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附表6 医疗卫生机构放射诊疗工作监督检查表（供参考）医疗卫生机构名 称负责人联系人电话手机机构类别：医疗机构 二级医院 一级医院 社区卫生服务中心（站） 卫生院 其他 疾病预防控制中心 职业病防治院（所） 一、调查项目1屏片射线摄影机 台，使用 年；荧光屏透视机 台，使用 年；透视机（带影像增强器或平板探测器） 台，使用 年；计算机射线摄影（CR） 台，使用 年；数字射线摄影（DR） 台，使用 年。2共有机房 间，门防护情况：有防护 间，无防护 间；窗防护情况：有防护 间，无防护 间；墙防护情况：有防护 间，无防护 间。二、基本检查项目序号检查项目说明1放射诊疗许可证 有放射治疗核医学介入放射学射线诊断 无超许可范围开展放射诊疗工作 有 无2放射工作人员证办理情况：放射工作人员数 其中放射治疗 、核医学 、介入放射学 、射线诊断 ；持证者数 其中放射治疗 、核医学 、介入放射学 、射线诊断 3建设项目预评价：应做项目数 其中放射治疗 、核医学 、介入放射学 、射线诊断 ；实做项目数 其中放射治疗 、核医学 、介入放射学 、射线诊断 通过卫生行政部门审批：应审批数 实审批数 无新建、改建、扩建等建设项目者不填写4建设项目控制效果评价：应做项目数 其中放射治疗 、核医学 、介入放射学 、射线诊断 ；实做项目数 其中放射治疗 、核医学 、介入放射学 、射线诊断 5在岗放射工作人员职业健康检查情况：应检查人数 其中放射治疗 、核医学 、介入放射学 、射线诊断 ；实检查人数 其中放射治疗 、核医学 、介入放射学 、射线诊断 6放射工作人员培训情况：应培训人数 其中放射治疗 、核医学 、介入放射学 、射线诊断 ；实培训人数 其中放射治疗 、核医学 、介入放射学 、射线诊断 7个人剂量监测情况 ： 放射工作人员数 其中放射治疗 、核医学 、介入放射学 、射线诊断 ；实监测人数 其中放射治疗 、核医学 、介入放射学 、射线诊断 8检测设备情况：放射诊疗设备数 其中放射治疗 、核医学 、介入放射学 、射线诊断 ；检测设备数 其中放射治疗 、核医学 、介入放射学 、射线诊断 9质量控制与安全防护管理制度 10档案管理情况 11放射事件调查与报告情况 12应急救援预案情况 三、分科检查项目检查项目序号检查内容检查结果放射治疗1远距离放射治疗装置，模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备符合情况2多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置设置情况；放疗剂量仪、剂量扫描装置配置情况3工作场所、放疗设备的警示标志4工作场所和设备检测情况5报警仪配备情况核医学6核医学设备及其他相关设备状况7设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所，放射性废物屏蔽设备和存放场所；活度计、放射性表面污染监测仪配备情况8工作场所、放疗设备的警示标志9工作场所和设备检测情况10工作人员个人防护用品配备情况介入和放射诊断11射线机、CT、DSA等设备
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