呼吸机相关肺炎.doc

呼吸机相关性肺炎 医院肺炎是我国第一位的医院感染，发病率为1.33.45，在各部位医院感染构成比中约占13。西方国家统计表明，医院肺炎占全部医院感染的1318，居第24位。美国疾病控制中心（CDC）1992年资料称，因并发医院肺炎，平均增加住院日 509d，每例额外增加医疗费用平均5683美元，全美一年增加医疗费开支约20亿美元。在医院肺炎中呼吸机相关性肺炎最为常见。呼吸机相关性肺炎是指呼吸机启动24h以后或在人工气道拔管48h以内发生的肺炎。呼吸机相关性肺炎的发病率为 924，按每1000机械通气日计，呼吸机相关性肺炎的发病率为1030不等；在不同类型重症监护病房（ICU）中，其发病率相差颇大，如内科ICU内呼吸机相关性肺炎发生率为9.4，外科ICU为14.9，而烧伤ICU则高达20.9（以每1000机械通气日计）。呼吸机相关性肺炎的病死率为3371。在ICU死亡病例中，近30直接归因于呼吸机相关性肺炎。因此，加强呼吸机相关性肺炎的预防和控制是提高抢救成功率、改善预后和节约医疗卫生资源的重要环节。 第一节发病机制和发病危险因素 一、呼吸机相关性肺炎的感染来源与途径 （一）内源性感染 1原发性内源性感染是由潜在性病原微生物（PPMs）所致，这些微生物常存在于肺损伤或气管插管机械通气患者的口咽部和胃肠道。它主要发生在机械通气最初4d内。引起原发性内源性肺炎的微生物种类因患者基础状态不同而有差异。在原来健康患者（如创伤、中毒等）常由肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）。流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌所致。短期使用相对窄谱抗生素可望预防这种感染。然而存在基础疾病的患者糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等，在其喉部、直肠常有肺炎克雷伯杆菌存在，易引起下呼吸道感染。 2继发性内源性感染大多由革兰阴性杆菌引起。在入院前患者并不携带这种细菌，但住院期间继发定植于口咽部或胃肠道，并在此快速过度生长，主要为革兰阴性PPMs和金黄色葡萄球菌，住入ICU 1周内患者唾液或胃内容物 PPMs细菌浓度高达 108CFUrnl。病原微生物大多经医务人员手将其他患者或携带者的病原菌传给新患者。尽管微生物是外源性的，但微生物在感染之前常在口咽部、胃肠道定植和增殖，并被误吸入下呼吸道。未经口咽。胃肠道继发定植的假单胞菌属细菌性肺炎仍称为外源性感染。 3血源性感染定植于支气管、肺的微生物极少来源于血液，偶尔见于金黄色葡萄球菌败血症，常表现为多发性肺脓肿。 1接触传播这是最常见的一种传播方式。分直接或间接接触传播两种：前者是由患者之间或患者与工作人员之间身体接触所致；后者大多因医疗器械、检测设备被污染，或未严格消毒，或患者之间共同用器械所致。所传播的病原体以假单胞菌属、窄食单胞菌属及军团菌属的细菌为主。纤维支气管镜在ICU患者中的诊断、治疗应用已很普遍，它可能是医院肺炎的独立危险因素，属间接接触性传播。 2空气传播空气中的尘粒可带有病原菌，并可移动而导致病原菌的传播，如结核分枝杆菌、曲霉菌。病毒经飞沫传播亦归于这一类。 3媒介传播指经昆虫或动物传播，主要发生在发展中国家的医院内，与医疗条件及环境卫生状况不良有关。 一种病原体可通过一种方式传播，也可经两种以上方式传播。了解感染的途径有助于追溯感染源及制定控制措施。 二、发病机制 呼吸机相关性肺炎的发生与其他感染过程一样，病原体到达支气管远端或肺组织，克服宿主的防御机制后繁殖并引起侵人性损害。呼吸系统的防御机制包括上呼吸道对空气滤过、加温、湿化及咳嗽反射；呼吸道上皮纤毛的运动；肺泡巨噬细胞的吞噬、调理作用；体液及细胞免疫功能。呼吸机相关性肺炎的感染方式主要为吸人，其次为血液传播和潜在感染的激活（如结核、巨细胞病毒感染等）。借助于分子生物学分型技术发现，从肺炎患者下呼吸道分泌物中分离到的菌株与发病前定植于患者口咽部或胃腔的菌株具有同源性，表明肺炎病原体来源于口咽部菌群的误吸。有研究提示，口咽部有革兰阴性杆菌定植者有23发生医院肺炎，无定植者仅33。 正常人口咽部菌群常包括不少可引起肺炎的致病菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌及厌氧菌，但肠杆菌科细菌和假单胞菌等非发酵革兰阴性杆菌分离率5。住院后患者口咽部菌群常发生变化，最突出的变化是革兰阴性杆菌定植比例明显升高。这种。定植随住院时间延长而显著增加。口咽部革兰阴性杆菌定植增加的相关因素还有先期抗生素应用、胃液反流、大手术、严重的基础疾病及内环境的紊乱（如糖尿病、酒精中毒、低血压。缺氧、酸中毒、氮质血症等）。革兰阴性杆菌在住院患者口咽部定植并作为呼吸机相关性肺炎的主要致病菌来源，形成的机制尚不十分清楚，但应激是一个重要的原因。通常认为口咽部上皮细胞表面能与革兰阴性杆菌结合的受体为纤维连接素所覆盖，使受体免于暴露面不易与细菌结合，但应激时唾液中蛋白水解酶活性增高，可清除上皮细胞表面的纤维连接素，使革兰阴性杆菌在口咽部粘附、定植概率增加。试验已证实颊粘膜上皮细胞短暂暴露胰蛋白酶，可使铜绿假单胞菌的粘附增加10倍。 正常胃液呈酸性，当因药物或“胃外分泌衰竭”（如应激）时，胃液pH升至4以上，胃内细菌特别是革兰阴性杆菌过度生长，经食管、咽部可移行至下呼吸道而导致肺部感染。另外，受污染器械设备表面及被污染呼吸机管道内冷凝水中的病原体均可直接吸入或藉气溶胶颗粒吸入下呼吸道，引起呼吸机相关性肺炎。 机械通气患者最可能的吸入途径是沿气管导管外呼吸道分泌物的吸入。即使用带低压或高压气囊气管导管，口咽部分泌物的吸入或漏入仍是很常见的。文献报道，用高压气囊气管导管患者中56、低压气管导管患者中20有微吸入。气管插管破坏了口咽部与气管间的屏障，损害了对口腔分泌物的有效清除功能，气管局部损伤及干燥使气管粘膜纤毛清除功能降低，加剧了微吸入。昏迷、全身麻醉、鼻饲、支气管镜检查、食管疾病等亦促使微吸入的发生。吸入的口咽部病原体可以来自胃或鼻窦等处。半卧位可减少胃内容物的吸入，但对口咽部分泌物吸入无影响。 近来研究发现，气管插管患者声门下导管球囊上穹隆区积液是细菌增殖的场所，细菌浓度可达l08CFUml。X线检查证实50以上患者存在积液，这种污染积液无疑增加微吸入的机会。目前已证实气管导管内外表面有由一种不定型糖蛋白组成的生物被膜存在，经培养及电镜观察，73的生物被膜内含有细菌，浓度达105CFUInl。生物被膜使抗生素不易渗入，并中和或破坏抗生素，从而保护细菌生长。这些微生物易位或藉吸痰导入方式便可进入下呼吸道而引起肺炎。 通过以上途径或经血液，致病微生物进人下呼吸道及肺组织。机体借助于抗体、补体的调理作用，肺泡巨噬细胞和中性粒细胞吞噬、消灭病原体。然而机体在疾病状态下（如休克。外伤等），患者肺内常有过多的炎性介质如肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL）一8等，引起炎症性肺损伤，致病微生物可隐藏于局部坏死组织内，逃避正常的清除机制。 概言之，病原微生物在上呼吸道粘附、定植，继而吸人下呼吸道，突破机体的免疫防御机制，引起肺炎。因此，呼吸机相关性肺炎的发生是病原体与机体相互作用的结果。 三、发病危险因素 呼吸机相关性肺炎与其他医院肺炎的发病危险因素有许多是共同的，但呼吸机相关性肺炎也有其独立危险因素，如下表所示，这其中包括宿主和诊疗措施（医源性）两大类。由于诊断和收集资料标准不完全一致、确定危险因素的统计方法不一等，对各种危险因素的作用评价不尽相同。 机械通气和非机械通气患者发生医院肺炎的危险因素 危险因素 机械通气 非机械通气 两者兼有 机械通气持续时间 慢性肺部疾病号 病情严重程度 上腹或胸部手术 手术持续时间 年龄 营养不良或低蛋白血症 免疫抑制剂治疗 意识改变 气道反射削弱或咳痰困难 住院时间延长 严重头部创伤或颅内压监测 大量吸入 鼻饲 神经一肌肉疾病 性别 头部创伤后巴比妥类药物的应用 胃酸抑制及应用抑酸药或其他原因的胃液PH值增高 胃内容物大量吸入 重新气管插管或自行拔管 呼吸气道管路更换48h 先期抗生素治疗 支气管镜检查 休克 创伤后紧急插管 钝器伤 应急性溃疡（肉眼可见出血） 病原菌的特点 具有地方病和流行病的某些特点，其病原菌往往依地区不同而有一定差别，且与基础疾病、先期抗生素应用、发病时间、病原菌的感染途径等因素有密切关系。病原菌90%以上是细菌。早发（入院5天，接受机械通气4天）及无危险因素的患者，其病原菌与社区获得性肺炎比较接近，主要病原菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA、和肠道革兰氏阴性杆菌；晚发性（入院5天，接受机械通气4天）或具有危险因素的患者，其致病菌大多为革兰氏阴性杆菌，特别是铜绿假单胞菌、肠杆菌属细菌，MRSA 也常见。还有其他如洋葱假单胞菌、军团菌、曲霉菌、卡氏肺孢子虫等呼吸机相关肺炎的病原菌以革兰氏阴性杆菌为主，占60%以上。 第三节临床特征 医院肺炎包括呼吸机相关性肺炎（特别是晚发性呼吸机相关性肺炎），除了在病原体分布和流行学特征上与社区肺炎有显著不同外，在临床上两者亦有明显差别。由于严重基础疾病、免疫状态低下及治疗措施（药物、机械通气等）干扰等，临床表现常常很不典型，概括起来有下列特点。 一、症状变化不定 激素、免疫抑制剂等药物使医院肺炎的症状被干扰或掩盖；尚有患者因严重的基础疾病而削弱机体反应性，故医院肺炎起病较隐匿，发热和呼吸道症状常不典型。在机械通气患者 可以仅表现为紫绀加重、气道阻力上升或肺顺应性下降等。但也有部分患者突发起病，呈暴发进程，使原已处于呼吸衰竭状态的患者的病程迅速进展且难以逆转。 二、X线表现多变 呼吸机相关性肺炎一般表现为支气管肺炎，但常常变化多端。严重脱水、粒细胞缺乏并发肺炎和艾滋病并发卡氏肺梅子虫肺炎患者，X线片可以无异常发现。而在机械通气患者可以仅显示肺不张，或者因为肺过度充气使浸润和实变阴影难以辨认。也有的因为合并存在的药物性肺损伤、肺水肿、肺栓塞等而使肺炎无法鉴别。 三、并发症多 呼吸机相关性肺炎极易并发肺损伤（包括气压伤）、左心衰竭、肺栓塞等。 第四节诊断 呼吸机相关性肺炎的诊断应包括临床诊断、组织学诊断、病原学诊断三方面。临床诊断 是发现肺炎的重要线索，也是建立肺炎诊断的前提和基础。组织学诊断是诊断肺炎的“金标 准”。而病原学诊断是确定肺炎为感染性、选择抗感染方案和决定治疗成败的关键。 一、诊断原则 1临床诊断呼吸机相关性肺炎的各项指标均无特异性。对于先前无肺部疾患的患者， 依据临床标准总能提示肺炎的诊断；但对有基础疾病的机械通气患者，其诊断价值降低。因此，临床诊断于前者才有意义。 2在有条件获取肺组织标本时，依据肺组织学改变，结合肺组织病原学检查是诊断呼吸机相关性肺炎的最可靠依据。 3呼吸机相关性肺炎应尽量采用涂片染色、定量培养等作出病原学诊断，以指导治疗。有条件时应做病原体分型鉴定，以获取流行病学资料，找出感染源，便于采取有效控制措施。 二、临床诊断 医院肺炎（包括呼吸机相关性肺炎）的临床诊断通常并不困难，与社区获得性肺炎一样，临床表现包括发热、咳嗽、咳脓痰、气管支气管吸出脓性分泌物、肺部湿呷音等。但由于呼吸机相关性肺炎患者常有基础疾病，加上住院期间接受各种诊疗操作，临床表现常有差异，而且其症状、体征常被原发基础疾病所掩盖，不像社区获得性肺炎的临床表现显而易见。早期诊断依赖于临床的高度警惕和认识。对以上所描述的具有呼吸机相关性肺炎危险因素的患者出现原因不明的发热或热型改变；咳嗽、咳痰或相关症状较前加重，痰量增多或性状改变，尤其是出现脓性痰；氧疗所需浓度增加或机械通气所需每分通气量增加而不能用原发基础疾病解释；新出现浸润灶或病灶明显扩大，在除外其他疾病基础上，可作出呼吸机相关性肺炎的诊断。临床诊断标准是较敏感的，但特异性差。发热伴肺部阴影患者中肺炎可能性居第一位，但腹部手术后腹腔感染、鼻窦炎（经鼻插管患者）、败血症、尿路感染、胰腺炎、肺栓塞、药物热、肺纤维增殖性病变均可以有类似表现。X线片上出现肺部阴影，其原因亦很多。一组临床可疑呼吸机相关性肺炎患者X线阴影原因分析发现，感染性肺炎仅占35（110315），肺不张占224（71315），心力衰竭占111（35315），其他还有艾滋病、肺栓塞、肺纤维增殖性病变、肺出血、肺肿瘤及非细菌肺炎等原因，因此认为肺不张、心力衰竭是疑似呼吸机相关性肺炎患者中需要加以鉴别的最常见病变。依临床标准诊断，肺炎的符合率约在23。 三、病原学诊断 呼吸机相关性肺炎的病原学诊断十分重要。只有确定感染的病原体，才能针对性治疗。近年来国内外所制定的呼吸机相关性肺炎诊断标准均非常重视病原学的检测。目前有半数呼吸机相关性肺炎未能作出病原学的诊断。主要原因是病原谱广，有些技术（取材和检测）要求高、代价大，一般实验室难以进行。下面就标本采集技术要点进行讨论。 （1）普通痰培养 多数呼吸机相关性肺炎患者发病之前口咽部已有革兰阴性杆菌等致病菌定植。培养之前标本涂片光镜筛选法（每个低倍视野上皮细胞10个，白细胞数25个）仅能剔除污染严重的痰标本，而免疫抑制患者痰标本中的白细胞数常达不到“合格标本”的规模数量。痰液普通培养主要用于社区获得性肺炎的诊断，对呼吸机相关性肺炎的病原学诊断价值不大。 （二）气管内吸出物检测 机械通气患者可直接从气管，其他患者可经环甲膜穿刺吸出下呼吸道分泌物进行检 查。 1常规培养气管内吸出物进行常规培养，结果极少有阴性，但假阳性率高（主要为革兰阴性杆菌），常导致呼吸机相关性肺炎过诊。与组织学诊断标准相比，其敏感性达82，但异性仅27。该检查亦不能用作评价肺炎的疗效。 2显微镜分析近端气管分泌物直接涂片作革兰染色，其结果与半定量培养结果呈线性相关。同时将标本用氢氧化钾溶液处理后观察弹性蛋白，以此作为诊断呼吸机相关性肺炎的指标，敏感性为52，特异性100。弹性蛋白出现可早于肺浸润改变1.81.3d。但非感染性肺坏死显然影响了它的特异性。 3定量培养临界值定在106CFUml。一般认为气管内吸出物定量培养与特异性较高的防污染样本毛刷或支气管肺泡灌洗液定量培养法相关性好，敏感性为3891，特异性为5992。有研究发现，气管内吸出物细菌定量培养的浓度增加先于肺叶出现浸润灶4.83.2d，有早期诊断意义。 4包裹抗体细菌的检测文献报道，该方法对下呼吸道感染诊断的敏感性和特异性分别为4650和50l00。对于高度怀疑呼吸机相关性肺炎患者因事先已使用抗生素或标本送检因素而致细菌浓度16CFUInl时，该方法起到协助和补充诊断的作用。 （三）远端气道分泌物的检测 远端呼吸道分泌物检测包括：确定微生物的存在及其浓度。炎症及其吞噬反应的程度。可能的坏死组织。 按采样方法分以下三种： 1直接抽吸法（非纤维支气管镜技术）经鼻或人工气道向气管插人导管或防污染样本毛刷，通过吸引或刷取方法采集标本。该方法不用纤维支气管镜，创伤小，操作过程中对患者气体交换影响小，可避免纤维支气管镜通道的污染。缺点是对气道无法直接观察，盲视采集标本难以保证采集部位与病变部位一致，敏感性低。 2防污染样本毛刷（PSB）采样经纤维支气管镜通道插人特制双套管防污染刷采样，优点是可直视气道病变情况，并可结合影像学资料，直接进人相应病变部位采集气道分泌物以提高检验阳性率，并可免受口咽部菌群的污染。缺点是纤维支气管镜可引起交叉感染，患者耐受性相对差，并要求操作者有熟练技术。通过PSB方法通常可采集远端气道分泌物约000lml，放人fall保菌液中，然后定量培养，细菌浓度达到103CFUrnl有临床意义。其敏感性为64100，平均为82；特异性为69100，平均为92。最近有作者认为呼吸机相关性肺炎的早期抗生素治疗显著改善预后，主张将PSB标本培养细菌浓度降为102CFUml作为有诊断意义的标准，可减少漏诊，而诊断特异性仅轻微降低。 3支气管肺泡灌洗（BAL）纤维支气管镜嵌入的远端肺泡面积是相应远端气道面积的100倍，BAL采集标本的范围显著多于PSB。BAL液中细菌浓度l04CFUml可代表感染肺组织中细菌浓度105一l06CFUml。BAL定量培养诊断医院肺炎的敏感性为72100，特异性为69100。BAL取材方法使微生物系列分析成为可能，在定量培养同时可作离心涂片，早期作病原学初步诊断，以指导治疗；近年有人推荐微量灌洗（mBAL），即一次性灌洗1020ml，吸引回收液即可，不作反复灌洗，可减少污染。BAL可作细胞学分析，有助于与出血、肿瘤等病变鉴别。 4防污染支气管肺泡灌洗（PBAL）该方法可进一步提高BAL特异性（达92），其敏感性为97%。 四、组织学诊断 肺炎的组织学诊断标准规定为：肺泡及细支气管远端有炎性细胞浸润，革兰染色可见纤维素渗出物和细胞碎片，中性粒细胞吞噬细菌现象，或因产生过多的蛋白溶解酶致肺组织坏死。标本采集可通过经支气管肺活检（TBLB）、经皮肺活检、开胸肺活检及尸检等途径。然而这个“金标准”仍存在3个主要问题：肺组织标本难以获取。即使通过尸检、肺活检获取肺标本，难以在肺炎发病同时获得，也就不能肯定肺病理变化是否代表临床发病情况。经验性抗生素、糖皮质激素治疗，常使培养结果及组织学表现变得不可靠。 呼吸机相关性肺炎准确诊断仍是一个难题。它的诊断准确性不但关系到患者病情诊断、治疗、预后，而且是确定呼吸机相关性肺炎流行情况、危险因素评价是否可靠的关键因素。临床上对任何一种检测手段都要考虑到它的敏感性和特异性，必要时可同时做多项检查，即联合检测。研究已证实综合PSB与BAL检测结果可提高呼吸机相关性肺炎诊断的敏感性和特异性。临床诊断尽管准确性差，但苦革分析提示，将临床诊断与其他实验室检查综合分析，可显著提高肺炎诊断的准确性。 五、诊断标准 不少国家包括我国都制定有下呼吸道医院感染或医院肺炎的诊断标准。但出发点或目的不完全相同，诊断标准可以差异很大，譬如为控制耐药菌传播，在ICU气管插管患者只要气管吸引物出现病原菌特别是肠道革兰阴性杆菌，即使临床尚未肯定肺炎，就应按呼吸机相关性肺炎处理，采取控制措施；若为统计呼吸机相关性肺炎的比较发病率，则需要在较长时 期内保持相对稳定、适用于所有患者、并能使监控人员根据通常的临床表现和实验室所见便可作出诊断的诊断标准；倘为治疗目的，则要求诊断标准具有高度特异性。以下所附中华医院管理学会医院感染管理专业委员会制订并经卫生部审定和颁布的医院感染诊断标准（试行）中关于下呼吸道医院感染的诊断标准适用于监控使用，亦强调了病原学诊断，以提高诊断特异性，同样适于呼吸机相关性肺炎诊断的一般要求。 附：下呼吸道医院感染诊断标准 一、临床诊断 1患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：发热。白细胞总数和（或）中性粒细胞比例增高。X线显示肺部有炎性浸润性病变。 2慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与人院时比较有明显改变或新病变。 二、病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。 1经筛选的疾液，连续两次分离到相同病原体。 2痰细菌定量培养分离病原菌数106CFU/ml。 3血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。 4经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数106CFU/ml；经BAL分离到病原菌数多106CFU/ml；或经PSB、PBAL采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺疾病包括支气管扩张者病原菌数必须106CFU/ml。 5痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体。 6免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。 说明： 1痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞10个低倍视野和白细胞25个低倍视野或鳞状上皮细胞：白细胞1：2.5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定。 2应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。 3病变局限于气道者为医院感染气管一支气管炎；出现肺实质炎症（X线显示）者为医院内感染肺炎（包括肺脓肿），报告时需分别标明。 第五节治疗 采取积极有效措施治疗患者，既是治疗需要，也是预防（控制细菌特别是耐药菌传播）的重要环节。呼吸机相关性肺炎治疗包括抗感染治疗、支持治疗、免疫治疗、痰液引流等综合措施。成功的治疗取决于感染病原体种类、宿主免疫功能状态、基础疾病种类及严重程度。抗感染治疗的选择。其中抗感染治疗最为重要。 一、抗菌药物的选择 细菌是呼吸机相关性肺炎最常见的病原体，目前仍以革兰阴性杆菌占主导地位，但与20世纪70年代至80年代早期比较，近10余年来革兰阴性杆菌耐药率显著增加，因此对于呼吸机相关性肺炎的抗菌药物选择显得日益困难。兹就常用药简要介绍之。 1内酚胺类抗菌活性强，虽然呼吸道浓度大多不足血清浓度的10，但其MIC极低，故仍具很强的抗菌作用，且药物毒副作用相对较少，因此是治疗呼吸系统感染（包括呼吸机相关性肺炎）的最常用药物之一。第三代头抱菌素对内酸胺酶相对稳定。头孢曲松和头孢塞肟对耐青霉素肺炎链球菌甚为敏感，对大多数肠杆菌科细菌亦保持较好的抗菌活性，适用于早发性和轻中度呼吸机相关性肺炎。头孢他啶和头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好的抗菌作用，后者对内酚胺酶不稳定，但与酶抑制剂制成的复合制剂（头孢哌酮舒巴坦钠）具有明显的抗菌活性，是晚发性和重症呼吸机相关性肺炎的联合治疗药物之一。青霉素类如替卡西林（特别是替卡西林克拉维酸复合制剂）、美洛西林、哌拉西林都具有抗假单胞菌的活性，亦适用于中重症呼吸机相关性肺炎。哌拉西林三唑巴坦对超广谱酶也有抑制作用，被推荐用于重症医院肺炎，取得良效，并且可以减少第三代头抱菌素的用量，避免MRSA的形成。替卡西林克拉维酸对嗜麦芽窄食单抱菌有效，是目前治疗此种细菌感到各种细菌。一般说在这些患者呼吸道标本中分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阴性杆菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血菌属细菌t微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌等临床意义很难肯定，必要时可重复培养（定量或半定量）。在已经或正在接受抗生素治疗者，呼吸道标本培养结果更缺少诊断价值。临床医生对实验室培养结果要根据理论知识结合临床病情作出诊断，既重视实验室结果，又不要为之所困，被一些无意义的培养结果“牵着鼻子跑”而频繁地更换药物。作者主张：在充分评估临床和实验室资料的基础上，对重症感染要做到治疗方案“到位”。除非原方案明显错误或不合理，更改治疗一般应在治疗72h后。联合治疗要保持完整性，不要只更换其中一种药物，过几日再改另一种药物，要更改则整个方案都更改。 第六节预防与控制 呼吸机相关性肺炎发病率高，病死率居高不下，治疗困难。加强预防是控制其发病、降低病死率的重要途径。目前预防措施主要是针对易感危险因素即发病机制而提出的。尽管现有医疗条件下许多易感因素难以避免，但许多研究已证实，部分呼吸机相关性肺炎通过相应的预防措施是可以预防的。预防措施可分抗生素方法（如 SDD）和非抗生素方法（如体位）。下面从呼吸机相关性肺炎发病原理分别叙述。 一、减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植与吸入 （一）改进营养支持治疗方法 营养不良是呼吸机相关性肺炎发病的危险因素之一，营养支持治疗亦是危重患者常规治疗的一部分。从预防呼吸机相关性肺炎发病的角度来看，胃肠道喂养方法优于全胃肠外营养。在应急状态下，胃肠道并不是一个休眠器官，尽管在外伤后一段时间内结肠蠕动受到抑制，胃肠减压是必要的，但小肠运动及其他功能仍保持完整。小肠喂养可最大限度地减少细菌通过肠黏膜向外移行，并可维持正常肠道菌群平衡，因而胃肠道喂养可预防感染。喂养应注意以下几个问题，以减少呼吸机相关性肺炎的发病。喂养过程中尽量减少误吸危险因素，提倡半卧位。用小号胃管，少量持续喂养。当然这样会使胃pH升高，可在喂养过程中监测胃内pH，使pH保持在35以下，也可用酸化的喂养食物。可将导管直接插入空肠，以避免对胃液的碱化作用。 （二）控制胃内容物的反流（体位） 胃内细菌是呼吸机相关性肺炎病原菌的重要来源。这些患者中胃液反流很常见。当患者处于平卧位、胃中含有大量内容物时，反流更易发生。因此对机械通气患者采用半卧位姿势是减少胃内容物吸人下呼吸道的简单、有效的方法。 （三）改进应激性溃疡的防治方法 正常胃内pH保持在12，当胃内pH4，胃内革兰阴性杆菌过度生长。许多研究证实，定植于下呼吸道的革兰阴性杆菌2040源于胃。预防和治疗应激性溃疡消化道出血，常用药物如抗酸剂、H2受体持抗剂均有提高胃液pH的作用，而硫糖铝无此作用。一般认为此三类药物防止应激性溃疡效果无差别。许多研究提示，硫糖铝与H2受体拮抗剂、抗酸剂的效果相仿，但可显著降低呼吸机相关性肺炎的发病率。这方面仍有争议，可能与肺炎诊断标准及研究对象不同有关。目前对呼吸机相关性肺炎的高危人群，若需要防止应激性溃疡时，通常首选硫糖铝。 （四）声门下分泌物的引流 气管插管患者的声门下与气管导管气囊之间的间隙常有严重污染的积液存在，其量为315ml不等。声门下分泌物误吸人下呼吸道是呼吸机相关性肺炎病原菌的重要来源。我们应用声门下可吸引气管导管的研究证明可降低由原发性内源性感染菌群（革兰阳性球菌及流感嗜血杆菌等）引起的呼吸机相关性肺炎的发病率，吸引组呼吸机相关性肺炎为23，而非吸引组为45（P 005）。但不能降低继发性内源性感染菌群（主要为肠杆菌属菌群和铜绿假单胞菌）引起的呼吸机相关性肺炎的发病率。 （五）气管导管表面生物被膜的清除 尽早拔管或改进导管的生物材料可减少或消除导管表面生物被膜的形成。有报道，大环内酯类药（如阿奇霉素、克拉霉素）可减少生物被膜的形成，增加生物被膜对其他抗生素的通透性，减少细菌在生物被膜内定植，可望减少呼吸机相关性肺炎的发病率。 （六）选择性消化道脱污染 选择性消化道脱污染（SDD）是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病需氧微生物，避免其移行和易位，切断医院感染的内源性感染途径，从而预防呼吸机相关性肺炎的发生。理想SDD用抗生素应具备下列特点：抗菌谱覆盖肠杆菌属、假单胞菌属和不动杆菌属细菌。鼓膜不吸收或很少吸收，以保证管腔内有较高的抗生素浓度。必须是杀菌剂。具有选择性抗菌活性，即不影响厌氧菌群。药物不易被胃肠道内容物灭活。目前常用SDD药物包括三种不吸收抗生素（妥布霉素、多部菌素E、两性霉素B）。一般认为SDD可降低呼吸机相关性肺炎的发病率，但能否降低病死率仍有争议。对SDD持谨慎态度的另一个原因是有研究显示SDD使耐妥布霉素的肠杆菌 比例增高，同时MRSA引起的呼吸机相关性肺炎发生率高于对照组。所以目前SDD不作常规应用，仅仅用于特殊群体的预防（如外伤、高危外科手术和器官移植的患者）。 （七）合理使用抗生素 抗生素是引起口咽部菌群失调和病原菌特别是革兰阴性杆菌和真菌在口咽部定植的主要原因。广谱或超广谱抗生素的应用给多重耐药致病菌所致呼吸机相关性肺炎的治疗带来了困难，也是该病病死率居高不下的原因之一。因此，临床上应合理使用抗生素。 二、切断（外源性）传播途径 切断病原体传播途径是控制呼吸机相关性肺炎的有效方法。1个世纪前推行的消毒隔离和无菌技术曾有效地预防了医院感染的发生。近年来各类抗生素的使用非但没有使医院 感染率（包括呼吸机相关性肺炎）下降，反而使发生率有所上升，并出现了许多多重耐药菌株。这除了与宿主因素、各种新诊疗技术而致的易感性增加有关外，与医务人员忽视消毒隔离和无菌技术不无关系。所以医务人员应增强无菌意识，要特别注意以下几点。 （一）洗手 医务人员的手是传播呼吸机相关性肺炎病原菌的重要途径。调查发现不少医务人员的 手常有革兰阴性杆菌和葡萄球菌的定植。医务人员在护理、检查重症感染患者时能导致病 原菌在患者之间传播、定植，还可通过吸痰或其他操作致使细菌直接进人下呼吸道引起呼吸机相关性肺炎。医院应提供方便的自来水装置及洗手设备，并指导医务人员正确洗手。 （二）公用器械的消毒灭菌 污染器械如呼吸机、纤维支气管镜、雾化器是呼吸机相关性肺炎发生的又一重要途径。纤维支气管镜检查后并发肺部感染的发生率为053，部分与纤维支气管镜消毒不彻底及污染有关。近年亦有纤维支气管镜检查导致肺结核交叉感染的报道。我国是结核病高发区，所以纤维支气管镜的消毒方法应保证有效地杀灭结核分枝杆菌。呼吸机管道是呼吸机相关性肺炎病原体的又一重要来源，这主要是由于医务人员在常规更换呼吸机管道时污染了管道系统。传统方法是每24h更换1次管道。最近美国医院感染控制顾问委员会（HICPAC）推荐至少48h以上更换1次管道，以减少管道被污染的机会。Hess等发现，延长至7d更换五次管道并不增加甚至可能减少呼吸机相关性肺炎的发病率。目前认为呼吸机管道以27d更换1次为宜。我们在慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭接受机械通气患者呼吸及气路细菌监测时发现，超过24h更换呼吸机导管，其污染发生率和程度均显著增加，其病原菌与患者下呼吸道菌群有高度一致性，故主张感染相关呼吸衰竭接受机械通气患者，呼吸机管道仍以每24h更换1次为宜，并严格避免更换过程中的污染。呼吸机雾化器及氧气湿化瓶的污染也是一个重要的感染源。呼吸机湿化器是通过加温气化原理，温度在50左右可防止几乎所有病原菌在湿化液中的定植及生长。但许多单位使用湿化器时温度调节较低，会增加污染的机会。 （三）患者及病原体携带者的隔离 呼吸道合胞病毒传播可引起暴发流行，易殃及患者、医务人员，且较难以控制。该病毒感染者应予隔离。由于某些致病菌特别是多重耐药菌给治疗带来困难，病死率高，故有人建议在有条件时对MRSA、铜绿假单胞菌感染、产ESBL菌感染及携带者在积极治疗的同时予以隔离，耐万古霉素肠球菌感染则必须隔离。 （四）保护性隔离 将高危人群与外界充满各种微生物的医院环境进行保护性隔离，可有效地防止呼吸机相关性肺炎的发生。通常是将患者置于层流室，医务人员进人时必须戴口罩、帽子及穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性病原菌所致的呼吸机相关性肺炎，目前主要用于器官移植、粒细胞缺乏症等严重免疫功能抑制者。 三、提高机体免疫防御功能 全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。加强重症患者的营养支持、积极维护内环境平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物、给建立人工气道患者创造条件尽早拔管及采用免疫调节剂等均有助于减少呼吸机相关性肺炎的发生。近年使用免疫调节剂预防医院感染包括呼吸机相关性肺炎的研究较多，现作简介。 1免疫球蛋白 有人对一组外科疾病患者静脉使用丙种球蛋白，对照研究发现，该治疗方法可使革兰阴性杆菌医院肺炎的发病率下降。 2集落刺激因子（CSF） 该制剂增加外周血中粒细胞数量和提高其功能，可显著降低粒细胞减少或缺乏患者医院肺炎的发病率。动物实验证实GCSF能促进中性粒细胞再循环 至受革兰阴性杆菌感染的肺，降低医院肺炎的病死率。 3干扰素 气道雾化干扰素可激活肺泡巨噬细胞，对细菌性或非细菌性肺部感染有潜在治疗和预防作用。局部给予优于全身用药。 4其他抗脂多糖抗体ES和某些细胞因子受体桔抗剂等正在被研究或已被证明在预防和治疗呼吸机相关性肺炎中有一定效果。 1994年CDC制定的医院肺炎防治指南中指出，医务人员教育是有效控制医院感染工程的基础，对控制呼吸机相关性肺炎发病尤其重要。呼吸机相关性肺炎的危险因素甚多，发病机制复杂，这就决定了难以采用一种或某几种防治措施来控制目标。全体医务人员的重视。综合防治可能是控制呼吸机相关性肺炎的最佳策略。第二十八章机械通气相关性肺损伤 第一节概述 机械通气相关性肺损伤是指应用呼吸机过程中由于机械通气因素和肺部原发病变共同作用导致的肺组织损伤。机械通气可使正常的肺发生损伤或已损伤的肺发生再损伤，表现为肺泡破裂、间隔破坏或气肿、气胸或纵隔气肿、皮下气肿、肺泡过度膨胀、肺泡上皮损伤、肺毛细血管通透性增加、肺泡透明膜病、炎性细胞浸润和肺水肿等。一但是实际临床上很难区分出原有的肺部病变和机械通气相关性肺损伤。早在20世纪60代就发现在长期或高压力性机械通气过程中患者可呈现进行性肺顺应性下降，弥漫性肺不张、肺水肿导致肺氧合和通气功能恶化，并提出了“呼吸机肺的概念”。但其后近20年中人们一直认为呼吸机肺主要是由于肺部病变本身和吸入高浓度氧引起的。80年代末，DrKollobow等通过动物实验证实机械通气本身的确可导致类似ARDS的急性肺损伤。90年代以来对机械通气相关性肺损伤的发生机制和防治策略进行了深入研究，认识到它是导致机械通气治疗失败的重要原因之一，成为恢复肺的结构和功能的重要障碍。有报道，机械通气相关性肺损伤的发生率为1335，病死率可达31。过去认为，机械通气相关性肺损伤的产生与机械通气的高气道压有关，故称为气压伤。近年来的深入研究发现，引起机械通气相关性肺损伤者不一定都是高气道压，如肺容积过度扩张，即使无高气道压，也可招致机械通气相关性肺损伤，故有些学者主张应称为容积伤。但如肺病变实质严重不均时，病变严重的肺泡尚未开放时，相对正常的肺泡已过度扩张，并随呼吸运动被反复牵拉，可引起肺泡破裂或肺泡毛细血管的弥漫性损伤。 第二节 病因 可以毫不夸张地说，凡是实施机械通气时都不可避免地会发生肺损伤，只是程度不同。持续时间长短不等而已。是否发生肺损伤，一方面取决于选用机械通气的模式是否恰当，相关参数是否合适，同时还取决于机体本身，特别是肺的状态。 一、呼吸机相关因素 1气道压包括吸气峰压（PIP）、平台压（Pplat）、平均气道压（ Paw）和呼气末正压。 PIP40cmH2O，气胸发生率明显增加。高PIP能引起弥漫性肺损伤，因为高PIP使肺泡过度充张，肺泡毛细血管屏障受损，通透性增加，致使液体、蛋白质、电解质等小分子物质大量漏出。中等水平的呼气末正压（PEEP）可以保护肺泡免受机械通气相关性肺损伤，但过高的PEEP则加重机械通气相关性肺损伤。 2通气量有人比较了高压高容通气、高容低压通气（铁肺）和高压低容通气对健康兔的影响，结果显示，不论气道压高低，只要潮气量过大，就可发生高通透性肺水肿。相反，高压低容通气的家兔则无机械通气相关性肺损伤，表明机械通气时潮气量过大是机械通气相关性肺损伤的最重要原因。 3通气方式高流量、高通气频率和短吸气时间可诱发微血管损伤，某些肺区的过度充张或高流速产生的切变力可能对机械通气相关性肺损伤发生起作用。 4吸人气氧浓度（FiO2）过高可减少肺泡表面活性物质的形成，增加对机械通气相关性肺损伤的易感性。 二、患者因素 肺泡表面活性物质缺乏者易发生机械通气相关性肺损伤，重度广泛肺感染患者因炎性细胞浸润和释放各种有害物质而降低了对机械通气相关性肺损伤的防御能力。机械通气相关性肺损伤的发生也和患者的基础肺疾病有密切关系，重度肺气肿者易发生气压伤，胃酸误吸致肺组织坏死者发生率为50， ARDS患者的机械通气相关性肺损伤发生率更高。 第三节 发生机制 目前认为造成机械通气相关性肺损伤的主要原因是通气量过高和压力过大（相对于已发生病变的肺），具体机制如下： 1气压伤 机械通气本身和肺泡的病变均可使各部分肺泡充气不均匀，某些肺泡的跨肺泡压过高，肺泡过度扩张。肺泡内的表面活性物质失活、肺泡上皮和血管内皮通透性增加；中性粒细胞聚集，引起炎症反应，最终导致肺损伤，甚至发生肺大抱、气胸等。目前研究证明肺气压伤实际上是肺容积伤。 2容积伤20世纪”年代初人们发现，即使负压机械通气，肺泡内为负压亦可引起肺损伤。这是由于肺泡充气过多使其过度扩张，引起区域性过度通气，即使相对正常的肺泡，若给予过大的通气量，肺泡内压显著增加，也可引起肺泡破裂。3剪切力 损伤即呼气末已经塌陷的肺泡随呼吸周期发生张闭，产生剪切力。肺泡在吸气和呼气相反复发生扩张、缩小运动，肺泡壁受到与其扩张力相垂直的牵力，即剪切力的作用而受损伤，如造成肺泡破裂。PIP与PEEP的差值越大，呼吸频率越快，即肺泡扩张与缩小的变化幅度越大，频率越快，则剪切力越大，尤其是在肺顺应性不等的肺组织连接处更容易产生较高的剪切力，造成肺泡损伤。第四节 临床表现 机械通气相关性肺损伤的临床表现无特异性，可表现为急性肺损伤加重导致的进行性低氧血症，呼吸机压力参数升高。此很容易被误诊为原发病加重或治疗效果不佳。胸部X线片出现间质肺气肿、张力性囊性气泡。发生气胸、纵隔气肿时可由相应临床表现和X线片证实，机械通气过程中气胸发生率为35。由于机械通气时患者多无法陈述其不适感受，严重时患者神志不清，处于浅昏迷或昏迷状态，这时全凭医生对患者的细心观察，如出现下述征象应疑有自发性气胸。 （1）正压人工通气患者在通气过程中呼吸频率突然加快。 （2）人机同步性能突然发生故障，双方不协调，患者烦躁不安。 （3）PIP突然迅速升高。 （4）胸部局部叩诊鼓音，呼吸音减低。（5）有时可出现皮下气肿。第五节 肺力学参数监测 为了及时发现和避免机械通气相关性肺损伤的潜在危险，需要监测一系列肺力学参数。目前先进的呼吸机和各种呼吸力学监护仪均可对肺力学参数进行床边持续监测。 1吸气平台压（Pplat） Pplat反映了吸气末肺内各部分肺泡的平均压力（由于肺内气体分布不均匀，吸气末的最大和最小肺泡压可能分别接近PIP和PEEP，是引起气压伤的直接因素。一般认为，正常肺达肺总量时的平均肺泡开放压为3545crnH2O。因此，机械通气时肺泡能承受的最大峰压为35crnH2O，应控制在35crnH2O以下。 2吸气峰压（PIP） 由于受气道阻力的影响，其与气道伤无直接关系。但PIP可影响平台压在各肺泡分布的均匀性。某些肺泡的吸气末压可能接近PIP，因此PIP对判断气压伤的严重性具有参考意义。 3呼气末正压（PEEP） 此值应处于压力一容积曲线吸气开始平坦段转折点以上。因为重新扩张萎陷的肺泡需要一个比扩张正常肺泡更高的跨肺压，故可使肺损伤加重。随着急性肺损伤的加重，具有通气氧合功能的肺泡越来越少，其所承受的跨肺压越来越高。 4平均气道压（Pmean） 据报道，Pmean与急性肺损伤发生率相关，故将其作为判断肺损伤的指标，但Pmean值是由吸气和呼气相的压力组成的，PEEP和Pmean的升高均使其增高，而适宜的地PEEP可减