甲状腺恶性肿瘤诊疗指南（2026版）

甲状腺恶性肿瘤诊疗指南（2026版）1.流行病学与筛查策略甲状腺恶性肿瘤作为内分泌系统最常见的恶性肿瘤，其发病率在全球范围内呈持续上升趋势。本指南基于最新的流行病学数据及临床研究成果，旨在规范甲状腺恶性肿瘤的诊疗行为，优化患者预后。据统计，甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的1.3%-1.5%，其中分化型甲状腺癌（DTC）占比超过90%，包括乳头状癌（PTC）和滤泡状癌（FTC）。值得注意的是，近年来甲状腺微小癌（TMC）的检出率显著提高，这与高分辨率超声的广泛应用密切相关。在筛查策略方面，不推荐在一般人群中开展常规超声筛查。然而，对于具有以下高危因素的人群，建议定期进行颈部超声检查：有童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；一级亲属有甲状腺癌病史；有甲状腺癌相关的遗传综合征（如家族性多发性内分泌腺瘤病、Cowden综合征等）史；既往患有甲状腺良性性疾病接受过部分或全甲状腺切除术者。对于直径大于1cm的甲状腺结节，应进行详细的超声评估及功能评估；对于直径小于1cm的结节，若具有高危超声特征或有上述高危因素，亦应纳入密切随访或进一步评估流程。2.诊断技术与评估规范2.1超声影像学诊断与TI-RADS分类高频超声是评估甲状腺结节首选的影像学方法。本指南强调超声医师应严格遵循甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）进行分类描述，以减少主观判断差异。评估的关键指标包括结节实性成分、低回声或极低回声、纵横比大于1、边缘不规则或模糊、微小钙化、以及结节突破被膜向甲状腺外侵犯。为了提高诊断的准确性，本指南建议采用ACRTI-RADS分类标准，具体如下：结节特征赋分（分）实性成分0（囊性或几乎完全囊性）2（海绵状）3（实性或几乎完全实性）回声0（无回声或高回声）1（等回声）2（低回声）3（极低回声）形状0（宽大于高）3（宽大于高）边缘0（光滑或模糊）2（分叶状或不规则）3（甲状腺外侵犯）钙化0（无钙化或大彗星尾）1（粗大钙化）2（周边钙化）3（点状强回声）根据总分将结节进行风险分层：TR1类（0分，良性）；TR2类（2分，非可疑）；TR3类（3分，轻度可疑）；TR4类（4-6分，中度可疑）；TR5类（≥7分，高度可疑）。对于TR4及TR5类结节，且直径大于1cm者，强烈建议行细针穿刺细胞学检查（FNA）。2.2细针穿刺细胞学检查（FNA）与Bethesda系统FNA是术前评估甲状腺结节良恶性最准确、最经济的方法。本指南推荐在超声引导下进行FNA，以提高穿刺的精准度和取样满意度。对于多发性结节，不应仅穿刺最大的结节，而应根据超声特征优先穿刺最具可疑征象的结节。细胞学病理报告应采用Bethesda系统进行报告分类：I类（无法诊断或不满意）：标本无法满足诊断要求，建议在超声引导下重复穿刺，若重复两次仍为I类且结节为实性，可考虑手术切除或分子检测。II类（良性）：恶性风险极低（<3%），建议随访。III类（意义不明确的非典型病变/滤泡性病变）：恶性风险约5%-15%。建议结合分子标志物检测（如AfirmaGEC、ThyroSeqv3等）或重复FNA。若分子检测提示高风险或重复穿刺仍为III类，建议手术切除。IV类（滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤）：恶性风险约15%-30%。此类结节无法通过细胞学判断包膜侵犯情况，建议进行分子检测或直接行诊断性腺叶切除。V类（可疑恶性肿瘤）：恶性风险约60%-75%。建议手术治疗或分子检测辅助决策。VI类（恶性肿瘤）：恶性风险约97%-99%。建议手术治疗。2.3分子标志物检测随着精准医学的发展，分子标志物在甲状腺结节良恶性鉴别及预后评估中的作用日益凸显。对于细胞学诊断不明确（BethesdaIII/IV类）的结节，本指南推荐进行分子检测以辅助临床决策。常用的分子标志物包括：BRAFV600E突变：在乳头状癌中检出率高，提示恶性风险极高，且与侵袭性临床病理特征（如腺外侵犯、淋巴结转移）相关。RAS突变：常见于滤泡性癌，提示滤泡性肿瘤的恶性潜能。TERT启动子突变：与甲状腺癌的侵袭性及复发风险密切相关，常提示预后较差。基因表达分类器（GEC）：如AfirmaGEC，可对不确定结节的良性或恶性概率进行预测。对于检测出BRAFV600E或TERT突变的BethesdaIII/IV类结节，建议直接行手术治疗。对于仅检测出RAS突变的结节，需结合超声特征及患者意愿，可选择手术或密切随访。3.病理分类与分期系统3.1WHO组织学分类更新依据2022年及以后更新的WHO内分泌肿瘤分类标准，甲状腺恶性肿瘤的分类更加注重分子特征与临床行为的关联。分化型甲状腺癌（DTC）：包括乳头状癌（PTC）、滤泡状癌（FTC）、嗜酸细胞癌（Hürthlecell癌）。低分化甲状腺癌（PDTC）：具有介于分化型与未分化癌之间的形态学和分子特征，预后较差。未分化癌（ATC）：恶性程度极高，预后极差。甲状腺髓样癌（MTC）：起源于甲状腺滤泡旁细胞（C细胞），与RET原癌基因突变密切相关。本指南特别引入了“具有乳头状样核特征的非侵袭性滤泡性甲状腺肿瘤（NIFTP）”的概念。此类肿瘤虽具有PTC的核特征，但呈包膜完整或部分包膜浸润，无血管侵犯，临床呈良性经过。对于NIFTP，仅需行腺叶切除，无需行碘-131治疗及TSH抑制治疗。3.2TNM分期系统本指南继续采用AJCC/UICC第8版TNM分期系统。该分期系统将患者年龄作为关键的分层因素，将55岁作为分界点。对于年龄<55岁的患者：任何T、任何N、M0均归为I期。任何T、任何N、M1均归为II期。对于年龄≥55岁的患者，分期则依据肿瘤大小、腺外侵犯程度、淋巴结转移及远处转移情况进行详细划分。需要特别强调的是，仅有微小的镜下腺外侵犯（如仅侵犯胸骨甲状肌或带状肌）并不改变T分期，仍归为T3期；只有肉眼可见的腺外侵犯（如侵犯喉、气管、食管等）才归为T4a期。4.外科治疗原则与技术规范手术是治疗甲状腺恶性肿瘤的核心手段。手术方式的选择应基于肿瘤的病理类型、分期、患者的年龄及全身状况，旨在平衡肿瘤治愈与生活质量。4.1原发灶切除范围甲状腺叶+峡部切除术：适用于低危、单发、无腺外侵犯、无颈部淋巴结转移的分化型甲状腺癌（cN0），且肿瘤直径<4cm（部分指南放宽至<4-5cm）。对于NIFTP，亦推荐此术式。甲状腺近全切除术或全切除术：适用于以下情况：肿瘤直径>4cm。双侧或多灶性癌灶。有明显的腺外侵犯（T4）。有颈部淋巴结转移（cN1）或远处转移（M1）。有放射线暴露史或家族性甲状腺癌病史。病理类型为低分化癌、未分化癌、髓样癌。患者意愿要求全切以便于术后随访及碘-131治疗。4.2颈部淋巴结处理策略颈部淋巴结转移是甲状腺癌复发的主要危险因素。本指南强调对中央区（VI区）淋巴结的常规处理及侧颈区淋巴结的择区处理。中央区淋巴结清扫（CND）：对于临床证实或怀疑有中央区淋巴结转移（cN1a）的病例，行治疗性中央区淋巴结清扫。对于临床未发现淋巴结转移（cN0）的病例，是否行预防性中央区清扫存在争议。本指南建议：对于T3及以上分期，或肿瘤位于峡部，或虽为T1/T2但伴有高危因素（如BRAFV600E突变、多灶性）者，推荐行同侧预防性中央区淋巴结清扫（pCND）。清扫范围应涵盖喉前淋巴结、气管前淋巴结、气管旁淋巴结（患侧及对侧上纵隔）。侧颈区淋巴结清扫（LND）：仅在细针穿刺证实有侧颈区淋巴结转移（cN1b）时进行治疗性侧颈区淋巴结清扫。清扫范围通常包括II、III、IV、V区。不推荐对cN0的侧颈区进行预防性清扫。4.3手术并发症的预防与处理精细化被膜解剖技术是减少手术并发症的关键。术中应常规识别并保护喉返神经（RLN）和甲状旁腺。对于再次手术或巨大甲状腺肿物，建议使用术中神经监测技术（IONM），以降低喉返神经损伤率。喉返神经损伤：一旦发生，应依据损伤程度和时机进行处理。术中发现的横断伤应立即尝试显微外科修复；术后发现的声带麻痹，应首先保守观察3-6个月，若无恢复迹象，可行声带注射填充术或杓状软骨内收术。甲状旁腺功能减退：术中应仔细辨认甲状旁腺，对于血运受损的甲状旁腺，应行自体移植（通常种植在胸锁乳突肌或前臂肌肉）。术后出现低钙血症者，应补充钙剂和活性维生素D，并定期监测血钙和甲状旁腺激素（PTH）水平。5.术后碘-131（131I）治疗131I治疗是分化型甲状腺癌（DTC）术后治疗的重要组成部分，其主要目的是清除残余甲状腺组织（清甲）和治疗无法手术切除的局部或远处转移灶（清灶）。5.1治疗指征并非所有DTC患者均需行131I治疗。本指南依据复发风险分层制定治疗指征：不推荐131I治疗：所有TNM分期为I期的低危患者（如单发、<1cm、无腺外侵犯、无淋巴结转移的乳头状癌）。推荐131I治疗：TNM分期为II期及以上的中高危患者。虽然TNM分期为I期，但具有以下高危因素之一：肿瘤多发、病理亚型不良（如高细胞亚型、柱状细胞亚型）、血管侵犯、合并远处转移。术后刺激性Tg水平显著升高（如>10ng/mL）。5.2治疗准备与剂量在进行131I治疗前，患者需满足以下条件：已行全切或近全切除术；停用左甲状腺素（L-T4）2-3周或使用重组人促甲状腺激素（rhTSH）准备，使TSH水平>30mU/L；低碘饮食（<50μg/天）1-2周；避免使用含碘造影剂或药物。关于治疗剂量：清甲治疗：常用剂量为1.11-3.7GBq（30-100mCi）。清灶治疗：常用剂量为3.7-7.4GBq（100-200mCi），对于肺部弥漫性转移或骨转移，可适当增加剂量，但需注意辐射安全。5.3治疗后评估与副作用131I治疗后5-8天应行全身显像（DxWBS或RxWBS）以评估碘摄取情况。常见的副作用包括：颈部肿胀、放射性涎腺炎、味觉障碍、一过性骨髓抑制等。极少数患者可能诱发第二原发肿瘤（如白血病、唾液腺癌），因此需严格控制累积剂量。6.促甲状腺激素（TSH）抑制治疗TSH抑制治疗是DTC术后长期管理的重要环节。通过口服外源性甲状腺激素（L-T4），将血清TSH水平抑制在一定范围以下，以减少TSH对甲状腺癌细胞的生长刺激。6.1抑制目标TSH抑制目标应依据患者的复发风险分层和并发症风险（特别是骨质疏松和心血管疾病风险）进行个体化设定。复发风险分层TSH抑制目标（mU/L）高危患者<0.1中危患者0.1-0.5低危患者0.5-2.0（部分指南建议维持正常低限）对于高危患者，尤其是存在活动性转移灶者，应将TSH严格抑制在0.1mU/L以下。对于低危患者，为避免长期亚临床甲亢带来的副作用，TSH控制目标可适当放宽，甚至维持在正常范围下限。6.2药物选择与监测首选药物为左甲状腺素（L-T4）。患者应空腹服用，与早餐间隔至少30-60分钟，并避免与大豆、高纤维食物、铁剂、钙剂等同服，以免影响吸收。治疗初期（术后1年内），建议每4-8周监测一次血清TSH和FT4。待TSH稳定达标后，可延长监测间隔至6-12个月。对于老年患者或伴有心脏病者，替代治疗应从小剂量开始，逐渐递增，以防诱发心绞痛或心衰。7.术后随访与动态风险分层7.1随访内容术后随访应包括体格检查（颈部触诊）、颈部超声、血清甲状腺球蛋白及甲状腺球蛋白抗体测定。血清甲状腺球蛋白：是DTC特有的肿瘤标志物。对于已行全切+131I清甲成功的患者，Tg应测不出或极低。Tg升高是提示复发或转移的最敏感指标。甲状腺球蛋白抗体：约20%-25%的DTC患者TgAb阳性。TgAb存在时会干扰Tg测定。对于TgAb阳性患者，TgAb水平的持续下降提示预后良好，而TgAb水平的持续升高或持续存在提示肿瘤持续或复发的风险增加。7.2动态风险分层本指南推荐采用美国甲状腺协会（ATA）提出的“对治疗反应的评估”体系，将患者对治疗的反应分为三类：1.极佳反应：无临床、生化或影像学证据提示肿瘤存在。具体标准为：Tg刺激值<1ng/mL（或Tg抑制值<0.2ng/mL）且TgAb阴性或进行性下降；影像学检查无异常。2.生化不完全反应：无影像学异常，但Tg或TgAb异常。如Tg刺激值>1ng/mL（或Tg抑制值>0.2ng/mL）呈上升趋势，或TgAb呈上升趋势。此类患者需警惕潜在的隐匿病灶。3.结构不完全反应：影像学证实存在持续性或复发病灶（淋巴结或远处转移）。无论Tg水平如何，均属此类。4.不确定反应：无法明确归类为上述三类。如Tg轻度升高但影像学未发现病灶，或影像学发现非特异性病变。基于动态风险分层，临床医生可实时调整随访间隔和TSH抑制目标。例如，对于“极佳反应”的低危患者，可放宽TSH抑制目标，延长随访间隔；对于“结构不完全反应”的高危患者，则需加强监测，考虑再次手术或靶向治疗。8.晚期及难治性甲状腺癌的治疗8.1局部晚期复发的处理对于颈部局部复发或残留病灶，若可手术切除，应首选再次手术。对于因解剖结构改变或身体状况无法耐受手术的患者，可考虑以下局部治疗手段：经皮无水乙醇注射（PEI）：适用于淋巴结转移灶。射频消融（RFA）/微波消融（MWA）：适用于实性复发结节。高强度聚焦超声（HIFU）：适用于部分无法手术的颈部病灶。8.2放射性碘难治性分化型甲状腺癌（RAI-RDTC）的靶向治疗RAI-RDTC是指肿瘤细胞失去摄取碘的能力，或在经过多次131I治疗后（累积剂量>600mCi）病情仍进展的患者。此类患者预后较差，化疗效果有限。随着分子靶向药物的研发，靶向治疗已成为RAI-RDTC的标准治疗手段。多靶点激酶抑制剂：本指南推荐使用仑伐替尼或索拉非尼。仑伐替尼：可抑制VEGFR1-3、FGFR1-4、RET、KIT等。III期临床试验（SELECT）显示，仑伐替尼显著延长RAI-RDTC患者的无进展生存期（PFS）。推荐剂量为24mg/日，口服。索拉非尼：可抑制RAF、VEGFR、PDGFR等。推荐用于进展迅速、有症状或无法手术的RAI-RDTC患者。推荐剂量为400mg，每日两次。RET抑制剂：对于携带RET突变的甲状腺髓样癌（MTC）或部分DTC，塞尔帕替尼和普拉替尼显示出卓越的疗效，且耐受性优于传统MKIs。在使用靶向药物期间，需密切监测不良反应，如高血压、腹泻、手足综合征、蛋白尿、肝功能损伤等，并根据毒性分级进行剂量调整或停药。8.3免疫治疗对于未分化癌（ATC）或部分高度侵袭性DTC，免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）联合靶向治疗或化疗已成为探索的热点。虽然目前尚未成为一线标准治疗，但在临床试验中已显示出一定的生存获益。本指南建议对于常规治疗无效的晚期患者，可推荐进入相关临床试验。9.特殊人群的诊疗管理9.1妊娠期甲状腺癌妊娠期合并甲状腺癌的处理较为复杂，需兼顾母体安全与胎儿发育。诊断：妊娠期间可行颈部超声检查。若FNA提示为恶性，除非出现明显的压迫症状或肿瘤进展迅速