经皮椎体成形术和后凸成形术系列研究.doc

经皮椎体成形术和后凸成形术系列研究中山大学附属第一医院骨科 510080 广州 郑召民 作者在国内率先开展了经皮椎体成形术的临床应用，并进行系列研究（见表一、表二）。表一：作者开展PVP和PKP技术的时间 表二： 各种PVP和PKP技术的病例数一览* 2001年3月20日PVP2002年4月球囊PKP (Kypho)2004年8月冠龙公司球囊PKP2004年10月SKY PKP2005年3月Vesselplasty2005年4月球囊PKP（北奥-Kypho ）合计PVPPMMA22例72 例CPC20例Sr-HAC30例PKP球囊（早期）6例54例球囊（国内冠龙公司）12例球囊（北奥公司）10例19椎SKY24例28椎VesselX2例*2001年3月20日-2005年7月25日统计数字126例2001年3月起应用局部麻醉，C型臂X线机监视下经皮经椎弓根注入PMMA骨水泥，行经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折及椎体肿瘤共22例。研制出PVP相关的配套器械，应用可注射性自固化磷酸钙人工骨(CPC)，行经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折共20例，无严重并发症发生，使手术过程较使用进口器械更方便合理，临床上试用均安全顺利完成手术。对我们完成的随访2年以上的9例使用CPC行经皮椎体成形术患者腰背部疼痛程度进行视觉模拟评分（VAS评分），对患者活动功能进行Oswestry功能障碍指数评分（ODI评分），并进行影像学评价，比较术前术后的变化。对含不同比例显影剂的磷酸钙骨水泥分组进行离体和尸体实验，综合显影性，可注射性和力学性质选择出最佳比例。结果患者腰背部疼痛VAS评分术前8分，术后第一天5.14分，术后3月3.64分，术后1年3分。ODI评分术前77.14%，目前40.95%。病变椎体的畸形指数术后一周内为1.77，目前为1.71。实验研究证明加入10质量百分比显影剂的磷酸钙骨水泥具有较好的显影性，可注射性和力学性质。认为使用CPC行经皮椎体成形术是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的一种有效方法。加入10%wt显影剂碘必乐的CPC是经皮椎体成形术（PVP）理想的填充材料。随后（2002年4月）又在国内率先应用二次消毒球囊行经皮球囊后凸成形术共6例。试用锶羟磷灰石生物活性骨水泥行经皮椎体成形术30例。随访23例，其中治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折18例、脊椎血管瘤3例、多发性骨髓瘤2例。对术前、术中、术后的各项指标进行随访、观测、比较、分析。结果23例经皮椎体成形术患者，1例死亡，其余22例随访时间为618月(平均12.5月)，18例骨质疏松性椎体压缩骨折患者，12例疼痛基本消失，6例明显减轻；3例脊椎血管瘤患者疼痛全部基本消失；2例多发性骨髓瘤患者，1例疼痛明显减轻，1例缓解后又加重。X线显示骨水泥注射的椎体并无继续塌陷的征像。认为锶羟磷灰石生物活性骨水泥应用于经皮椎体成行术有较好的临床疗效和安全性。进行其它生物活性骨水泥如EH材料的探讨。探讨应用树脂-羟磷灰石(EH)复合材料行经皮椎体成形术的适当配比比例及显影剂的使用。1、离体实验：按液（g）粉（g）比8：9、8：8、8：7配制成、组，分别在粉剂中加入20%硫酸钡的配制成、组；测量混合时的物料状态和发热温度；组制成直径5mm，高20mm的圆柱体，行X-RAY摄片，观察显影性；、组圆柱体进行抗压强度测试。2、尸体实验：将骨质疏松椎体8L5做成压缩骨折模型，配比为8：8的对照组和加入20硫酸钡的实验组进行配对实验，在37水浴中，注入骨水泥，测量椎体中心的温度（CT）和椎管后壁的温度(PT)，并记录骨水泥注入量；行X-RAY摄片，观察显影性；在力学材料机上测量两组椎体的强度及刚度，对比EH复合骨水泥加入造影剂前后恢复椎体强度和刚度的能力。结果1、离体实验：加入20%硫酸钡的EH材料粥样期适当延长，约60秒，温度降低，显影性良好，容易注射，机械强度较高。2、尸体实验：对照组和实验组均很好的恢复了椎体的强度和刚度，实验组显影性良好，PT不超过50。认为加入20硫酸钡的液（g）粉（g）比为8：8的EH材料是用于治疗疼痛性椎体压缩骨折良好、有效的填充材料。应用Sky骨扩张器行经皮椎体后凸成形术治疗24例28个疼痛性椎体压缩骨折。对20例共24椎进行随访，其中骨质疏松性椎体压缩性骨折13例15椎，脊柱转移瘤4例6椎，椎体血管瘤1例1椎，创伤性非骨质疏松性压缩骨折2例2椎。对手术病人行术前术后的VAS评分，同时比较手术前后各病椎的前缘，中线，后缘高度，进行统计学分析。结果全组均安全完成手术，手术时间25120min，平均每椎为45min；失血量平均每例约为20ml；1例患者（L3）单侧注射硫酸钙骨水泥3.5ml，其余椎体均注PMMA骨水泥，平均每侧注入3.150.78ml（1.55.0ml）。术前患者VAS评分平均为8.51.9分，随访26月，平均3.5月，末次随访VAS平均为2.52.7分，手术前后差异有显著性。术后各病椎的前缘、中线和后缘的高度均有不同程度的恢复，以中线高度恢复最为明显。椎间隙骨水泥少量渗漏有4例5椎，椎体后缘和椎旁少量渗漏各有1例1椎，均无症状。经初步试用，认为应用SKY骨扩张器近期临床疗效较好，但仍然有一定的并发症发生。近期应用Kypho球囊行经皮球囊后凸成形术共10例19椎，术后高度恢复和疼痛解除满意，漏出率低。试用能留置于椎体内的后凸成形器VesselX行近皮椎体后凸成形术（Vesselplasty）治疗疼痛骨质疏松性椎体压缩性骨折2例2椎，术中VesselX成形器扩张顺利，有少量骨水泥渗漏到成形器外，但未超过椎体边缘。术后患者疼痛缓解明显，椎体高度有一定程度的恢复。由于病例尚少，更客观的结论仍需进一步的研究和观察。正在进行VesselPlasty尸体实验和生物力学研究。作者近5年来进行了一百余例PVP和PKP，现将体会总结如下。PVP和PKP两种手术的比较：PVP安全、有效、经济，过多靠经验，骨水泥量胸椎3ml，腰椎5ml。球囊PKP更安全，经济要求较高，对经济条件许可的患者优先选择。初学者最好作单个椎体患者； 腰椎为好。老年病人，应首先控制内科疾病，进行充分的术前准备和严格的术中监护；年龄太大或难以耐受俯卧位的病人可以采取侧卧位；多发骨折最好分次手术，每次 3个；严重骨折，穿刺是成功的关键，骨水泥量适当减少；术中静脉造影尚有争议。填充物的选择：骨质疏松性压缩骨折病人应优先选择低热骨水泥，恶性肿瘤病人选择PMMA。可降解骨水泥CPC有一定疗效，但仍存在骨折再压缩，其可注射性亦有待改进。SrHA和CPC一样有疗效 但远期疗效有待观察。后凸成形系统的比较：Sky系统操作简单，价格相对低廉，在单节段椎体中可以选用，有增加漏出率之虑。Sky对陈旧性椎体压缩骨折或非骨质疏松性椎体压缩骨折等骨密度较高的椎体骨折的复位有优势，但强行扩张有增加椎体周围裂隙的可能，增加水泥渗漏和引起骨扩张器断裂的危险。对严重塌陷，椎体高度明显小于Sky骨扩张器膨胀后直径的压缩骨折，应优先选用球囊扩张。球囊系统较为理想，但进口产品价格昂贵，对骨质疏松性多节段椎体骨折较为适用，国产球囊有广阔的市场前景。Vesselplasty是后凸成形系统的发展方向。总之，经皮椎体成形术是一项安全、有效、经济的手术。对于经济条件允许的患者，后凸成形术不失为一种更好的选择。经皮椎体成形术和后突成形术的成功开展应具备以下条件：适当的病人选择；具有良好的影像学设备；有丰富经验的脊柱外科医生；具备急诊脊柱手术减压条件。相关文章及书籍：1. 郑召民. 经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床初步报告. 中国微创外科杂志 2001; 1(6): 334-3352. 郑召民. 经皮椎体成形术. 中国脊柱脊髓杂志 2003, 13(2): 115-1173. 唐天驷, 郑召民. 积极健康地发展我国的微创脊柱外科. 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