2012年压疮汇总分析及原因分析.doc

2012年压疮汇总分析及原因分析8月份护理部在全院临床科室启用入院评估表，要求每一位新入院病人都要进行入院评估，对压疮高危患者要及时采取预防措施，避免压疮的的发生。经过4个月的规范，护士对压疮高危患者能及时评估，及时采取措施，有效避免了院内压疮的发生。我院2012年共发生压疮21例，其中5例为院外带入。（附2012年压疮汇总分析图表）。一、2012年压疮汇总（表格）科室姓名诊断上报时间皮肤发生异常来源地压疮分期共发生例数住院期间压疮发生率（%）院外带入院内发生IIIIIIV神经内科叶梅华脑梗死2012.1.31190.8肖燕席脑出血2012.6.11方施志脑梗死2012.6.20方施永脑梗塞2012.6.26周小兰脑梗死2012.7.1李安明脑梗死2012.7.17李神保脑梗死2012.7.27刘杏兰脑出血2012.8.26储成新脑出血2012.9.10黄满枝脑出血2012.9.16王长流脑出血2012.9.23林月兰脑出血2012.10.6王礼宝脑出血2012.10.9朱超群脑出血2012.10.23储翠娥蛛网膜下腔出血2012.10.30葛正国脑出血2012.11.10高荣泰脑出血后遗症2012.11.30杨中汉脑出血2012.12.11朱友香脑梗塞2012.12.15妇产科丁秀兰子宫脱垂2012.2.610.04内一科程义德胰头Ca2012.10.510.032013年度压疮汇总（柱状图） 二、存在问题及原因分析：1、患者入院时，未及时准确的对患者进行评估，未及时发现自带压疮或未能正确评估自带压疮。2、患者营养摄入不足，营养不良，不利于压疮的恢复。3、患者病情危重，长期卧床，肢体活动不便，肢体持续受压，加重压疮。4、护士未采取及时有效的护理措施，如：未做到六勤一好，未及时使用气垫床等。5、护士责任心不强，未按照护理级别巡视病房。6、护士专业知识、技能掌握不全面，健康宣教不到位，没有给患者及家属以正确的指导，未能引起患者及家属的重视。7、床旁交接班不认真，未交清患者的病情，影响护理干预措施的实施。8、未对压疮患者进行动态评估及追踪，未能及时了解现有的病情，不利于及时采取正确的治疗和护理措施，影响预后。原因分析图 压疮 病人因素高龄、营养不良其他因素认知因素文化程度低行为因素缺少风险管理培训生活照顾不到位巡视不到位护理人员重视不够宣教未落实体位限制风险意识差督导检查不到位预防措施落实不到位护理人力不足对病人病情未掌握与疾病有关的 感觉、意识障碍防范设施不完善三、改进措施：1、患者人院时，护土采用Braden评分量表对患者进行及时准确的筛查评分，对病情较重患者，检查全身皮肤情况，及时发现自带压疮、压疮等级及导致压疮发生的危险因素。2、加强健康宣教，正确指导患者及家属进行配合，如：加强营养，在病情允许的情况下多活动，避免肢体长期受压等，使患者及家属了解其重要性，提高依从性。3、根据患者的病情及时采取有效地护理措施，促进患者病情恢复。4、加强责任心，严格按照护理级别巡视病房，及时发现患者病情变化。5、加强业务学习，熟练掌握专业知识，尤其要加强对护理人员进行压疮知识及压疮评估的培训，使每位护理人员认识到