股骨外侧髁冠状面骨折的手术治疗.doc

股骨外侧髁冠状面骨折的手术治疗 周海林 何小健 潘福根 郑奋 金冬泉股骨外侧髁冠状面的骨折称改为“属”，因双髁骨折也是此骨折Hoffa骨折，Hoffa于1902年首先命名。股骨外侧髁冠状面的骨折在AO分型中属于33B3型骨折在以下应用的不是此分类，这 话在此无必要了。，此类骨折发生率低，受伤机制不明此话改成“受伤机制尚不十分明确”，治疗改为“治疗比较棘手，方法上”方法存在争议。2007年1月至2009年12月，我院采用手术治疗股骨外侧髁冠状面骨折11例，疗效满意。1临床资料1.1 一般资料 本组11例，男7例，女4例；年龄4362岁；平均47.6岁。左侧5例，右侧6例。致伤原因：交通伤6例，坠落伤3例，摔伤2例。按照letenneur分型最好注出处，在后有引文：型5例，型2例（a型1例，c型1例），4例。合并同侧桡骨远端骨折2例，同侧肩胛骨骨折和多发肋骨骨折各1例，11例患者均无血管、神经损伤。受伤至手术时间29d，平均4.2天。1.2 手术方法 患者仰卧位，采用连续硬膜外阻滞麻醉，大腿上端使用消毒止血带。手术取膝关节前外侧入路，切口远端呈弧形止于胫骨Gerdy结节。切开皮肤、皮下组织、髌旁支持带，打开膝关节腔，将髌骨拉向内侧，并屈曲膝关节以充分暴露外侧髁的前后部。直视下通过撬拨和推顶骨块使骨折复位，用点式复位钳维持。随后根据骨块大小及骨折线走向，避开关节软骨面，用23根空心钉导针由前向后钻入将骨折块临时固定。C臂机透视证实骨折解剖复位后，按导针进入方向拧入23枚6.5mm空心螺钉固定。如骨折块较小显露不满意加行此话不理解，是否可改为：“螺钉固定不太稳定时加用”（多粗的钢针、从什么方向进要注明）。此针怎么进的？2枚克氏针交叉固定，本组2例。如骨折块较大又有明显骨质疏松单纯螺钉固定不稳时这些是我新加的，合适吗？应加用髁支持钢板，本组3例。术后均长腿支具托固定。1.3 术后处理 术后常规放置负压引流2d，使用抗生素35d。膝关节伸直位固定2周，期间行股四头肌等长收缩锻炼及踝关节背伸、跖屈活动。2周拆线后，患肢进行主动屈伸功能锻炼。术后6周，扶双拐患肢不负重行走。复查X线片示骨折愈合后逐渐弃双拐负重行走。2 结果所有患者均得到随访，随访时间8个月3年（平均1.6年）均改为 月较好。骨折全部愈合，平均愈合时间3.2个月。未见切口感染及骨坏死。所有病例短期内改成“随访期”均未见创伤性关节炎改变。一例老年女性患者骨质疏松，支具外固定6周后功能锻炼不足，改成：1例老年女性有明显骨质疏松，外固定6周后未较好功能锻炼，膝关节屈伸范围仅达80此功能标志不明确也不规范根据letenneur此要有出处的引文标准进行分类评价。优7例，良3例，差1例。3 讨论3.1 骨折机制的探讨 股骨远端冠状面的骨折较为罕见，其确切的受伤机理尚不十分清楚。 综合本文病例和有关文献，股骨髁骨折多数是车祸及高处坠落等所致，为高能量损伤，而且外髁骨折是内髁骨折的23倍。股骨外髁骨折的机理主要有三点 ，膝关节有一生理性外翻角度，于是负重时股骨外髁比内髁受的应力大，故在遭受坠落暴力时外髁更会受损；在结构上外髁比内髁相对要弱；在损伤过程中，尤其在坠落过程中，膝关节是由伸直位急剧地变成极度的屈曲位，同时胫骨上端前侧常先撞地或撞击到其他硬物，此时股骨髁后部受力最大，加上膝关节和外髁的解剖学特点，伤膝在受伤过程中常处于外翻，此时易导致股骨外髁的冠状面骨折。3.2 诊断及分类的重要性 此类病员多为高能量暴力损伤，常伴有其他部位的损伤，急诊时由于处理更急的损伤而容易忽视对于股骨外髁骨折的诊治；有些即使作了膝关节检查，常因股骨髁前骨质尚完整和外髁骨折移位不明显，所以不易早期诊断为骨折；另外内外髁在正侧位X线片上，骨折线易受股骨髁部重叠遮挡，故X线片上也容易漏诊。术前明确骨折及类型情况，行CT检查、甚至三维重建图很有必要，有利于确定正确的治疗方案。Hoffa骨折在AO分型中属于33B3型骨折，由于没有进一步细分，该分型对治疗及预后并无指导意义。Letenneur要有出处，作引文标注等根据骨折线的走行将外侧髁骨折分为三型：型，累及整个后髁并平行股骨后侧皮质的垂直骨折。型：与髁基底部平行。型，股骨后髁斜行骨折。其中型又分a、b、c三个亚型。理论上，I型和型骨折块有软组织附着，保留了一定的血供。型为完全关节内骨折，骨折块无软组织附着，血供较差，易引起骨折不愈合，但现有文献中，这类并发症并未出现，手术对骨折复位和内固定的要求更高。根据分类其手术入路、内固定方法、外固定长短与功能锻炼时间是有区别的。3.3 早期功能锻炼和必要条件 人体关节一旦受损，如长期不动，容易发生粘连僵硬。膝关节骨折后不能早期功能锻炼，周围丰厚的肌肉，更易僵硬，使膝关节导致粘连强直。所以早期功能锻炼是膝关节功能恢复的重要手段。尽早进行股四头肌等长收缩功能锻炼，适时膝关节被动活动可以增加关节软骨细胞的新陈代谢，刺激关节软骨细胞增生,加速关节软骨和关节周围损伤的修复，有效防止粘连。有效可靠的内固定是早期功能锻炼的必要条件。Hoffa骨折属于关节内不稳定性骨折，治疗要求高，难度大，为了日后膝关节功能的恢复，手术应达到：解剖复位、恢复关节面的完整性和绝对的平滑度，这是术后膝关节功能恢复的基础。可靠有效地将复位后的骨折位置固定，是股骨外髁骨折术后膝关节早期功能锻炼和恢复的必要条件。非手术治疗，骨折复位困难而不满意，外固定时间长，膝关节不能早期功能锻炼和功能恢复，复位后的骨折也易移位，可致畸形愈合或不愈合，于是容易发生远期并发症，如创伤性关节炎。3.4 手术入路和内固定的选择 手术入路应根据骨折类型和内固定方法进行选择。 前侧入路适用于I型和型骨折，不适用于型骨折，因型骨折块较小，软组织附着少，前方入路显露不佳，由前向后置入螺钉固定困难也不稳定，多采用后侧入路。后侧入路相对比前侧或前外侧入路有更多的血管神经损伤的风险。I型和型骨折，经后侧入路剥离软组织较多，损害骨块血供，也影响骨折愈合，故尽量避免后侧入路。本组11例均采用前外侧入路，手术显露、骨折复位和固定均能满足操作要求。股骨外髁冠状面骨折的现有文献多为个案报道，没有倾向性的内固定方法。生物力学实验表明螺钉由后向前固定比由前向后固定更具力学稳定优势。但是由后向前固定需要采用后侧或后外侧入路，增加了暴露风险，损害骨块血供；此外，股骨外髁后侧为关节面，由后向前置入螺钉后钉头需埋入关节面软骨下 ，这势必增重了关节软骨的破坏，增加创伤性关节炎的几率，因此I型和型骨折最适宜作由前向后螺丝钉固定。型骨折由于骨折块小，一般认为采用后侧置入螺钉固定。本组11例患者采用由前往后拉力螺钉固定，骨折均良好愈合。前面“手术方法”中说还加用了其他两种固定方法。怎么能说11例都是用此方法？这矛盾太大了。可吸收钉具有可降解，无需再次手术的优点，但力学强度尚不能维持骨折稳定要求，临床较少使用。我们的体会是，对于骨质较好的简单骨折采用2枚以上6.5mm螺钉固定足以维持复位后骨折的稳定。对于骨质疏松骨折或髁部粉碎骨折可辅助支撑钢板固定，因为螺钉只能实现骨折块之间的加压，膝关节在活动时骨折端始终受到矢状面和冠状面剪切应力的影响，加上部分老年患者骨质疏松，易致内固定松动，因此对于此类骨折要加用支撑钢板固定。如加用支撑钢板固定，骨折块的拉力螺钉用3.5mm较6.5mm的螺钉更灵活，可为钢板预留位置。本组11例，在前后向拉力螺钉固定的基础上，术中针对特殊的病人加用支撑钢板固定，未发生内固定松动，骨折愈合顺利。 正位片 侧位片 术后1周正位 术后1周侧位 术后3月正侧位，骨折线已消失 注：一、根据此文，读后体会到应该说明以下几个问题：（你看看对吗？）1. 说出自己对此骨折机理认识；（要有较新较深的认识）2. 说出诊断上如何避免误诊，分类对治疗有什么重要性，根据文献分析出自己的观点