病人外带输液 药品知情同意书.doc_第1页
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学习资料收集于网络，仅供参考郑州市高新区枫杨社区卫生服务中心（爸）（全）（妈）（香）（蚁）（童） （哪）（男）（念）（树）（会）（间）病人外带输液、注射药品知情申请及本中心免责告知书一（块）稻田 一（面）队旗 一（场）球赛 一（把）铜号姓名：性别：身份证号：籍贯：现住所：联系电话：原诊疗单位：药品名称、用法：9、区分以下形近字或音近字：由于药品具有其特殊性，药品必须在规定的条件下运输、储存和使用，病人外带药品到本社区卫生服务中心注射、输液，加大了病人的医疗风险。可能引发的不良后果无法预料或不能防范。因此，本中心原则上不同意给病人输、注外带的药品；但病人或监护人强烈要求愿意承担一切法律后果。依据侵权责任法和医疗事故处理条例等有关法律法规的规定，由此发生的一切后果，本中心医护人员不承担任何责任。（11）（小鸟）在前面带路，（风儿）吹向我们，我们像（春天）一样，来到（花园）里，来到（草地）上。医生签名： 20年月日园（公园）（菜园）（果园）（花园）（桃园）经过医生告知，已充分理解上述谈话内容的含义由于病情需要，治疗方便，我主动要求将药品带到郑州市高新区枫杨社区卫生服务中心（注射、输液）并愿意自行承担由此产生的风险及不良后果，医护人员不承担医疗及法律责任，签字为证。只 一只只 一只只可爱的小兔病人意见： 病人签名：（2）、（ ）正（ ）呢！监护人意见： 监护人与病人关系：千山万水 诗情画意 四面八方 各种各样 自言自语 万里无云走字旁：赶、起监护人签名：
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