中毒史等。(1分) 2消瘦情况，体重减轻的程度，饮食情况。(2分) 3皮肤及巩膜的确切颜色及变化情况情况。(2分) 4伴随症状，有无发热，呕血、黑便、肝区疼痛，有无心悸、气短、二便色黄等。(3分)5发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2与该病有关的其他病史：饮酒史，肝炎病史，血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史。(2分) L.男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因。(1分) 2头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分) 3伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分) 4发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 5诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1药物过敏史。(1分) 2与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素。(2分) M.女性，28岁，阵发性心悸1年，再次发作半小时。(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因：激动，劳累等。(1分) 2心悸发作间隔时间和持续时间?发作时脉率和脉律?是否突发突止?如何恢复(如大吸气后憋住用力呼气或恶心、压眼球等)?血压如何? (3分) 3本次发作与上述症状有何异同。(1分) 4伴随症状，是否发作时伴随头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等。(2分) 5发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如心电图所见及结果，应用过何种治疗，治疗情况如何?每次如何缓解？(1分) (二)相关病史：共3分 1药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2与该病有关的其他病史：有无高血压病、心脏病、甲状腺机能亢进症等病史和精神应激史。吸烟及饮酒情况。 (2分) N.女，2岁，发热1天，抽搐发作半小时。(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因：是否受凉及饮食规律、情绪变化等。(1分) 2体温多少度?是否持续发热?热型？有无寒战?(2分) 3全身抽搐表现，发作时间，发作持续时间，发作过后意识状况，一共发作次数。(2分) 4伴随症状，有无恶心呕吐、有无呼吸系统和消化系统等感染症状。(2分) 5发病以来的一般情况：生长发育、喂养状况饮食情况，大小便情况等。(1分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2与该病有关的其他病史：既往惊厥病史，传染病接触史，接种史，出生情况。(2分) O.男性，30岁，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因：昏迷发生前病人情况 ，有无自杀倾向。(2分) 2发现昏迷时的现场和周围情况(如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等)，有无同时发病者。(3分) 3昏迷伴随表现：有无发热、呕吐，大小便失禁等。(2分) 4发病以来的一般情况。(1分) 5诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1药物过敏史。(1分) 2与该病有关的其他病史：既往有无类似发作情况；有无肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史；有无外伤史、精神异常和吸毒史。 (2分) P.男性，20岁，大便带鲜血1月。现病史的采集：共10分 1发病诱因：饮食因素等。(1分) 2便血情况：量、次数、性质，颜色等。(3分) 3有无大便习惯改变。(2分) 4伴随症状，有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状。(2分) 5发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2与该病有关的其他病史：有无肛肠病史。(2分) Q.14岁，双膝关节游走性疼痛1个月(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因，发病前上呼吸道感染病史等。(2分) 2关节疼痛的性质和特点：是否为游走性大关节红、肿、痛，小关节有无肿痛和晨僵。(2分) 3关节外表现：包括有无发热、咽痛、心肌炎(心悸等)、皮下结节和皮肤环形红斑等。(3分)4发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分) 5诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史。(2分) R.男性，55岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因：饮食因素。(1分) 2上腹隐痛性质、程度、放射性，是否与进食有关。(3分) 3呕血性质、量，是否与胃液相混。(2分) 4伴随症状：是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有黑便等。(2分) 5发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2与该病有关的其他病史：有无溃疡病和胃肠道疾病史 、肝胆胰等上腹部脏器疾病史。(2分) S. 男性，65岁，突然昏迷伴恶心呕吐4小时。(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因：发病前是否述及头痛、心悸等，发病前有无情绪激动。(1分) 2昏迷起病方式，昏迷前症状如肢体运动障碍等。(2分) 3是否为喷射状呕吐，呕吐物的量，是否与胃液相混，是否为咖啡样。(2分) 4伴随症状：有无抽搐、二便失禁和咬破舌等。(2分) 5发病以来的一般情况：饮食情况，小便情况等。(1分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史，烟酒嗜好，家族史等。(2分) T.男性，46岁，左下肢皮肤红、痛伴发热一天(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因，有否足癣、皮肤破损等。(1分) 2下肢皮肤发红、痛的特点，如范围、边界是否清楚，有无肿胀、流液，疼痛性质，对步行是否有影响。(2分) 3发热情况:具体体温，有无寒战等。(2分) 4伴随症状:有无全身中毒症状等。(2分) 5发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病病史。(2分)U.男性，22岁，右胸被刀刺伤一小时，呼吸困难。(一)现病史的采集：共10分 1受伤部位、受伤方式、刀器情况。(2分) 2伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿。(2分) 3呼吸困难的性质，为吸气性或呼气性?是否为逐渐加重?(1分) 4伴随症状:胸痛及程度，有无心慌、紫绀。有否合并其它部位损伤表现，如腹痛、腹胀。(2分)5发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，是否作过简单处理或注射TAT。(2分) (二)相关病史：共3分 1药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2与该病有关的其他病史：有否出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史。(2分) V.男性，32岁，右下腹部绞痛伴血(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因:是否有剧烈运动。(1分) 2疼痛放射部位，强度(绞痛、隐痛、钝痛)，是否放射；持续性还是阵发性，持续时间，加重及缓解因素。(2分) 3尿的颜色、量。(2分) 4伴随症状，如尿频、尿急、尿痛、排尿中断、发热、呕吐。(2分) 5发病以来的一般情况：饮食情况，大便情况等。(1分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和心电图检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2与该病有关的其他病史：有无高尿酸病史等病史，平素有无排尿困难 (2分) (三)问诊技巧得分： 1能围绕病情询问。(1分) 2条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)W.女性，42岁，间断腹痛、腹泻伴脓血便3年，加重1月。(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因，是否有饮食不当及服药、饮酒史。(1分) 2腹痛性质和特点，与排便的相关性。(2分) 3大便的性状、量和次数。(2分) 4伴随症状：有无发热、盗汗、里急后重、恶心及呕吐，有无反酸烧心等。(2分) 5发病以来的一般情况：饮食情况，体重变化，小便情况等。(1分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2其他病史：有无溃疡病、结核病、菌痢、阿米巴痢疾、克罗恩病等相关病史。(2分) (三)问诊技巧得分： 1能围绕病情询问。(1分) 2条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)X.男性，60岁，突发胸骨后压榨性疼痛2小时。(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因：是否有剧烈运动。(1分) 2胸痛放射部位、持续时间、加重及缓解因素。(3分) 3胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。(2分) 4伴随症状：有无心慌、冷汗，皮肤苍白、呼吸困难、头晕，有无神志改变。(2分) 5发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和心电图检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2与该病有关的其他病史：有无高血压、高血脂、糖尿病病史及吸烟、饮酒情况，有无相关疾病家族史。(2分) Y.女性，66岁，咳嗽、咳痰、气喘加重3天。神志不清1天，即往有慢喘支20年。(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因：有无呼吸道感染，使用镇静剂等。(1分) 2咳嗽的性质，声调，痰的性状，有无痰中带血，喘息的特点。(2分) 3意识障碍的程度，出现的时间，有无抽搐。(2分) 4伴随症状：发病前有无发热，恶心、呕吐等。(2分) 5发病以来的一般情况：饮食情况，睡眠大小便情况等。(1分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2与该病有关的其他病史：有无心脏病、高血压病、糖尿病病史，有无其它肺病及肝病史。(2分) Z.患者，男性，24岁，发热伴鼻塞1天(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因：受凉、饮酒、季节关系等等。(1分) 2发热的程度、热型、有无寒战、大汗等症状、发热的诱因。(2分) 3鼻塞的性质，有无鼻分泌物。(2分) 4伴随症状：有无咳嗽、胸痛、咽痛、头痛、喷嚏等。(2分) 5发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)其它相关病史：共3分 1有无药物过敏史，手术史。(1分) 2耳鼻喉科相关疾病病史等。(2分) A患者，男性，38岁，反复上腹部疼痛15年，黑便1天。(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因：受凉、饮酒、进食关系等等。(1分) 2腹痛的规律、性质、加重和缓解的因素。(2分) 3大便的色泽、量、性状、次数等。(2分) 4有无返酸、打膈、呕血、心慌、头晕等伴随症状。(2分) 5发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效。(2分) (二)其它相关病史：共3分 1有无药物过敏史，手术史。(1分) 2是否有过慢性胃肠病、肝病史等，是否有服非甾体类消炎药史。(2分) B男性，60岁，进行性吞咽困难半年。(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因，饮食习惯，居住地区等。(2分) 2吞咽困难的特点，与饮食的关系，持续时间与缓解因素。有无消瘦，呕吐、反酸、烧心等。(3分) 3伴随症状：有无胸痛及呼吸困难，有无发热咳嗽及心悸等。(2分) 4发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分) 5诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分(二)相关病史：共3分 1药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2与该病有关的其他病史：神经性厌食、结核病、反流性食管炎、胃肠疾病等。(2分) C男性，50岁，间断大便带血和排便不畅感3个月。(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因：饮食习惯，居住地区等。(1分) 2大便性状，大便色泽及便血量。(2分) 3排便不畅是否为渐进加重，是否有腹胀、腹痛和下坠感。(2分) 4伴随症状:是否有消瘦、头晕、乏力、发热。(2分) 5发病以来的一般情况：饮食情况，小便情况等。(1分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2与该病有关的其他病史：肛肠病史及血液病史。(2分) D55岁，发热、右上腹疼痛2天，加重伴面色苍白3小时。(一)现病史的采集：共10分 1发病诱因:饮食因素等。(1分) 2发热特点：热型，体温多少度，是否持续发热，有无寒战。(2分) 3腹痛的部位、性质、程度、有无放射性、诱因及缓解疼痛的方式，加重后的特点，有无烦燥。(2分) 4伴随症状：有无黄疸、腹泻、瘙痒、恶心、呕吐、少尿、胸痛及呼及困难。(2分) 5发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分) 6诊疗经过：是否就诊过，是否测量过血压，血压值多少，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2与该病有关的其他病史：肝胆疾病、胃肠疾病史。(2分) E男性，20岁，右上腹外伤5天，突发心慌、面色苍白3小时。(一)现病史的采集：共10分 1发病机制，受伤的细节，包括受力方向、体位。(2分) 2受伤后的一般状态：意识状态，是否有腹痛及性质。(2分) 3受伤后的生命体征：包括血压、脉搏等。(2分) 4伴随症状：有无胸痛及呼及困难，其它合并伤的表现。(1分) 5发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分) 6诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种处理效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2与该病有关的其他病史：肝胆疾病、出血性疾病史。(2分)女性，30岁，右下腹痛伴恶心一天疾病诊断 急性阑尾炎 问诊内容要点 (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛 2分 诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐） 2分 二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况 2分 有无类似发作史 1分 2、诊疗经过(3分) 其他科室诊疗情况 2分 血、尿、便常规结果 1分 (二)、相关病史(3分) 胃肠道病史 1分 尿路结石史 1分 妇科病史 1分男性，40岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛4小时 疾病诊断 溃疡病穿孔 问诊内容要点 (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系 2分 剧痛发作诱因（生活规律、情绪变化等）及伴发症状 2分 饮食、睡眠、体重、二便等情况 2分 近日上腹部症状有无加重 1分 2、诊疗经过(3分) “胃痛”诊疗情况 2分 X线诊断和胃镜检查所见 1分 (二)、相关病史(3分) 高血压、胃肠疾病及家族史 1分 胆道疾病史 1分 药物过敏史 1分男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时 疾病诊断 急性胰腺炎 问诊内容要点 (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度 2分 有无进食油腻饮食或饮酒史 2分 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀 2分 二便情况 1分 2、诊疗经过(3分) 内科诊治过程 1分 血常规、淀粉酶检查结果 1分 影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分) 胆道系统疾患史 1分 胃炎和溃疡病史 1分 酒精性肝病史及药物过敏史 1分女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。 疾病诊断 胆总管结石并发感染 问诊内容要点 (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射) 2分 是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变 2分 发热类型、程度，是否伴有寒战 2分 有无肝炎接触史，药物中毒史 1分 2、诊疗经过(3分) 急诊诊治情况 1分 血尿便与黄疸有关的检查结果 1分 影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分) 肝胆系统疾病史 1分 有无上腹部手术史 1分 药物过敏史 1分女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天 疾病诊断 梗阻性黄疸 问诊内容要点 (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 有无肝炎接触史，药物中毒史 2分 是否伴有腹痛或腰背痛及发热史 2分 是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄 2分 食欲，体重和睡眠情况 1分 2、诊疗经过(3分) 内科、传染科诊疗情况 2分 影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分) 肝胆系统疾病史 1分 胃十二指肠病史 1分 药物过敏史 1分 备注：手术证实：壶腹周围癌男性,8岁, 突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天 疾病诊断 右膝化脓性关节炎 问诊内容要点 (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 有无右膝外伤史 2分 发热高度，有无其他部位感染性疾病 2分 右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系 2分 有无游走性关节疼痛 1分 2、诊疗经过(3分) 实验室检查情况：血常规, 血培养, 关节液检查等 1分 影像学检查：膝X线片 1分 治疗经过，用药及疗效 1分 (二)、相关病史(3分) 结核病及接触史 1分 风湿或类风湿病史 1分 药物过敏史 1分女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年 疾病诊断 左膝骨关节炎 问诊内容要点 (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系 2分 有无关节功能受限及程度 2分 有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感 2分 是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等 1分 2、诊疗经过(3分) 影像学检查和化验检查结果 1分 全身或局部用药情况及效果 1分 局部理疗情况 1分 (二)、相关病史(3分) 膝关节外伤史，手术史 1分 结核病史 1分 风湿或类风湿病史 1分男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月 疾病诊断 梗阻性黄疸(胰头癌) 问诊内容要点 (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 有无肝炎接触史，药物中毒史 2分 是否伴有腹痛或腰背痛 2分 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 2分 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 1分 2、诊疗经过(3分) 内科、传染科诊疗情况 2分 影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分) 肝炎、肝硬变史 1分 胆道疾病史 1分 药物过敏史 1分女性，29岁，阴道少量出血，间歇性下腹剧痛6小时疾病诊断异位妊娠问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况，有无下坠感等 2分 月经、婚姻生产史，末次月经情况 2分 诱发因素及有无头晕、乏力、恶心、出汗等伴随症状 2分 进食和二便情况 1分2、诊疗经过(3分) 内外科诊疗情况 1分 是否作过妇科检查 1分 腹部影像学诊断情况 1分(二)、相关病史(3分) 有无急腹症史 1分 溃疡病及胆道疾病史 1分 药物过敏史 1分男性，25岁，急性腹痛，呕吐，停止排便排气2天疾病诊断肠梗阻(粘连性，完全性)问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 疼痛部位、程度及性质 2分 是否伴有腹胀、肠鸣 2分 有无脱水、少尿、发热、感染症状 2分 有无腹部手术史 1分2、诊疗经过(3分) 急诊诊疗情况 2分 腹部影像学诊断情况 1分(二)、相关病史(3分) 胃肠道病史、蛔虫感染史 2分 药物过敏史 1分男性，63岁，右上腹间歇疼痛6年，加重2周疾病诊断胆囊结石问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 疼痛发作时间，诱因，是否饱食后发作 2分 疼痛程度、性质，是否向腰背部放射 2分 是否伴有黄疸、发热、恶心、呕吐等 2分 食欲、二便、体重有无变化 1分2、诊疗经过(3分) 发作后诊疗情况 2分 影像学诊断情况 1分(二)、相关病史(3分) 胃十二指肠溃疡病史 1分 肝及泌尿系疾病史 1分 药物过敏史 1分男性，42岁，反复上腹胀满2个月，伴呕吐2周疾病诊断幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发) 问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 呕吐时间、次数及与腹胀关系，呕吐物的性质、气味和容量 3分 诱发因素及伴随症状（有无口渴、尿少、乏力、手足搐搦等） 3分发病后进食，睡眠，二便及体重改变情况 1分2、诊疗经过(3分) 上消化道造影，胃镜检查结果 2分 内科治疗情况 1分(二)、相关病史(3分) 胃、肝、胆病史 2分 药物过敏史 1分女性,50岁,腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血1天疾病诊断肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 呕血的性质、量、次数 2分 是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等 2分 肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史 1分 发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒体重改变 1分 此次发病之诱因 1分2、诊疗经过(3分) 原有疾患(肝病)诊疗情况 1分 此次发病后处理经过 1分 是否做过上消化道造影 1分(二)、相关病史(3分) 胃部疾病史 1分 胆道疾病史 1分 药物过敏史 1分女性，43岁，上腹疼痛伴返酸烧心1年，黑便2天疾病诊断溃疡病出血问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 上腹痛发作季节、诱因、过程、程度、性质 2分 诱发因素及伴随症状（烧心、反酸、嗳气） 2分 黑便量、色泽及伴随症状（心悸、头晕、出汗） 2分 进食、睡眠、体重和小便情况 1分2、诊疗经过(3分) 内科、传染科诊疗情况 1分 血红蛋白、大便潜血检查结果 1分 影像学及内镜诊断情况 1分(二)、相关病史(3分) 肝炎、胆道病史 2分 药物应用情况及药物过敏史 1分男性，50岁，头晕，乏力3个月，暗红色血便2周疾病诊断结肠癌问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 血便性质与量、次数 2分 伴随症状（腹痛、腹胀、腹部包块） 2分 是否伴有大便习惯改变 2分 是否伴有消瘦乏力，食欲下降，头晕心悸及小便情况 1分2、诊疗经过(3分) 内科、传染科诊疗情况 1分 血红蛋白，大便潜血和消化道造影，内窥镜检查情况 2分(二)、相关病史(3分) 胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史 1分 肝胆疾病史 1分 药物过敏史或抗凝药物应用史 1分男性，67岁，大便带血，伴排便不尽感1个月疾病诊断直肠癌问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 大便性状、次数，便血色泽、血量 2分 伴随症状：腹胀、腹痛和下坠感 2分 是否伴有消瘦、头晕、乏力、食欲不振等情况 2分 小便及睡眠情况 1分2、诊疗经过(3分) 内科药物治疗有无效果 2分 检查情况(血红蛋白，大便潜血，肛肠检查) 1分(二)、相关病史(3分) 肠道炎症史 1分 既往肛肠炎症及息肉史 1分 药物过敏史 1分男性，30岁，大便带鲜血3天疾病诊断内痔出血 问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 便血情况(量、次数、性质) 2分 诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状 2分 有无大便习惯改变 2分 食欲、小便、睡眠和体重情况 1分2、诊疗经过(3分) 内科诊疗情况 2分 肛肠治疗效果 1分(二)、相关病史(3分) 肛肠病史 2分 药物过敏史 1分男性，58岁，间断痰中带血点伴干咳1个月疾病诊断左上肺癌(病理证实：鳞癌)问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 血痰特征？量多少？ 2分 是否伴有刺激性咳嗽、脓痰、气促、胸痛、发烧 2分 是否伴有声音嘶哑、头痛、上肢肩背腰等疼痛、肝区疼痛、吞咽困难 2分 是否伴有食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况 1分2、诊疗经过(3分) 抗生素或抗结核治疗情况，痰细胞检查情况，支气管镜检查情况 2分 影像学诊断情况 ，主要为胸部X片和CT 1分(二)、相关病史(3分) 吸烟史，职业史，石棉、放射性接触史 2分 药物过敏史 1分男性，50岁，消瘦，畏热半年，性情急燥伴心悸2个月疾病诊断甲状腺功能亢进问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 食欲及进食量、体重变化 2分 半年来有无颈部增粗、眼球突出表现 2分 性情改变、心悸、气促等 2分 二便及睡眠情况 1分2、诊疗经过(3分) 是否测过心率、血压 1分 甲状腺功能测定结果 1分 用过何种药物治疗及效果 1分(二)、相关病史(3分) 既往有无甲状腺肿大史 1分 糖尿病、结核病及肿瘤病史 1分 药物过敏与家族史 1分男性，54岁，间歇无痛肉眼血尿2个月疾病诊断肾癌(右)问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 血尿特点(全程、初始或终末，有无血块及诱因) 2分 是否伴有腰腹肿块，疼痛或肾绞痛 2分 是否伴有低热、盗汗、高血压 2分 食欲、大便、睡眠、体重变化 1分2、诊疗经过(3分) 体格检查情况(肾区肿块，有无精索静脉曲张) 1分 影像学诊断情况 1分 药物治疗效果 1分(二)、相关病史(3分) 家族癌症病史 1分 结核病史、尿路结石史 1分 药物过敏史 1分女性，60岁，4天来发热伴牙痛疾病诊断牙周脓肿问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分) 试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战？ 2分 牙痛的性质和特点：包括自发性痛、阵发性痛、疼痛强度、是否放射，与冷热或咀嚼的关系，疼痛部位 2分 发病诱因、伴随症状 2分 饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2分2、诊疗经过（2分）是否到医院看过？作过哪些检查？ 1分治疗情况如何？1分(二)相关病史(3分)1、药物过敏史 1分2、与该病有关的其他病史：既往是男性，25岁，2天来发热伴咽痛疾病诊断急性化脓性扁桃体炎问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分咽痛性质及与吞咽的关系，发病诱因及伴随症状2分有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶？2分饮食、睡眠、二便和体重变化情况2分2、诊疗经过（2分）是否到医院看过？作过哪些检查？1分服用过何种药物？效果如何？1分(二)其他有关病史（3分）1、药物过敏史1.5分2、与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳鼻喉科疾病史1.5分男性，20岁，发热5天，左耳道有异常分泌物2天疾病诊断急性化脓性中耳炎问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分外耳道分泌物的量、色泽、气味和性质，疼痛和听力2分发病诱因，有无头痛和其他伴发症状2分饮食、二便、睡眠、体重变化2分2、诊疗经过(2分)是否到医院看过？作过哪些检查？1分治疗情况如何？1分(二)其他有关病史(3分)1、药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史、颅底骨折或中耳手术史2分女性，30岁，高烧伴尿痛1天疾病诊断急性泌尿系感染问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分有无尿频、尿急和排尿困难，尿色，尿痛的性质(灼痛、刺痛)及与排尿时间的关系？2分发病可能诱因及有无腰痛等伴随症状2分饮食、二便、睡眠、体重变化2分2、诊疗经过(2分)是否到医院看过？作过哪些检查？1分服用过何种药物？效果如何？1分(二)其他有关病史(3分)1、药物过敏史1分2、与该病有关的其病史：尿路手术、外伤、结核病、糖尿病及妇科病史2分女性，25岁，高热2天伴腰痛疾病诊断急性肾盂肾炎问诊内容要点(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分腰痛的部位、范围、程度、性质，与弯腰活动的关系2分小便情况，包括尿色，有无尿频、尿痛、尿急和排尿困难2分发病诱因及伴随症状1分大便、睡眠、饮食、体重变化情况1分2、诊疗经过(2分)是否到医院看过？作过哪些检查？1分治疗情况如何？1分(二)其他有关病史(3分)1、药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：外伤、泌尿系手