胸膜与纵隔疾病的影像学诊断.doc

胸膜与纵隔疾病的影像学诊断 单位： 摘要： 胸膜与纵隔疾病的影像学诊断 关键词： 胸膜与纵隔疾病的影像学诊断 一、胸腔积液 【病理与临床表现】许多病变可累及胸膜导致胸腔积液，不同病因可产生不同性质的积液，如乳糜液、渗出液、脓液、血液或混合液。液体在胸腔内可以是游离状态也可局限于胸腔某处，如胸膜腔内、肋膈角区、纵隔胸膜腔及肺底横膈上区等。除原发病的症状外，积液量在500ml以上时，病人渐感胸闷，呼吸音低；大量胸腔积液时纵隔脏器受压移位，心悸、气促明显。 【影像学检查方法的比较与选择】 首选X线检查，次选超声检查。CT 检查有一定的优越性，可检出少量积液，易于区别胸膜肿瘤与包裹性积液。 【影像学表现】 lX线表现 (1)游离性胸腔积液液体量在300ml以上时，胸片表现为肋膈角变钝，透视下液体随呼吸移动；中等量积液时，X线表现为下肺野均匀一致的密度增高影，膈肌被遮盖，肋膈角消失。其上方为自外上向内下方倾斜的肺弧形边缘；大量胸腔积液时患侧呈广泛性、均匀一致性密度增高阴影，纵隔、心脏向健侧移位，肋间隙增宽。 (2)局限性胸腔积液包裹性积液：表现为向肺野凸出的半圆形或棱形均匀致密阴影，其边缘光滑锐利，基底较宽，紧接胸壁。叶间积液：正位片上呈大片状模糊阴影，切线上呈密度均匀、边缘清晰的梭形阴影。肺底积液：表现为患侧膈肌升高，但最高点在膈肌外1/3处，可用倾斜、卧位、仰卧前后位等特殊体位检查。纵隔胸膜腔积液：表现为上纵隔增宽，呈三角形，边缘锐利，密度均匀。 2CT表现 (1)游离性胸腔积液沿后胸腔分布的新月形影，呈均匀水样密度影。 (2)叶问积液沿叶间分布，均匀水样密度，边缘叶胸膜汇合处呈“鸟嘴状”。 (3)包裹积液沿胸壁分布的凸透镜形包块，长径大于横径，边缘锐利与胸壁之变角为钝角。 3超声表现胸腔内可探及无回声暗区，并可确定积液量及性质，有无包裹、分隔，并可指导穿刺。 【诊断要点】临床表现厦影像学表现可确诊，实验室检查可确定积液的性质。 【治疗方法的比较与选择】应积极治疗原发病，同时对胸腔积液症状明显者行胸腔穿刺抽液治疗。亦可根据病因同时向胸腔内注射药物。血胸：大量血胸应尽快放置胸腔闭式引流，如开始引流1000-1500ml，或以后每小时引流量达200300ml，应行手术探查；小的血胸可做胸腔穿刺抽液，如不易吸出，可做胸腔闭式引流术；血胸未及时处理，可出现凝固性血胸，胸膜腔内阴影超过下l/3时，应开胸取出血块；晚期可形成机化性血胸或纤维胸，应行纤维板剥脱术，血胸形成后36周内手术最佳。其他液胸根据病因做相应处理，如胸穿抽液、抽液注药、胸腔闭式引流术等。 二、气胸、液气胸 【病理与临床表现】胞膜腔内进入空气称为气胸根据病因可分为人工气胸、外伤性气胸、自发性气胸，临床分类为：闭合性气胸、张力性气胸、开放性气胸。病人一般突感一侧胸闷、气急、憋喘，张力性气胸及开放性气胸可能有严重的呼吸循环障碍，叩诊呈过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。 【影像学检查方法的比较与选择】首选X线检查，次选CT检查。 【影像学表现】 1X线表现少量气体进入胸腔时，可见肺野外带充气的透亮带，其内可见肺压缩边缘，进入气体越多，肺组织被压向肺门越明显，其外围透亮带越宽。大量气体进人胸腔，肺被压缩于肺门周围可呈一块状致密影，似肺门肿块，纵隔向健侧移位，严重者可出现纵隔疝，患侧肋间隙增宽，膈肌下降。当胸腔内有液体共存时，称液气胸，液气胸可呈游离状态分布于胸腔，也可粘连形成局限性或多房性病变，在立位X线检查时，可见横贯一侧胸腔的液平面。在液平面上方为空气带及被压缩的肺组织，液平面以下为致密的液体影。 2.CT表现脏层胸膜线的显示，呈弧形细线样软组织阴影，与胸壁平行，其患侧为无肺组织的特别透亮区。肺被压缩、膨胀不全，液气胸内可见液平面。 【诊断要点】根据临床表现及x线所见，易确诊。 【治疗方法的比较与选择】小的闭合性气胸可不必治疗，待气自行吸收。如气较多可行胸穿抽气，如反复抽气效果不佳应行胸腔闭式引流术。开放性气胸应立即将其改为闭合性气胸，再按闭合性气胸处理。持续的大量漏气应考虑到气管、支气管断裂，行手术治疗。张力性气胸应立即行胸腔闭式引流术。液气胸町根据情况按气胸、液胸处理。 三、纵隔气肿 【病理与临床表现】张力性气胸、纵隔产气菌感染等可导致纵隔气肿。 【影像学检查方法的比较与选择】首选X线检查，次选CT检查。 【影像学表现】 1.X线表现 在后前位可见狭长的气体阴影，沿纵隔侧上升至颈部软组织，在下颈部气体表现为斑块阴影，并向外延伸，成为胸外壁的皮下气肿，并可见纵隔胸膜形成的一条 细线状致密影。在侧位上如气体充盈较多时，在心脏前与胸骨之间可见明显的透亮带。 2CT表现可显示环绕纵隔内的气体密度线条状影，纵隔胸膜向肺野方向推移。纵隔内空气常向上沿颈筋膜间隙向胸部皮下扩散，产生皮下气体密度影。 【诊断要点】应根据临床表现、影像学检查可确定诊断。 【治疗方法的比较与选择】轻度可不处理，在处理张力性气胸的同时纵隔气肿可逐渐减轻以致消失。纵隔气肿严重，影响呼吸循环者，可于胸骨上窝做横切口，充分游离纤维组织，不缝合伤口，使气肿自伤口排出。如为脓肿所致者，此切口可同时起到引流脓肿的目的。同时积极处理原发病如胸腔闭式引流，脓肿引流，应用抗生素等。 四、纵隔内甲状腺肿 【病理与临床表现】相当常见，多数位于前纵隔。多与颈部的甲状腺组织相连，真正由异位甲状腺组织发展成者仅5。可因压迫纵隔器官而出现相应症状。 【影像学检查方法的比较与选择】首选X线检查，次选CT、B超、放射性核素检查。 【影像学表现】 1.X线表现 胸内甲状腺位于前上纵隔，在纵隔肿瘤中它的位置最高，常位于胸腔入口处，可占据纵隔的一侧或两侧，呈椭圆形、棱形或倒锥形肿块影，轮廓清楚，略呈波浪状。 肿块阴影上与颈部软组织阴影相连，故肿块上界不清，但下界清楚，这是胸骨后甲状腺的重要征象。肿块钙化较常见，可有相应的气管及食管受压征象。透视下可见肿块随吞咽活动，此点在诊断上很重要，但肿块与周围粘连则活动消失。 2.CT表现多数病灶与颈部甲状腺相连续。肿块边缘光滑，密度较高，CT值80100Hu，但不均匀伴单个或多个低密度区，钙化常见。增强后明显钙化，且延迟时间长。纵隔大血管及气管有典型推移表现。 3超声表现上纵隔区探及与甲状腺相连的团块影，回声与甲状腺相似。 4核医学检查 131I甲状腺显像：异位甲状腺区高度浓聚影，是诊断的可靠依据。 【诊断要点】 主要靠X线、CT、放射性核素诊断。 【治疗方法的比较与选择】应手术切除，可根据不同情况选择合适的切口，注意保护喉返神经。 五、 胸腺瘤 【病理与临床表现】是上前纵隔常见的肿瘤，部分病例可位于下纵隔，位于后纵隔者少见，按细胞组织学可分为上皮细胞型、淋巴细胞型、混合型、上皮细胞癌和淋巴肉瘤；前三者细胞形态属于良性，但有恶性倾向，放疗敏感，部分胸腺肿瘤有囊性变，单纯性胸腺囊肿较少见，囊肿内容为棕色血样物。 【影像学检查方法的比较与选择】首选X线检查，次选CT及MRI检查。 【影像学表现】 1.X线表现 胸腺瘤大多位于前纵隔中部，往往紧接心脏基底部、心脏与大血管交界处，少数可高至前纵隔上部或抵达心膈角区。多向纵隔一侧突出，体积大者可向两侧突出。胸腺瘤的形态多种多样，常为圆形、椭圆形，边缘光滑，轮廓清晰。肿块密度均匀，少散有点状、条状或弧形钙化。如为多数不成形钙化，应考虑恶性。单从X线判断胸腺瘤的良恶性很困难，但肿瘤有明显的分叶征象或肿瘤向邻近组织浸润，使肿瘤轮廓毛糙、不规则，同时伴有胸膜、心包转移者，应考虑恶性胸腺瘤。 2.CT表现 前纵隔内圆形或分叶状软组织肿块，大小不一，密度均匀，部分发生囊变，形成低密度区。增强后常呈均匀强化，囊变区无强化。30的胸腺瘤为