王守业中医病历胆囊结石.doc

新 沂 市 人 民 医 院 入 院 记 录姓名王守业床号25科别外二病区2住院号3008157姓 名王守业身份证号-民 族汉农 保是 性 别男工作单位-年 龄68岁住 址新沂市王庄镇王庄村七组职 业农民联系电话-出生地江苏新沂联 系 人患者本人婚 姻已婚联系人电话-供史者王守业住院日期2012-05-04发病节气立夏记录日期2012-05-04主诉：反复右上腹痛两年余，复发伴发热4天。 现病史:患者自诉两年余前无明显原因出现右胁部上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右肩背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“胆囊炎，肝内胆管结石”，诊断为“急性胆囊炎，胆石症”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛缓解。此后，每于劳累、进食油性食物后症状复发，均在当地门诊经消炎等对症处理均可好转。4天前右上腹痛，渐至发热，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、无尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，自行口服药治疗（具体亦不详）症状少有好转，至我院急诊拟“慢性胆囊炎急性发作”收住入院。刻下：胁肋隐痛，腹胀，体倦乏力，口苦咽干，心中烦闷，头晕目眩，偶有咳嗽，二便调。 既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无重大外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史:出于本地，居住条件好，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。 其它情况：无。 望、闻、切诊： 神清，精神差，体倦乏力，面色少红，舌红苔少，脉弦细数。腹平软，右上腹部叩击痛及深压痛，无反跳痛。 体 格 检 查 T 38.4 P 100次/分 R 20次/分 BP 125/75mmHg神志清楚，面色少华， 病 历 副 页 营养好，语声清晰，无特殊气息；慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率100次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下偏腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。舌红苔少，脉细弦而数。 辅 助 检 查 肝胆B超（外院2012.05.04）：胆囊炎，肝右叶实质性稍强回声。 血常规（本院2012.05.05）：WBC 10.32*109/L，NEUT 9.01*109/L ,NEUT% 0.87。 CT(本院2012.05.05)：胆囊炎，肝右叶肝内胆管结石，右下肺炎症表现，两侧胸腔少量积液。 初步诊断： 中医诊断：胁痛 肝阴不足 西医诊断：1.慢性胆囊炎 2.慢阻肺 主治医师：康复笑 病 历 副 页 病 程 记 录 2012-05-04 18:45 患者王守业，男，68岁,农民，反复右上腹痛两年余，复发伴发热4天于2012年05月04日18时由急诊拟“胁痛”收我科住院治疗。 患者自诉两年余前无明显原因出现右胁部上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右肩背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“胆囊炎，肝内胆管结石”，诊断为“急性胆囊炎，胆石症”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛缓解。此后，每于劳累、进食油性食物后症状复发，均在当地门诊经消炎等对症处理均可好转。4天前右上腹痛，渐至发热，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、无尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，自行口服药治疗（具体亦不详）症状少有好转，至我院急诊拟“慢性胆囊炎急性发作”收住入院。刻下：胁肋隐痛，腹胀，体倦乏力，口苦咽干，心中烦闷，头晕目眩，偶有咳嗽，二便调。T 38.4 P 100次/分 R 20次/分 BP 125/75mmHg神志清楚，面色少华， 营养好，语声清晰，无特殊气息；慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率100次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下偏腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。舌红苔少，脉细弦而数。 辅助检查: 肝胆B超（外院2012.05.04）：胆囊炎，肝右叶实质性稍强回声。 血常规（本院2012.05.05）：WBC 10.32*109/L，NEUT 9.01*109/L ,NEUT% 0.87。 病 历 副 页 CT(本院2012.05.05)：胆囊炎，肝右叶肝内胆管结石，右下肺炎症表现，两侧胸腔少量积液。 辨病辨证依据：年老体虚，精血亏损，肝阴不足，又兼肝郁化热，耗伤肝阴，不能濡养肝络，故而胁痛。胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，为阴虚胁痛之特征，阴虚易生内热，故口咽干燥，心中烦闷。精血亏虚，不能上荣，故头晕目眩。肝木乘土，脾失健运，四肢筋骨失于濡养，故倦怠乏力。舌质红，苔少，脉弦细，均为阴虚内热之象。 西医诊断依据：1、反复右上腹痛两年余，复发伴发热4天 2、右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性。 3、肝胆B超（外院2012.05.04）：胆囊炎，肝右叶实质性稍强回声。血常规（本院2012.05.05）：WBC 10.32*109/L，NEUT 9.01*109/L ,NEUT% 0.87。 CT(本院2012.05.05)：胆囊炎，肝右叶肝内胆管结石，右下肺炎症表现，两侧胸腔少量积液。 入院诊断：中医诊断：胁痛 肝阴不足；西医诊断：1.慢性胆囊炎；2.慢性阻塞性肺炎 治则治法：治则：养阴柔肝，养血通络。 方药：一贯煎为主方 生地15g 杞子15g 北沙参15g 麦冬9g 当归9g 川楝子12g 山栀9g 女贞子15g 黄精15g 麦芽15g 酸枣仁15g 金钱草10g 金银花 15g 野菊花 10g 3剂 服法：水煎服，每日一剂，每次150ml，每日二次。 西医治疗： 方药、1）NS 250ml加入头孢哌酮3.0g静脉点滴，每日一次。 2）左氧氟沙星针0.4g静脉点滴，每日一次。 3）5% GS 250ml加入盐酸山莨菪碱20mg及维生素K1针30mg静脉点滴，每日一次。 辨证调护： 病 历 副 页 1、饮食宜清淡。 2、协助患者拍背排痰 康复笑 2012-05-05 10:45 患者今日腹痛症状减轻，仍有发热，咳嗽症状减轻，无咳痰，恶心，纳差，肛门未排气，大便未解。查体：腹部隆起不明显，全腹压痛，以上腹部为重，无肌紧张，墨菲斯征阳性，舌红少苔，脉细弦而数。现治疗方案不变，继续观察病情变化。 康复笑 2012-05-06 10:00 患者线现腹痛症状减轻，无发热，偶有咳嗽，咳痰，无恶心，纳差症状改善，肛门排气，大便干结。查体：腹部隆起不明显，全腹仍有压痛，上腹部稍重，叩痛，无肌紧张，舌红少苔，脉弦。现治疗方案不变，继续观察病情变化。 康复笑 2012-05-07 11:00 患者几日来腹痛症状减轻，无发热，无咳嗽，咳痰，量少，无恶心，纳差症状改善，二便正常。查体：腹部隆起不明显，上腹部压痛，叩痛，无肌紧张，舌红少苔，脉弦滑。现治疗方案不变，继续观察病情变化。 康复笑 2012-05-10 09:00 患者几日来无腹痛，无发热，无咳嗽，无咳痰，饮食，睡眠好，二便正常。查体：腹部隆起不明显，上