第十七章：临终的护理.doc

第一节 概述 临终关怀（hospice care） 善终服务、安宁照顾、安息护理 概念：是为临终患者及其家属提供生理、心理、社会全面的支持与照护的医疗保健服务 尊重临终患者生命，控制症状、提高生命质量，使其无痛苦、安宁、舒适地走完人生最后旅程 临终关怀发展历史 现代临终关怀20世纪60年代 创始人英国桑得斯博士（D. C. Saunders） 1967年在英国伦敦创办了世界上第一所“圣克里斯多佛临终关怀院” 目前世界上有60多个国家和地区开展了临终关怀服务（美国2000，英国300） 我国第一所临终关怀中心于1988年7月在天津医学院成立。 （首办北京知青，天津肿瘤医院） 临终关怀的宗旨 尊重病人的权利与尊严，重视生尊质量 减轻痛苦，满足多方面照顾的需要 使其有尊严、舒适地走完人生的最后旅程 使家属的身心健康得到维护和增强 临终关怀的基本原则 照顾为主：姑息疗法 全方位照护 人道主义 适度治疗： 保存生命 解除痛苦 无痛死亡 死亡的概念与分期 概念 分期 传统死亡 个体生命活动和新陈代谢的永久停止 患者呼吸、心跳停止，瞳孔散大而固定，所有反射都消失，心电波平直即可宣布死亡 脑死亡（braid death） 随着医学科学的发展，对自身心肺功能停止的患者，还可依靠机器来维持，只要大脑功能保持完整性，一切生命活动都有可能完全恢复 大脑出现不可逆的破坏，提示人的生命已经结束，医学界提出新的较客观的标准脑死亡 脑死亡标准 全脑死亡包括：大脑、中脑、小脑、和脑干的不可逆死亡 1968年美国哈佛大学在世界第22次医学会议上提出的脑死亡标准： 对刺激无感受性及反应性 无运动、无呼吸 无反射 脑电波平坦 濒死期（agonal stage） 又称临终状态，是死亡过程的开始阶段 各系统功能严重紊乱，中枢神经系统脑干以上部位的功能处于深度的抑制状态 此期生命处于可逆阶段，若得到及时有效的抢救治疗，生命可复苏，否则进入临床死亡期 临床死亡期（clinical death stage） 心跳、呼吸停止 瞳孔散大 各种反射消失 各种组织细胞仍有微弱而短暂 的代谢活动，如及时 采取有效的急救措施 仍有复苏的可能 生物学死亡期（biological death stage） 尸 冷：死亡24h后尸体温度与环境温度相同 尸 斑：死亡24h后出现在尸体最低部位，暗红色斑块或条纹 尸僵 ：死亡后13h出现尸体僵硬，1216h发展至高峰，24h后开始缓解 尸体腐败 ：死亡24h后出现表现为尸臭、尸绿 第二节 对临终患者和家属的护理 临终患者生理变化和护理 临终患者心理变化和护理 临终患者家属的反应和护理 临终患者生理变化 循环功能衰竭 ：皮肤苍白、湿冷、四肢发绀、脉搏细弱、不规则，血压下降或测不到 呼吸功能减退 ：呼吸浅慢、费力、鼻翼煽动、张口呼吸及潮式呼吸等呼吸困难症状，最终呼吸停止，分泌物潴留，出现痰鸣音、鼾声呼吸 临终患者生理变化 肌肉张力丧失：肌肉软弱无力、无法维持舒适体位、大小便失禁、吞咽困难、面部外观呈希氏面容（面部消瘦、呈铅灰色、眼眶凹陷、双眼半睁半闭、下颌下垂、嘴微张） 胃肠道功能减弱 ：恶心、呕吐、口干、食欲不振、腹胀、便秘、严重者脱水、体重减轻 临终患者生理变化 感知觉、意识改变 眼睑干燥、分泌物增多 视觉逐渐减退、至丧失，听觉最后消失 有疼痛，表现为烦躁不安、疼痛面容 意识改变：出现嗜睡 意识模糊、昏睡 昏迷 临终患者护理 改善循环与呼吸功能 密切观察：T、P、R、BP变化,四肢皮肤颜色与温度 保持室内空气新鲜：观察注意保暖 神志清醒者采用半坐卧位、昏迷者采用仰卧位，头侧向一侧 呼吸困难：氧气吸入 保持呼吸道通畅：及时吸痰 临终患者护理 减轻疼痛 观察性质、部位、程度与持续时间 药物止痛：WHO推荐三阶梯疗法（非麻醉性镇痛药弱麻醉性镇痛药强麻醉性镇痛药） 非药物止痛：与患者沟通交谈、稳定情绪转移注意力、松弛术、音乐疗法、催眠疗法、针灸疗法 临终患者护理 促进患者舒适 维持良好舒适体位，加强口腔、会阴、皮肤护理，保持床单位清洁干燥，预防并发症 改善营养状态 了解饮食习惯，适量喂食喂水，采用鼻饲法或完全胃肠外高营养，监测电解质指标及营养状况 临终患者护理 减轻感、知觉改变的影响 提供安静、整洁、舒适环境：定时开窗通风，保持室内空气新鲜，注意保暖，适当照明避免恐惧增加安全感 保护角膜：湿纱布拭去眼部分泌物，眼睑不能闭合者涂红霉素眼膏或盖凡士林纱条 避免不良刺激：用语言和触摸方法与患者保持沟通，勿在床前谈论病情、安慰家属 临终患者心理变化和护理 美国心理学家库柏勒-罗斯提出：临终患者通常经历五个心理反应阶段 否认期 愤怒期 协议期 抑郁期 接受期 否认期 当得知自己病重即将面临死亡，其心理反应是 “不可能” 采取复查、转院等方式试图证实诊断错误 防卫机制，否认为了暂时逃避现实的压力 尊重其反应，不要急于揭穿其防御心理，不要欺骗患者 理解、同情，认真倾听其感受，坦诚温和地回答患者的询问 愤怒期 被证实确诊后，患者情感上难以接受现实 痛苦、怨恨嫉妒、无助等心理交织在一起感觉不公平 将愤怒的情绪向医务人员、家属、朋友等发泄，以弥补内心的不平 理解患者发怒是源于害怕和无助，而不是针对护士本身 应为患者提供宣泄内心不快的机会，给患者宽容、关爱和理解，尽量满足合理需要 预防意外事件的发生 协议期 患者承认已存在的事实，但祈求奇迹发生 为了延长生命，许愿或做善事，希望能扭转死亡的命运 患者对自己的病情抱有希望，能配合治疗 鼓励说出内心的感受，积极引导减轻压力 主动关心患者，加强护理，使其配合治疗以减轻痛苦 抑郁期 当患者发现身体状况日益恶化，协商无法阻止死亡来临，产生强烈的失落感 出现悲伤、退缩、沉默、哭泣、甚至自杀 允许患者忧伤、哭泣宣泄情感 给予精神支持，尽量满足合理要求，允许家属陪伴身旁 应注意安全，预防自杀倾向 接受期 临终的最后阶段，患者认为自己已经尽力，完成了人生的路程 表现出平静、安详，对周围事物丧失兴趣，进入嗜睡状态 给予安静、舒适的环境，减少外界干扰 尊重、关心患者，支持，加强生活护理，让其安详、平静地离开人间 临终患者家属的心理反应 主要表现为失落与悲哀 在亲人即将离去时，可出现和患者相似的心理反应过程 感情上难以接受即将失去亲人的现实，行动上四处求医，以求奇迹出现 看到亲人死亡不可避免时，心情十分沉重、苦恼和烦躁不安 临终患者家属的护理 耐心、关怀的态度和支持性行为有利于家属面对自己的失落和悲哀过程，使其内心感到平静 满足家属照顾患者的需要，鼓励家属与患者在一起表达情感 倾听家属感觉，向其介绍患者情况，指导家属对患者的生活照料 满足家属本身的生理需求，尽量帮助解决实际困难 第三节 患者死亡后护理 尸体护理 对死者家属的护理 尸体护理 目的：使尸体保持清洁位置良好易于辨认 安慰家属减轻哀痛 尸体护理应在确认患者死亡医生开具死亡诊断证明后尽快进行 尸体护理过程中应尊重死者和家属的要求及民族习惯 尸体护理用物准备 尸体鉴别卡3张，尸体袍、包尸单、绷带、不脱脂棉球 弯止血钳、别针、剪刀、汽油、棉签、梳子 擦洗用具、屏风 必要时备隔离衣、手套 尸体护理操作步骤及要点 用物携至床旁，屏风遮挡，维护死者隐私，避免影响病友情绪，劝慰家属暂离病房，撤去一切治疗用物 放平床头支架，尸体仰卧头下垫软枕，防止面部瘀血、变色，双臂放于身体两侧，用大单遮盖尸体 有伤口者更换敷料，有引流管者拔出导管后缝合伤口，用纱布覆盖 尸体护理操作步骤及要点 洗脸梳发，带装义齿，协助闭上眼睑、口，不能闭合者可用棉絮、四头带托住 避免脸型改变 脱去衣裤，擦净全身，用棉球填塞口、鼻、耳、肛门、阴道等孔道 ，防止液体外溢，棉花勿外露 穿尸袍别尸体鉴别卡，尸单包裹尸体绷带分别在胸、腰、踝部固定，尸体鉴别卡别尸体胸前大单上，便于识别尸体和运送 尸体护理操作步骤及要点 移尸体于平车上，盖大单送太平间，置于停尸屉内，将第三张尸体鉴别卡