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第一部分 护理核心制度一、交接班制度一、病房护理人员实行24小时轮流值班制，值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告、护理记录，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班为夜班做好用物准备，以便于夜班工作。四、交班中如发现病情、治疗、器械、物品等不符时，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题应由接班者负责。五、晨会集体交班由护士长主持，全体医护人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到护理记录要写清、口头要讲清、患者床头要看清，如交代不清不得下班。六、交班内容：（一）患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术，病危、病重、一级、死亡人数，新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、病情变化、思想情绪波动的患者情况应做详细交班。（二）医嘱执行情况、留送各种标本完成情况应向接班者交待清楚。（三）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。（四）常备、贵重、麻醉、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量齐全，性能完好，药品无过期，交接班者均应签全名。（五）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。二、分级护理制度分级护理是根据病情规定及临床护理要求，由医师以医嘱的形式下达护理等级。级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。一、特级护理（一）病情依据（具备下列情况之一的）1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2、重症监护患者。3、各种复杂或者大手术后的患者。4、严重创伤或大面积烧伤的患者。5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监测生命体征的患者。7、其他有生命危险，需要严密监测生命体征的患者。（二）护理要求1、除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。2、严密观察患者病情变化，监测生命体征。3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4、根据医嘱，准确测量出入量。5、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。6、保持患者的舒适和功能体位。7、观察患者情绪变化，做好心理护理。8、实施床旁交接班。二、一级护理（一）病情依据（具备下列情况之一的）：1、病情趋向稳定的重症患者。2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者。4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（二）护理要求：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5、观察患者情绪变化，做好心理护理。6、提供护理相关的健康指导。三、二级护理（一）病情依据（具备下列情况之一的）1、病情稳定，仍需卧床的患者.2、生活部分自理的患者。（二）护理要求1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5、提供护理相关的健康指导。四、三级护理（一）病情依据（具备下列情况之一的）1、生活完全自理且病情稳定的患者。2、生活完全自理且处于康复期的患者。（二）护理要求1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4、提供护理相关的健康指导。三、护理查对制度护理人员在执行各项治疗护理等工作之前，必须坚持查对制度，按要求认真查对，双向核对患者身份（由患者或家属陈述姓名，护士复述），必要时须两人查对，防止差错事故的发生。一、医嘱查对制度（一）执行医嘱时，护士必须认真审核医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无误后方可执行，打印执行单。（二）医嘱应做到班班查对。（三）所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。（四）抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，双人确认无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，抢救结束后医师要及时补开医嘱，执行者签名，执行时间为抢救当时时间。抢救结束安瓿经两人核实无误后方可弃去。三、输血查对制度（一）血标本采集查对1、采血前须双人查对输血医嘱、输血申请单，确认患者信息，将注明科室、床号、姓名、住院号、采血者的标签贴于试管。2、采血时，采血者持输血申请单和贴好标签的试管，到患者床前核对床号、姓名、性别、住院号、血型，询问输血史及有无不良反应等。3、采血时如有疑问，不能在错误的输血申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写（打印）输血申请单及标签。4、采血后，再次核对患者、输血申请单和试管的信息，无误后在试管上注明采血时间，同时在输血申请单上注明采血时间并签名。5、将申请单和血样标本一并送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息，无误后在输血申请单相应栏内注明时间并签名。（二）取血查对1、取血时，取血者与输血科工作人员共同查对：科室、床号、住院号、姓名、血型、血液成分、血袋号、血量、交叉配血结果、采血日期、有效期、血液质量等，确认无误后注明取血时间并签名。2、遇有下列情形之一，一律不得发取： 标签有破损； 标签字迹不清； 血袋有破损； 有明显凝块； 血液呈乳糜或暗灰色； 血浆层有大量气泡、絮状物或粗大颗粒； 血浆层与红细胞层分界不清或交界面有溶血； 红细胞层呈紫红色； 过期或其他须查证的情况。3、血液送至科室后，送血者与接收护士共同查对，查对输血记录单与血袋上的信息是否相符，检查血液质量是否符合要求，无误后在输血记录单上注明接收时间并签名。（三）输血查对1、输血前，由2名医护人员在治疗室共同查对，查对输血记录单与血袋上的信息是否相符，检查血液质量是否符合要求。2、输血时，由两名医护人员携带输血记录单、血制品、输血执行单共同到患者床旁确认受血者，核对患者科室、床号、住院号、姓名、性别、血型、血液成分、血袋号、血量、交叉配血结果、采血日期、有效期、血液质量，确保无误后方可执行，双人共同在输血记录单、医嘱单上注明执行时间并签名。3、输血后，再次核对医嘱及输血信息，在输血记录单上记录输血结束时间，输血记录单存入病历中。输血完毕血袋送回输血科低温保存24小时，以备必要时送检。四、注射、处置查对制度（一）注射、处置前必须严格执行“三查九对二注意”。三查：操作前查、操作中查、操作后查；九对：对床号、姓名、住院号、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期；二注意：注意患者过敏史和用药后反应。（二）使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，检查药液有无沉淀、浑浊、絮状物、变质等，如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。（三）摆药后必须经第二人核对后方可执行。（四）接收静脉配制的药物时，做好查对。（五）易致过敏药物，给药前须询问患者有无过敏史；使用麻醉、限剧药时，要经过双人核对，用后保留安瓿。（六）护士为患者注射、处置时应认真查对，核对腕带信息，以确保安全。（七）注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。（八）同时使用多种药物时，要注意配合禁忌。（九）观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者，应及时报告医生，根据医嘱做好处理并记录。五、口服用药查对制度（一）中心摆药室将口服药送至科室后，应有该科室执业护士查对无误后方可发放。（二）发药时严格执行三查九对，如有疑问，应及时查对，无误后方可执行。（三）按规定的时间给药，并督促患者及时服用，看服到口，提前或推后不得超过30分钟，以免影响药效。（四）做好用药知识宣教，使患者了解所用药物的名称作用及注意事项，掌握正确的用药方法。（五）及时观察患者服药后的治疗效果及药物的不良反应。（六）备药前检查药品质量，注意有无变质，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。六、饮食查对制度（一）每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。（二）饮食前查对饮食的种类是否符合饮食医嘱。（三）对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应床旁核对/或与营养科共同床旁核对无误后发放。七、各种标本采集查对制度（一）护士应掌握各种标本的正确留取方法。（二）医嘱审核后严格按照规定时间配置条码，做到24小时无缝隙配置条码，防止遗漏。（三）按标本要求选择合适容器，并由第二人进行核对。（四）责任护士向患者说明采集标本的目的及注意事项。（五）严格执行查对制度，认真核对腕带信息，按要求采集标本。（六）采集标本后及时打印随行单，做好登记，与服务队人员做好交接与核对，标本未采集前严禁打印随行单。（七）急症化验应及时送检，及时询问化验结果。（八）常规化验结果不能在规定的时间内送到科室时，应及时查明原因，以免影响诊治。（九）如标本不能及时采集时，及时汇报医生。八、手术病人查对制度四、危重患者护理抢救制度制度编号：HLHX04生效日期：2007年10月 2013年8月第2次修订一、抢救危重患者应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作，一般抢救工作由值班医师和护士负责；危重患者抢救由科主任和护士长组织抢救；遇有大批患者严重多发伤等情况时，应立即报告医务科、护理部，由医院组织相关科室共同抢救。二、临床护士遇有危重患者，应及时通知值班医师，做好抢救准备工作，并给予必要的处理，如吸氧、吸痰、测体温、血压、脉搏、呼吸等。三、参加抢救的医护人员要严肃认真、积极主动、听从指挥，既要明确分工，又要密切协作。四、抢救工作中遇有治疗技术操作等方面的困难时，应及时请示上级护士或护士长，迅速予以解决，必要时上级护士或护士长迅速参加抢救工作。五、一切抢救工作均要做好记录，做到及时、准确、清楚、扼要、完整，并注明执行时间。六、口头医嘱要准确清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护士要复述一遍，双人确认无误后方可执行，及时记录于病历上，并补开医嘱和处方。七、各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留，以便统计与查对，避免医疗差错。八、急救用品实行“五固定”管理：定物、定量、定位、定专人保管、定期检查，各类仪器要保证性能良好。急诊室抢救物品一律不外借，用后归放原处，清理补充。九、严格交接班，详细交接病情、治疗护理及注意事项等情况。十、急症科的患者经抢救病情稳定转入病房或需手术室治疗者，专人护送。病情不允许搬动者，应专人看护或经常巡视。十一、抢救工作结束后，认真总结抢救的经过，并做好记录。五、安全输血管理制度制度编号：HLHX05生效日期：2012年5月 2013年6月第1次修订一、严格执行输血查对制度。二、采集交叉配血标本时，每次只能为一位患者采血。严禁同时为两位及两位以上患者采血，避免发生差错。三、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。四、用符合标准的输血器进行输血，输红细胞和全血时成人应使用8号以上的头皮针，输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。每一输血器最多只能输血800ml，且不能超过8小时，必要时更换输血器。应用留置针输血，输血结束应更换肝素帽。五、输血前在治疗室和患者床旁均需要2名医护人员同时查对无误，方可输注，并做到双人签名。六、输注过程中应先慢后快，前15分钟以12毫升/分钟为宜，严密观察患者病情变化，若无输血不良反应，再根据病情、年龄调整输注速度。七、输血15分钟时测量生命体征，并记录。输血过程中每小时巡视一次，观察滴速及有无输血反应等。八、发热病人能否输血需要遵医嘱。九、不同血液成分输注的护理要点。（1）红细胞类：要求在离开冰箱后30分钟内开始输注，一袋血在3小时内输注完毕（室内温度过高要适当缩短时间），如因病情4小时尚未输注完，余血应废弃。（2）血小板制剂：取回后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，1个治疗量的单采血小板应在20分钟内输完。（3）新鲜冰冻血浆及冷沉淀：融化后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，一般200ml血浆应在30分钟内输完，1U冷沉淀应在10分钟内输完。十、如发现输血不良反应，应按“输血反应应急预案”立即进行处理。十一、输血患者应做好输血记录，记录内容应包括输血开始及结束时间、输血种类、输血量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等。十二、输血完毕将废血袋送回输血科低温保存24小时，以备必要时检查。六、护理不良事件报告制度制度编号：HLHX06生效日期：2007年10月 2013年8月第2次修订一、在护理活动中严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗护理常规，减少和防范护理不良事件的发生。二、发生护理不良事件后，应及时评估事件发生后的影响，并积极采取补救措施，尽量减少或消除不良后果。三、当事人应立即报告护士长，护士长根据情节轻重、事件分类填写护理不良事件上报表，、级事件24小时内科室讨论并上报护理部、医疗服务监管科；、级事件48小时内科室讨论，一周内上报护理部。特别严重者护士长应立即报告护理部、医疗服务监管科。四、与不良事件有关的记录、标本、化验结果及器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。五、护士长按要求组织科内讨论、分析事件发生的原因并制定改进措施，同时确定事件的性质，根据情节轻重，提出处理意见。六、护理部每季度组织医院护理质量管理委员会对护理护理不良事件进行根因分析，提出整改措施，减少类似事件发生。七、对发现不良事件主动报告者，酌情给予奖励，未造成不良后果的事件无惩罚；发生护理不良事件的科室或个人，不按规定上报，有意隐瞒，事后发现按情节轻重给予处理。八、对重大护理不良事件按医院的相关规定报告和处理。第二部分 各班工作流程.主班护士工作流程7:308:00 晨间护理，整理病房。8:008:30 参加晨会，与Z2(=Z1中)，Z4(=Z2中)查对静脉液体，负责读随行单。发放一日清单，8:30-9:00 核对夜间医嘱与收费，处理出院医嘱(与出院患者有关的所有项目)。9:00-11:00 处理医嘱，接待新患者（安排床位、登记、床头牌、一览卡、佩戴手腕带、填写入院时间），按分组通知责任护士准备床单位和接收患者，通知值班医师；接收液体。11:0011:30 整理护士站卫生，与年资高的护士交接班。13:3014:00查对医嘱并负责医嘱查对本的签字。14:0015:00生成药单，打印液体条。检查绘制体温是否正确，对入院一周患者测量血压和体重并记录。15:0016:00查出院患者的账目，确认随行单。16:0017:00 查对口服药，补充、准备夜间用物，与夜班护士交接班。说明：1.负责查对前一日夜班医嘱、当日白班医嘱处理与收费。2.周一、周四总查医嘱。3.查对医嘱人员及分工：主班-病历 Z1-微机 Z3（=原Z2）-各种本子、微机收费、标本容器4.随时接收液体并与随行单核对签字，确认随行单。5.负责病区内事务性工作，如维修、安装等，与服务队的联系与交接， 6.打扫并保持护士站清洁整齐。Z1、Z3班护士工作流程7:308:00 晨间护理，整理病房。准备治疗车。8:008:30 参加晨会，与夜班床头交接（各组交接各组）。检查第一批次液体质量和后批次分管病人液体的质量。8:30-9:30 静脉输液，静脉、肌肉注射，参加危重患者的抢救，按级别巡视病房，协助Z2、Z4护士更换液体。9:30-11:00检查本组护理质量，指导下级护士工作，接待新患者，做好各项评估，执行新开医嘱，发放剩余自理药品和中药汤剂（Z3（=原Z2），核对液体和双签字药品。11:0013:00 发放口服药（Z3（=原Z2），协助服药、进餐,护士吃饭。13:0013:30整理巡视病房，检查执行单签字情况。13:3014:00查对医嘱。主班-病历 Z1-微机 Z3（=原Z2）-各种本子、微机收费、标本容器14:0016:00检查本组患者的各项护理是否到位，完成分管患者各专科护理、基础护理，书写护理记录、基础护理记录。完成Z中班未完成的病房内的工作，作出院指导，书写交班报告（Z1），统计工作量。16:0017:00发放其他药品及中草药，按要求放置出院带药和未发放药品。（ Z3（=原Z2）负责，主班协助），发放口服药，与夜班护士交接班。说明：1.每月的第一个周五Z1查对抢救车、 Z3（=原Z2）核对。2. 一个Z班时负责病区内重点患者和新患者、指导督促检查中午班完成各组的工作。3. 无主班时负责主班工作。Z2、Z4班护士工作流程7:308:00 晨间护理，整理病房。Z2(=Z1中)交接被服物品，Z4(=Z2中)交接治疗物品。8:008:30 参加晨会，与夜班床头交接，Z2(=Z1中)核对液体，Z4(=Z2中)负责执行单打钩。8:30-10:30 静脉输液，静脉、肌肉注射，接待新患者，做好入院评估，按级别巡视病房，更换液体。10:3011:30 护士轮流吃饭。11:3013:00协助患者进餐，测量15:00点体温，完成患者的治疗与护理。13:0013:30整理巡视病房，检查执行单签字情况。13:3017:30完成分管患者各专科护理、基础护理、出院指导，书写护理记录、基础护理记录，统计工作量。Z2(=Z1中)检查督促保洁员保持理疗室、熏疗室、处