狗x片病例.doc

狗x片病例緒言 琪琪是一隻性別公的瑪爾濟斯犬，年齡約4-5歲，體重3.7公斤，女主人是我們醫院的老客戶，也變成我們的多年好友，還沒有結婚以前做小姐時就養琪琪，牠在家裡倍受溫寵也非常好命，女主人結婚時也當陪嫁搬到夫家，這次會發生車禍，是因為女主人到醫院去生小孩(聽說是生男孩子)，牠留在家裡找不到女主人晚上就溜出去，結果不小心就發生車禍，被車撞傷了後半驅。送診時出現嚴重的血尿，整個後半驅瘀血和腫脹，有很嚴重的軟組織傷害，後驅不能站立或走路，觸診時在骨盆部位出現劇烈疼痛，初步先給予休克治療和點滴注射，並採血做血液檢查和血清分析，並輕度鎮靜後拍攝X光的腹背照和側照，其結果如下： 血液檢查發覺白血球(正常值6.4-15.9 x 1000/ul)和紅血球(正常值5.57-7.98 x百萬/ul)總數比正常值低，血清分析ALT和AST偏高，其他無特徵性的變化。 上圖左是琪琪的X光腹背照，上圖右是琪琪的X光側面照，箭頭處就是骨折或離位處。X光判讀： 1. 右側腸薦關節脫位。 2. 恥骨骨折。 3. 右側坐骨在髀臼關節後方骨折並離位。 4. 左側坐骨骨折。琪琪被送進醫院時，發生很嚴重的軟組織傷害(如下圖上)，大部分的傷害都集中在後半軀，因為出現血尿，做超音波檢查時發覺無膀胱破裂影像，所以判定只是泌尿系統受到傷害，初步我們先給予治療，希望能把牠的狀況穩定下來，給予抗生素和消炎酵素劑，24小時點滴注射並放在保溫箱內加護照顧，因為琪琪未戴安全帽，住院觀察期間，特別注意有無腦部傷害的神經症狀出現。這種發生廣泛性的軟組織傷害病例，急診治療期間應該特別注意防止腎衰竭，車禍患畜在觀察和治療中，也要特別注意有無腦部傷害或內出血的徵候出現，住院後第二天琪琪狀況稍穩定下來，但是卻出現體溫升高、精神不佳和毫無食慾現象，於是再做一次血液檢查，結果如下圖：車禍發生後經過五天的治療還是可見到後軀右側嚴重的軟組織傷害。 住院後第二天和第五天我們都各做一次血液檢查，發覺白血球總數增高，而紅血球總數和相關項目都降低，身體狀況被穩定下來，血尿消失但是無食慾，於是我們查這隻狗以前的病歷，發覺曾經感染過艾立希體症，經過血液抹片染色檢查，發現還是有艾立希體存在，因此開始調整治療方向，整個狀況才逐漸被穩定下來，發燒減退而恢復食慾，只是貧血短期間內尚難改善，但是血液容積比是26.5%，總評估結果應該可接受骨折固定手術，此時就和主人溝通準備做骨盆骨折固定手術。治療經過 上左圖是做氣體麻醉和局部消毒後還未蓋上創布前所拍攝，上圖右則是做骨盆腸薦關節固定，插入橫向庫氏骨釘，以維持骨盆之正常結構和支撐力的情形。因為這是一隻貧血的患畜，所以手術的難度和危險度相對性的增高，尤其是手術中應該特別注意止血，以防止血液過度流失，特別注意控制血液中之含氧量(我們醫院是偵測SpaO2)，這種必須要做三個小時以上的骨盆骨折固定手術，我們擔心會有突發狀況或麻醉急診現象發生，所以特別注意麻醉維持期間的麻醉深度控制，派人專心負責麻醉工作，要求務必要全力以赴，並確實做好完整的麻醉記錄，經過全體手術人員的合作和努力下，琪琪總算平安的完成骨盆固定手術，看到牠能從麻醉中甦醒過來，我們都感到無限的快樂和安慰，總算又接受過一次臨床工作的挑戰。上圖是琪琪手術完成後，正在等麻醉恢復時所拍攝的照片。手術後馬上拍攝X光，您由左上圖可以明顯看出我們用一支壓迫性骨螺子(lag screw)和一支有螺紋的庫氏骨釘固定腸薦關節脫位處，插上一支橫向的庫氏骨釘(我們稱之為台灣扁擔)，以維持整個骨盆的輪廓和支撐力量，期望能使患畜提早恢復行動。上圖箭頭指示處就是這次手術還未固定的部位，患畜狀況還不很穩定，還在貧血中，不允許在一次手術時就完成所有骨折的固定工作。我們準備經過幾天的恢復後，如果右後肢還是不能承受力量走路，考慮再作第二次的骨折固定來修復上圖箭頭指示的這個骨折離位的部位。 手術後第二天的琪琪，已經可以站起來三隻腳走路，只是右後腳還無力。 上兩張照片是手術後第三天，琪琪的狀況已經明顯的改善，傷口癒合良好。病例討論1. 骨盆骨折在人來說，是一種非常嚴重的傷害，危險性和死亡率都很高。尤其是車禍的病患，常常會混合多系統的傷害，例如：頭部傷害、腹部傷害、內出血、泌尿系統傷害、呼吸系統、橫膈膜赫尼亞和創傷性心肌炎等，也時常會合併很嚴重的軟組織傷害。臨床上不能忽視這種軟組織傷害，這常常是引起腎衰竭的主要因素，急診和急救時遇到這類的車禍病例，應該要特別注意控制這方面的問題，而以穩定患畜的身體狀況為第一要務，先初步治療到沒有生命危險的時候，再考慮做骨折手術。如果生命保不住，骨折就永遠不癒合，這是骨科急診非常流行的一句名言，也是臨床工作者應該有的急救新觀念。琪琪這次遭受到非常嚴重的軟組織和泌尿系統的傷害，以前並有艾利希體症的感染病歷，穩定治療期間造成判斷上的困難和誤差，血液寄生蟲的問題常常要靠血液抹片和染色鏡檢，才能作正確的診斷。琪琪在穩定治療期間，整個身體狀況的恢復，都不和預期的結果相符合，一直到調整處方，加上艾利希體症的治療，整個情況才漸漸被穩定下來。2. 琪琪在手術前一直整個後驅都無法站立和支撐體重，骨盆部位疼痛很厲害，對於這種出現厲害疼痛的動物，最好給予適當的止痛劑以緩解之，動物在體力上的恢復會比較快，先進國家的小動物臨床醫師，都會注意到這個疼痛的問題，但是反觀國內一直還不大受臨床醫師的重視，高雄市獸醫師公會在下一期的會刊，特別登出葉力森教授的一篇如何減少動物手術後不適，相信可以給大家比較正確的觀念，如果他的照片寄到後，會提早在本站先登出來，讓有興趣的朋友爽一下(板主補充:已登於本站第十篇病例報告)，敬請期待並常回這個台灣獸醫的家逛逛。目前也有動物用藥品進口商，正要進口動物專用的止痛劑，相信往後這方面的不足之處會漸漸改善，還有待臨床朋友共同來努力。3. 骨盆骨折的固定，要考慮到骨科力學上的問題，只是其應用力學方面有所不同，必須要考慮到力量的延伸和反作用力的方向，至少要讓後肢所承受的力量，可以順利延伸到脊柱，這樣患畜才能免於後驅癱瘓坐輪椅的命運。琪琪不是我做過粉碎性骨盆骨折難度最高病例，臨床上遇到這種恥骨和坐骨粉碎的患畜，要特別注意力量的延伸方向，手術後才有可能恢復。4. 從手術後側照的X光上，可以看到右側坐骨在髖關節的後方，有一處骨折離位處還未被整復，那就是琪琪右後腿還不敢負荷重量的主要原因，從解剖學上的觀點，那個位置正好是坐骨神經的經過部位，理論上應該會很怕刺激，稍微移動就會很痛，因此右後腳一直不敢著地走路，患犬貧血還在恢復中，這部分暫時保留大約1-2週，如果到那個時候患畜還不敢負荷體重走路，而貧血也比較恢復，再和主人研究是否做另一次的手術矯正。拆線時若患畜的恢復情況很好，就不需要再做手術了。5. 骨科手術是千變萬化的一種技術，任何不同的病例都不可能互相套用，必須要根據不同的患畜和不同種類的骨折，做各種不同方式的固定。骨盆手術是比較深入的一門骨科學問，希望醫師們在手術前，最好能做手術計畫草案，預先沙盤推演一次，比較不會在手術中緊張或手足無措，最好主刀醫師也要和參與手術的成員，先討論一次手術中的工作分配和合作關係，這樣做起手術來才會得心應手和諸事順利。6. 手術後動物要限制活動，如要外出一定要牽犬皮帶或狗鏈，因為骨折還在癒合中，過度的運動一定會妨礙到骨折癒合。7. 骨盆骨折的骨科植入物，如果沒有發生特殊狀況，一般都不必移除，若發生併發症或產生排斥現象，才要再手術一次拿掉。大約手術固定的一個月後，祺祺又回醫院複診，所發現的狀況是可以三隻腳走路，右後腳還是不敢著地負荷重量，右後腳的肌肉出現萎縮現象，於是又做一次X光檢查，其結果如下圖，這時我們和生孩子已經滿月的女主人討論，再動一次手術把還未固定好的部位固定恢復原位置，因為骨折斷端剛好是再坐骨神經經過的位置，依解剖學的觀點一定是妨礙到坐骨神經，才會引起右後腳的功能上恢復的問題，最後決定做比較完整性的骨盆整復和固定，同時也讓網路上等著看琪琪恢復狀況的朋友，真正知道所有的手術後狀況，也對這個特殊病例做比較完整性的交代。能做這麼麻煩的骨盆骨折固定，很感激琪琪的女主人，她真的是一位偉大的愛犬家，全家人對動物無怨無悔的付出，實在很讓我感動。這次在病例報告的最後，讓大家看到她臉上燦爛的笑容，做臨床醫師能看到主人給予滿意的笑容，就是無上的安慰，不管能賺多少錢都會覺得很快樂，每一個骨科病例就好像骨科醫師的藝術作品一樣，能和畜主共同努力好好的把作品完成，然後看到動物一天天的恢復正常，自己內心都會感到無限的快樂，這種感受不是花錢就可以買到的心境，當很快樂時可以讓您爽好久，我想這就是臨床骨科獸醫師最大的收穫吧！ 上左圖是骨盆腹背照右後肢拍照時不敢伸直。上右圖箭頭處是還未整復和固定的骨折位置。 再做一次氣體麻醉並裝上所有的麻醉監視器，上右圖是出現肌肉萎縮的右後肢。 手術後的X光骨盆之腹背照(左圖)和側照(右圖)可看出整個骨盆的結構都已經恢復正常了。 恢復 手術後第二天的祺祺，外觀上整個骨盆和右後肢都恢復正常了。病例討論1. 骨盆骨折是小動物骨科領域中比較複雜的骨折，時常發生多處或複雜性骨折，在臨床處理上一定要注意考慮到先保留動物的生命，例如本病例是先把一部份的重要骨折先整復和固定，次要的部份做一段時間的觀察，真的不能恢復再做另一次的手術整復和固定，這樣畜主也比較容易接受，但是臨床骨科醫師一定要先和畜主溝通清楚，讓她完全了解整個處理狀況，才不會引起不必要的誤會。 2. 有些骨盆骨折雖然沒有完全整復和固定，但是功能上的恢復都還不錯，但是如果斷端剛好是在重要部位，當然恢復上就會有問題，本病例當這次作整復和固定時，傷口切開分離軟組織後，才真正看到斷端的確影響到坐骨神經，所以功能上會恢復不理想，經過這次手術後相信恢復會比較好了。 3. 整個手術過程一定要特別注意保護坐骨神經，尤其是插入骨釘時，一定要特別注意保護坐骨神經，絕對避免這條神經受到傷害，否則這個刀就會白開了，綁上骨科旋繞鋼線一定要把結避開神經，不能產生任何壓迫才不會留下後遺症。這次手術特別把坐骨神經的正確位置拍攝出來，讓大家以後手術時會有比較正確的外科解剖概念，這完全要歸功於新數位相機的近攝功能，否則若用老相機很難拍攝清楚。 4. 每一個手術臨床醫師都希望做得十全十美，但是要做到這樣必須要各種條件充分配合，才能達到這種理想的境界，有時還要看手術時主刀醫師的身體狀況好不好，再加上一些運氣來配合，最重要的還是畜主能充分的信賴和配合，不要對主