等级医院建设实施细则第三章.doc

遵义市第五人民医院创建三级综合医院评审实施细则支撑资料目录(本目录适用于创建三级医院、三级乙等医院)第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份标准、评审要点及必备资料311 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。负责部门责任人/内审员1.制定患者信息识别管理制度及患者信息保密制度。2.有对就诊患者住院病历施行唯一标识管理的规定。【释义参考】唯一标识:若当地或医疗机构的信息系统能将医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等病人的相关信息、连接在医院的系统中，并能够直接提取，就可以选择其中的一个号码；若没有相关信息的链接，门诊就诊患者使用门诊号、住院患者使用住院号。医院应有对门诊就诊和住院患者的身份识别制度，并在全院范围内统一实施。312 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）负责部门责任人/内审员1.建立门诊就诊和住院患者的身份识别制度，并在全院范围内统一实施。2.制定标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食诊疗活动时患者身份确认制度、方法和程序。3.有对相关人员进行培训的资料，相关人员熟悉掌握上述制度和流程并履行相应职责。4.有医院主管部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。313 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。负责部门责任人/内审员1.制定患者识别措施和转科交接制度。2.科室有转交接登记。3.有培训资料，相关人员熟练掌握流程。4.职能部门对上述工作进行督导、检查要有总结、反馈、有改进措施等资料。314 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。负责部门责任人/内审员1.对需使用“腕带作为识别身份标示的患者和科室建立相应的制度。2.职能部门对上述工作进行督导检查，有反馈、总结、有整改措施等资料。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤321 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。负责部门责任人/内审员1.建立按规范开具完善的医嘱或处方相关制度。2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，建立明确的澄清流程。3.职能部门要有督导、检查、总结、反馈等有效措施及资料。【释义参考】医嘱制度:1.下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。2.每日查房后医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚；转抄和整理必须准确，不得涂改，如须更改或撤销时，临时医嘱应当用红笔填“取消”字样并签名及注明取消时间；长期医嘱应当在长期医嘱单上注明停止时间并签名；临时医嘱应向护士交代清楚，医嘱要按时执行、开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。3.医行写出医嘱后，要复核一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行；因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理，口头医嘱只允许在抢救或手术中下达，口头医嘱下达后，护士须复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱；每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看患者就开医嘱的草率行为。4.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次；转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。5.手术后允分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。6.几需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。7.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。8.通过医院HIS系统下达医嘱的医院，要有严格的授权体制与具体执行时间记录。（医院工作制度与人员岗位职责卫生部医管司2010年版）。322 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。负责部门责任人/内审员1.建立紧急情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。2.建立口头医嘱补记记录簿。3.职能部门要有督导、检查、总结、反馈等有效措施及资料。【释义参考】根据卫生部医嘱制度制定医院下达口头医嘱制度与流程（同上）。323 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。负责部门责任人/内审员1.建立临床危急值报告制度及流程，包括重要的检查（验）结果等报告资料。2.建立规范、完整、准确记录患者识别信息，及时报告值班医生，有书面记录。3.医生接获临床危急值后追踪与处置，要求相关人员知晓危急值的流程，有书面危急值流程并正确执行。4.信息系统自动识别，提示危急值，向科室发出危急值报告，有醒目提示。5.职能部要有督导、检查、总结、反馈等有效措施及资料。【释义参考】危急值:通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危意值”(Criticall Values)。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误331 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。负责部门责任人/内审员1.建立手术患者术前准备的相关管理制度并落实。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈等有效措施及资料。【释义参考】择期手术:可在充分的术前准备后选择合适时机进行手术，例如一般的良性肿瘤切除术及腹股沟病修补术等。外科学(第七版，吴在德、吴肇汉主编，人民卫生出版社出版)。手术安全核查制度:一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。(一)麻醉实施前:三方按手术安全核查表依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。(二)手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。(三)患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。(四)三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护护士与麻醉师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存。九、手代科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实手术安全核查制度卫办医政发201041号。332 有手术部位识别标示制度与工作流程。负责部门责任人/内审员1.建立手术部位识别标示相关制度与流程。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈等有效措施资料。333 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程（）。负责部门责任人/内审员1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.建立“三步安全检查”，并正确记录。3.有手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施在次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4.手术安全核查项目填写完整。5.职能部有督导、检查、总结、反馈等有效措施和资料。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求341 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。负责部门责任人/内审员1.有根据医务人员手卫生规范建立手部卫生管理相关制度和实施规范。2.有为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3.职能部有督导、检查、总结、反馈等有效措施和资料。【释义参考】手卫生设备和设施:主要包括洗手与手消毒及外科洗手与手消毒的设施与设备；手与手嘴毒设施与设备一般包括流动水洗手池、清洁剂、干手用品和速干手消毒剂，流动水洗手池配备的数量和开关方式在重点部门和普通病房不同，应符合相应要求;外科洗手与手消毒还应配备计时器、指甲清洁用品等。配置有效、齐全、使用便捷:是指手卫生设施与设备应处于完好状态，安装种类、数量符合要求，安装的位置合适，方便医务人员使用。手卫生依从性:是指在有手卫生指征的情况下，实际手卫生的次数占应该手卫生次数的比例，通常用百分比表示。342 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。负责部门责任人/内审员1.有洗手操作流程。2.有对医护人员手卫生培训资料（培训计划、培训课件、培训小结、签到册）。3.有手卫生相关的操作规程的宣传、图示。4.职能部有督导、检查、总结、反馈等有效措施和资料。【释义参考】手卫生正确率：是指医务人员进行手卫生正确的次数占实际进行手卫生的比例，通常用百分比表示。五、特殊药物的管理，提高用药安全351 对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。负责部门责任人/内审员1.有各类特殊药品的使用管理制度。2.有对特殊药品的存放区域、标示和贮存方法要有相关规定。3.职能部有督导、检查、总结、反馈等有效措施和资料。4.有对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的储存规定。【释义参考】麻醉药品、精神药品参考4. 15. 2. 4释义参考。易制毒药品:医院常用的有麻黄素类物质及其单方制剂。易制毒化学品管理条例(中华人民共和国国务院令第445号)关于加强麻黄碱管理的通知(卫药发(1996)第49号)。特殊管理药品国家统一标识:警示标识:全院统一即可，国家对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物没有法规性的相关规定，可参考中国药学会医院药学专业委员会2012年3月制订的高危药品分级管理策略及推荐目录推荐的听似、看似药品、一品多规图标，并在图标上辅以文字说明。352 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。负责部门责任人/内审员1.有处方或用药医嘱在转抄和执行时建立严格的核对程序，并有转抄和执行者签名确认。2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。3.有静脉用药配置与使用操作规范及输液反应应急预案。4.有药品安全性制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并有记录。5.职能部有督导、检查、总结、反馈等有效措施和资料。六、临床“危急值”报告制度361 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。负责部门责任人/内审员1.有临床危急值报告制度与工作流程。2.医技部门有（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内镜，血药浓度检测等）“危急值”项目表。3.有根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。4.职能部门定期对“危急值”报告制度的有效性进行评估。362 严格执行“危急值”报告制度与流程（）。负责部门责任人/内审员1.严格执行“危急值”报告与流程。2.医生接收危急值报告后及时追踪、处置并要求有记录。【释义参考】网络监控功能:医院没定的危急位出现后，医技部门电脑显示屏显示危急值醒目的文字提示信息或有语音提示，经医技部门确认审核后，在临床科室医护工作站电脑显示屏显示危急值醒目的文字提示信息或有语音提示或发送申请医生的手机短信， 医生或护士对医技部门报告的危急值提示信息输入个人工号查看危急值信息，在医技部门显示危急值信息临床科室处理时间，医技部门可以查看临床科室未及时处理的危急值信息再电话通知临床科室，临床科室对危急值信息确认后进行及时有效的处理。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生371 对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。负责部门责任人/内审员1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，要求体现多部门协作。2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中有风险评估记录。3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集的分析档案。372 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。负责部门责任人/内审员1.建立患者跌倒、坠床等意外事件报告制度和工作流程。2.有患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施。八、防范与减少患者压疮发生381 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。负责部门责任人/内审员1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗护理规范制度。3.对发生压疮案例要有分析及改进措施资料。4.职能部门有督导、检查、总结、反馈等有效措施资料。382 实施预防压疮的有效护理措施。负责部门责任人/内审员1.有预防压疮的护理规范及措施。2.有对护理人员压疮护理操作规范化培训资料。3.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。九、妥善处理医疗安全（不良）事件391 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解（）。负责部门责任人/内审员1.建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。2.有对全体员工进行不良事件报告制度的教育和培训，有培训计划、培训教案、签到册、培训小结。3.有指定部门统一收集、核查并向上级机关报告医疗安全不良事件，有资料。4.有医疗安全不良事件分析报告及防范措施。【释义参考】医疗安全(不良)事件:应当按照2011年1月14日，原卫生部制定印发的医疗质量安全事件报告暂行规定重新命名和定义，即“医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。”“很据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级:一般医疗质量安全事件:造成2级以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果；重大医疗质量安全事件:(一)造成2又以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；(二)造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果；特大医疗质量安全事件:造成3人以上死亡或重度残疾。”降低漏报率:改进报告系统的敏感性是为降低漏报率，如果报告系统有自动提取不良事件的功能的话，应保证自动提取和自动提醒功能的有效发挥；如果报告系统只限于手工填报，应保证不良事件的项目目录的完善齐全，为填报者提供填报依据，避免漏报。392 有激励措施，鼓励不良事件呈报。负责部门责任人/内审员1.有医务人员主动报告不良事件的激励机制和有效措施。2.建立不良事件呈报实行非惩罚制度。【释义参考】医疗安全(不良)事件报告系统：该系统已于2011年5月1日起，被新的医疗质量安全事件信息报告系统取代；省卫生厅按照原卫生部要求，分别为各市卫生局和有关医疗机构分配了系统用户名和密码、各单位应当按照医疗质量安全事件报告暂行规定要求通过医疗质量安全事件信息报告系统上报医疗质量安全事件信息【卫生部关于印发的通知(卫医管发20114号)卫生部办公厅关于统一使用医疗质量安全事件信息报告系统的通知(卫办医管函201137号)。激励机制: (Motivate Mechanism)，也称激励制度(Motivation System)是通过一套理性化的制度来反映激励主体与激励客体相互作用的方式；医疗质量安全事件上报的激励机制不能单纯地理解为事件的数量与经济效益的挂钩。非处罚性:报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。医疗质量安全事件报告原则:医疗质量安全事件实行逢疑必