抗生素的联合用药.doc

抗生素的联合用药联合用药为临床治疗严重或混合感染时常用的方法，但并不是任意两种药物均可联用，药物之间在药动学、药效学及药剂学三方面相互影响，不合理的联合用药反而会减弱药物疗效甚至造成严重的不良后果。其中药效学主要表现为协同、相加、无关、拮抗四种作用，协同作用是人们最希望得到的。本文介绍了联合用药的理论基础、常用的联合药敏检验方法、临床常见的药物联合应用及存在问题、联合用药的适应征几个方面，提出了进一步研究方向，为临床用药提供了一定的依据。抗生素的联合用药是指同时应用两种或两种以上的抗菌药物。临床上多数感染应用一种抗生素即可控制，但当临床上通过扩大抗菌谱未达到治疗单一抗生素不能控制的严重感染、在实验室检查未明确前进行经验性治疗、减少耐药情况的发生、降低药物毒副作用或获得抗生素的协同作用等目的时，常常采取联合用药。但不合理的联合用药反而会减弱抗菌作用甚至产生严重的毒副作用、二重感染，因此临床医生应明确联合用药指征合理应用抗生素。 抗菌药的相互作用包括药动学、药效学和药剂学三个方面。其中药动学指药物在体内的吸收、分布、代谢和消除过程；药效学可表现为协同、相加、无关、拮抗四种作用；药剂学一般针对静脉用药而言，包括物理或化学相互作用1。本文主要针对药效学方面进行综述。 1 抗菌药物联合应用的理论依据 抗菌药物联合在体外或动物体内可表现为“无关”、“相加”、“协同”和“拮抗”四种作用，人体内除非有严格对照的临床试验，这些作用不易判断或鉴别2。无关作用指联合应用后总的作用不超过联合用药中较强者，等于两者相加的总和称为相加作用，联合后的效果超过各药作用之和为协同作用，拮抗作用为联合用药的作用因相互发生抵消而减弱。 根据抗生素对微生物的作用方式，目前将抗生素分为四大类，第一类为繁殖期杀菌剂如青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类等；第二类为 静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多黏菌素类等(对繁殖期及静止期细菌均有杀菌作用)；第三类为快效抑菌剂如四环素类、氯霉素类及大环内酯类抗生素等；第四类为慢效抑菌剂如磺胺类、环丝氨酸等。其中一类和二类常联合应用，如内酰胺类与氨基糖苷类联合治疗感染性心内膜炎，机制为内酰胺类可作用于细菌细胞壁转肽酶造成细胞壁的缺损而有利于氨基糖苷类进入细胞内作用于靶位所致。第三类可因快速阻断了细菌细胞蛋白质合成使细菌处于静止状态致使作用于细菌繁殖期的一类药物活性减弱；第三类与第二类合用可获得相加或协同作用；四类慢效抑菌剂不会影响一类药物的杀菌作用；同类抗生素也可合用，但作用机制或作用方式相同的抗菌药物以不合用为宜，以免增加毒性或因诱导灭活酶的产生或竞争同一靶位而出现拮抗现象2。2.联合用药的适应症 不恰当的联合用药不仅不会起到期望的疗效，还会加重医疗负担和不良反应，引起二重感染，甚至因为拮抗作用减弱疗效，因此临床在选择联合用药时需要慎重考虑，掌握适应症2，14，在以下几种情况下可考虑联合应用抗菌药物： (1)病因未明确的严重感染 对于危及生命的严重感染，常常不能等待相应的病原学检查结果，可通过联合用药扩大抗菌谱，之后根据病原学诊断调整用药。 (2)单一抗菌药物不能控制的严重混合感染 感染性心内膜炎应用单一抗菌药物常不能有效控制，此时应联合用药。 (3)长期用药易产生耐药者 如长期单独应用抗结核药物易产生耐药性，联合用药后耐药菌出现机会