小儿消化道论文(2003版).doc

高频超声结合彩色多普勒超声在小儿胃肠道疾病中的应用朱艳芳 俞雪娴 易运莲 邓劲瑶【摘要】 目的探讨高频超声结合彩色多普勒超声在小儿胃肠道疾病中的应用，分析超声诊断对小儿胃肠道疾病的临床指导价值。方法 对2009年1月-2010年6月在我院住院治疗的72例患儿进行超声检查的回顾性分析。结果 超声诊断明确52例，诊断符合率（72%），漏诊14例（19%），6例超声检查诊断不明确（9%）。结论 高频超声结合彩色多普勒超声可作为小儿多种胃肠道疾病的首选检查方法。【关键词】 高频超声 彩色多普勒超声 小儿胃肠道疾病 临床指导Objective To explore the high-frequency ultrasound combining color doppler ultrasonography in gastrointestinal diseases, pediatric application of ultrasonic diagnosis analysis of pediatric gastrointestinal diseases of clinical value. Methods On January 2009-2010 June in 72 cases hospitalized children of ultrasound were retrospectively analysed. Results 52 cases of ultrasonic diagnosis results clearly, diagnostic accuracy 7.3), capsulorrhaphy 14 cases (19%), 6 cases of ultrasound diagnosis is not clear (9%). Conclusions Ultrasonography combined with high frequency color doppler ultrasound polio can be used as the first choice for various gastrointestinal diseases.Key words: High frequency ultrasound ；Color doppler ultrasound ；Pediatric gastrointestinal diseases； Clinical guidance由于小儿肠管壁肌层薄弱，粘膜的血管较丰富，肠绒毛较多而且渗透性高，肠道分泌及蠕动容易紊乱，再加上小儿不能准确的主诉病情，导致病情发展较迅速，病情较重，早期诊断显得尤为重要。随着高频探头及彩色多普勒超声在小儿胃肠道检查中的广泛应用，大大提高了小儿各类胃肠道疾病的检出率及诊断准确率，尤其是在阑尾炎、肠系膜淋巴结炎及肠管壁增厚等疾病的诊断方面，与传统的检查方法如X线，钡餐、胃镜比较，超声检查简易，操作方便，无创。1 资料与方法1.1 资料对2009年1月-2010年6月来我院门诊就诊已行超声检查并住院治疗的72例患儿回顾性分析，年龄约1月-9岁，平均年龄3.5+/-1.2。男：女1.5:1.1。腹痛就诊8例，不明原因哭闹53例，单纯腹泻5例，单纯呕吐2例，腹泻合并呕吐4例。1.2 方法应用PHILIPS HDI5000,HP-IPHX彩色多普勒超声诊断仪，先用3.5 MHz探头对小儿腹部进行全腹多方位、多切面仔细扫查，检查肝胆胰脾，双侧肾脏，对患儿胃肠道部位重点扫查，观察胃及肠管的形态，肠管内容物的分布、蠕动及肠管间，盆腹腔内有无游离液性暗区及包块。常规再用7.5 MHz高频探头对患儿腹部扫查，观察胃及肠管管壁厚度、回声，肠系膜有无囊肿及肿大淋巴结的大小、数目、分布及血供情况等。发现肿块则观察肿块的部位，大小，包膜，形态，内部回声及肿块周边和内部血供情况。入院后结合X线、化验室检查等，必要时多次复查超声检查。2 结果 消化道畸形：幽门肥厚1例，超声表现为幽门壁增厚，幽门管腔狭窄， “宫颈”征，幽门管壁厚约4mm，管腔宽约2.5mm，管长约18mm。感染性疾病：急性胃肠炎3例、肠痉挛及肠功能紊乱各1例：1例超声表现为全腹肠管胀气明显，不能显示肠管回声；2例超声表现为肠管无增宽，肠壁无增厚，管内充盈透声可的液体，蠕动较快；1例超声检查结果阴性，入院后完善化验室检查并对症治疗痊愈。阑尾炎11例：3例表现为右下腹阑尾包块，CDFI显示包块血流信号较丰富；1例超声仅见右侧髂腰三角少量积液；7例超声未见阳性声像。全部病例经手术及病理证实，其中3例化脓性阑尾炎，1例为急性阑尾炎并周围炎，1例为化脓性阑尾炎并穿孔，大网膜包裹。6例为急性单纯性阑尾炎。2例肠系膜淋巴结炎，超声检查均见脐右旁多个肠系膜淋巴结，簇状排列，最大的约199mm。梗阻性疾病：机械性肠梗阻2例，其中1例急性小肠梗阻合并慢性阑尾炎急性发作，超声检查可见右下腹肠管内强回声光团，其近端肠管扩张最宽约26mm，手术中见距回盲部约20cm处回肠内见直径约3cm粪石堵塞，近端肠管扩张，远端肠管空虚。病理结果证实回肠粪石梗阻合并慢性阑尾炎急性发作；1例超声检查全腹肠胀气明显，X线检查诊断肠梗阻，手术证实为不完全性肠梗阻。肠套叠51例，45例超声可见同心圆样肿块，CDFI：肠壁可见点状血流信号。3例经手术治疗，48例在X线下行空气灌肠复位。消化道异物1例，超声检查阴性，X线为左中腹圆形高密度影，经手术取出为1角硬币。3 讨论3.1幽门肥厚（HPS）是新生儿常见的消化道畸形，病理改变是幽门环肌肥厚、增生使幽门管腔狭窄，临床表现主要是喷射性呕吐、胃蠕动波及可触诊到右上腹包块。超声检查时可喂饱患儿后右侧卧位，探头稍斜向足侧直接进行扫查显示幽门管长轴及横断切面并动态观察幽门管蠕动情况。超声诊断标准为幽门肌层壁厚4mm，,幽门管长度18mm1 ，纵切时形态上类似成人子宫宫颈图。实时动态观察胃幽门开放时胃内容物通过幽门管的情况，如不能通过或少量通过幽门管时结合X线钡餐检查可降低漏诊率2。超声检查诊断幽门肥厚具有诊断准确，无创，操作方便的特点优于X线胃肠道钡餐检查。3.2 小儿阑尾炎 阑尾炎是小儿消化道感染性疾病中常见的外科急腹症之一，由于其病情发展迅速，易发生穿孔，故早期准确诊断阑尾炎能为临床赢得治疗时机。解剖上阑尾是一个盲管，形态及长度、位置变化较大，组织结构与肠管相似，正常阑尾在超声检查中的显示率低。尽管一些研究者指出正常阑尾有较高的超声显示率，并提出正常阑尾最大外径约6mm，但受肠气干扰要确认正常的阑尾仍较难并且费时间，而且受检查者的经验、异位阑尾及腹腔内肠管内容物种类及分布的限制。超声检查阑尾时缺乏特异性，尤其是单纯的阑尾炎易漏诊，仅表现为阑尾呈蚯蚓或腊肠型肿胀时，就需要检查者耐心仔细全方位的检查尤其是阑尾区，并同时将探头加压，再根据患儿的反应有助于超声对阑尾炎的诊断。急性阑尾炎时彩色多普勒显示阑尾的血流信号明显增多，阑尾管壁呈低阻搏动性频谱及连续静脉血流信号3。高频超声结合彩色多普勒超声显示阑尾及周围组织的血流信号增多也有助于阑尾炎的诊断。化脓性阑尾炎并穿孔时，可能无法显示阑尾结构，而只是见到包块或者盆腹腔积液，可以通过间接征象如有无粪石，腹水，肠管扩张，回盲部肠管局限性水肿、肠系膜增厚和大网膜包裹等。我院11例阑尾炎患儿仅3例超声检查探及到肿块，均经手术及病理结果证实为化脓性阑尾炎；1阑例尾炎并穿孔超声检查仅见右侧髂腰三角少量积液并积液内少许弱回声光点移动。手术中见阑尾长约7cm，直径10mm，表面明显充血、水肿，少许脓苔覆盖，并可触及1.01.0cm粪石，腹腔内见20ml淡黄色渗出液，病理结果为急性化脓性阑尾炎并阑尾周围炎。由于阑尾化脓穿孔时多伴有局限性腹膜炎，常导致大网膜、肠管包裹粘连，肠管蠕动变慢或麻痹，肠内胀气明显，超声检查受肠气干扰无法直接扫查到包块而漏诊4。故小儿腹痛时超声检查见到腹腔积液须结合临床并运用高频探头仔细检查压痛点、观察积液的分布及透声度。6例单纯性阑尾炎的漏诊，主要是由于对正常的阑尾认识不够从而不能很好的显示阑尾，且没有很好的运用高频探头及彩色多普勒检查。1例慢性阑尾炎急性发作合并小肠梗阻患儿漏诊阑尾炎是由于超声检查者满足于扫查到扩张的肠管及右下腹肠管内强回声粪石，没有考虑到合并阑尾炎的可能。3.3肠系膜淋巴结炎 由于小儿肠道疾病常合并肠系膜淋巴结肿大，且运用高频探头常能在部分正常小儿的腹部尤其是右下腹、脐周可扫查到肠系膜淋巴结，故对肠系膜淋巴结炎的超声诊断存在争议。诸多学者认为淋巴结的大小不能作为诊断急性肠系膜淋巴结炎的特异性指标，须在排除肠套叠，阑尾炎、感染性肠炎、过敏性紫癜性肠炎、肠系膜淋巴结结核、淋巴瘤等其他疾病外，肠系膜淋巴结纵径大于10mm，横径大于5mm，纵横比大于2，CDFI显示淋巴结内血流信号增多、以混合型血流为主可以诊断肠系膜淋巴结炎5。我院2例临床诊断肠系膜淋巴结炎超声检查见脐右旁肠系膜多个淋巴结肿大，最大长轴径12mm，短轴径7mm，3个以上，簇状排列，部分分界不清，CDF显示髓质内可见点状及短棒状血流信号。超声结果仅提示肠系膜淋巴结肿大。对症治疗后复查淋巴结明显缩小，血流信号减少。高频超声结合彩色多普勒超声检查小儿肠系膜淋巴结的大小具有直观性、特异性。3.4 肠套叠 小儿肠梗阻的病因有肠套叠、消化道畸形、肠粘连、消化道肿物及异物等，其中肠套叠最多见。因婴幼儿肠道相对较长，且固定差，一部分肠管及其肠系膜容易套入邻近肠管。故肠套叠是婴幼儿急腹症中最常见的一种绞窄性肠梗阻。以4-10个月最多见。我院肠套叠患儿年龄最小的2月，最大的3岁。临床常表现为哭闹不安，约85%的病例在发病后6-12小时排出具有特征的果酱样粘液血便。超声目前已作为诊断肠套叠的首选检查方法，常表现为右上腹部或脐上可探及“同心圆”，“套管样”肿块，纵切可见多层，远端喇叭口样，CDFI：可观察肠壁血流信号来判断肠管是否坏死，临床可根据超声测量包块的大小及肠壁厚度，水肿情况及肠壁缺血程度腹腔有无积液等选择治疗方法，复位后复查B超可见肿块消失。我院超声检查中有6例漏诊：其中2例为左上腹肠管套叠，4例右下腹肠管套叠。虽然肠套叠以回盲型即盲肠及阑尾套入回肠多见，但小肠间、回肠间及回肠与结肠之间都可能发生肠套叠，偶尔还可以发生两处以上的肠套叠，检查时除了需全腹多方位、多切面的扫查外，不能忽视多处肠套叠的可能性。患儿全腹肠胀气明显或由于患儿哭闹对检查不配合容易造成漏诊。小儿胃肠道疾病的超声检查具有诊断准确，操作方便，无创等优点，并可多次重复检查为临床治疗疗效观察提供依据。通过观察肠管宽度，肠壁厚度、肠管内容物的分布及蠕动、肠系膜淋巴结及肠管壁的血流信号等还能对肠重复畸形、先天性肠旋转不良、先天性直肠肛管发育畸形、大网膜及肠系膜的囊肿等疾病的诊断及鉴别诊断提供依据，并可监测临床治疗效果，在欧洲的医院，超声还用于Corhon病活动性的长期监测，故经腹超声合并高频超声及彩色多普勒在小儿胃肠道疾病中的应用越来越广泛，成为了最主要的首选检查方法。受胃肠道内气体的影响，超声对胃肠炎，肠痉挛，肠功能紊乱，不完全性肠梗阻等疾病的诊断仍缺乏特异性，只能提供间接征象。【参考文献】1 Blumhagen JD，Mactin L，Krauter D，et al.Sonographic diagnosis of hypertrophic pyloric stenosisJ.Am J Roentgenol，1988,150:1367-13702孙建明，郑媛媛，王谷一，宋会明 超声诊断在新生儿先天性肥厚性幽门狭窄的价值探讨， 中国优生与遗传杂志 ，