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皖 南 医 学 院临床医学硕士专业学位论文腹腔镜胆囊切除术治疗慢性萎缩性胆囊炎的临床研究作者姓名：王东 专业名称：外科学研究方向：肝胆胰及腔镜外科 导师姓名：陈晓鹏 博士 教授 主任医师 导师单位：皖南医学院附属弋矶山医院论文答辩日期：2010 年 12 月 25 日 皖南医学院研究生部2010 年12 月 18 日中图分类号：R73-37 论文编号： 学科分类号：_ 密级： 公 开 皖 南 医 学 院临床医学硕士专业学位论文腹腔镜胆囊切除术治疗慢性萎缩性胆囊炎的临床研究作者姓名：王东 专业名称：外科学研究方向：肝胆胰及腔镜外科 导师姓名：陈晓鹏 博士 教授 主任医师 导师单位：皖南医学院附属弋矶山医院答辩委员会主席：荚卫东 教授 主任医师 论文答辩日期：2010 年 12 月 25 日 皖南医学院研究生部2010 年12 月18 日A Dissertation in surgery Clinical analysis for the treatment of chronic atrophic cholecystitis by laparoscopic cholecystectomy Candidate:Dong WangSupervisor:Xiao-peng ChenWannan Medical college Weiliu Road 10, Wuhu, Anhui 241000, P.R.China独 创 性 声 明 本人声明：所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方以外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含本人为获得皖南医学院或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同事对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并以致谢。学位论文作者签名：_ 日期：_年_ 月_ 日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解： 皖南医学院有保留、使用学位论文的规定，即研究生在校攻读学位期间论文工作的知识产权单位是皖南医学院 。学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权皖南医学院可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。（保密的学位论文在解密后适用本授权书）学位论文作者签名： 签字日期： 年 月 日导师签名： 签字日期： 年 月 日 摘要目的 随着医学微创技术的不断进步,腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)已经日趋成熟,它较传统内科保守治疗和外科开腹治疗有着不可替代的优势,然而萎缩性胆囊炎由于胆囊床正常间隙消失,粘连致密重,胆囊三角显示不清,在一定时期内视为禁忌。本文探讨LC治疗慢性萎缩性胆囊炎的临床安全性和可行性，并总结手术的经验与体会。方法 回顾分析我院2007-2010年采用LC治疗萎缩性胆囊炎55例。术前进行影像学评估,术中采用逆顺结合切除胆囊、横断胆囊颈部、分离至颈管结合部、充分显露胆囊“ 后三角”、 靠近胆囊处理胆囊动脉、次全切除胆囊、解除胆囊管内嵌顿结石等多种手术技巧；根据情况采用缝扎、套扎、结扎或钛夹夹闭胆囊管, 用小纱布块吸血、压迫止血、查胆漏, 放置腹腔引流管等。结果腹腔镜下胆囊切除51例，顺逆相结合LC 为45 例, 其中包括Calot三角处理后胆囊部分切除加胆囊黏膜电烧灼手术9 例, 单纯顺行切除6 例,其中采用剖开胆囊取石后逆行切除胆囊4 例。4例(7.3%)因Calot 三角严重粘连，或术中出血，或内瘘形成等中转开腹。术后无胆漏、出血等并发症，均治愈出院。结论 萎缩性胆囊炎腹腔镜手术治疗是安全可行的，但须严格的术前影像学评估，严格掌握LC及大部切除术的指征，丰富的LC经验和熟练的手术操作技术。关键词：腹腔镜胆囊切除术;萎缩性胆囊炎;分类号：R73-37 AbstractObjective:As medical technology continues to advance minimally invasive, laparoscopic cholecystectomy (laparoscopic cholecystectomy, LC) has become increasingly mature, it is higher than conventional medical treatment of conservative treatment and surgical laparotomy has irreplaceable advantages, however, because the gallbladder bed atrophic cholecystitis normal gap disappeared, heavy dense adhesions, gallbladder triangle shown is unclear, in the period of time as a taboo. This article discusses the treatment of chronic atrophic cholecystitis LC clinical safety and feasibility, and summarizes the experience of surgery and experience.朗读显示对应的拉丁字符的拼音字典 - 查看字典详细内容朗读显示对应的拉丁字符的拼音字典 - 查看字典详细内容Methods:Retrospectively analyzed 2007 - 2010 by LC treatment of 55 cases of atrophic cholecystitis. Preoperative radiographic evaluation, surgery combined with Nishun cholecystectomy, transverse gallbladder neck to neck with separation of the Ministry of fully reveal the gallbladder, after the Triangle, close to the cystic artery cystic treatment, subtotal cholecystectomy, the lifting of the cystic duct impacted stones and other surgical techniques; according to the situation by suture, ligation, titanium clip ligation or occlusion of the cystic duct, the vampire with a small piece of gauze, to stop bleeding, bile leakage investigation, placed abdominal drainage tubes.朗读显示对应的拉丁字符的拼音字典 - 查看字典详细内容朗读显示对应的拉丁字符的拼音字典 - 查看字典详细内容Results: Laparoscopic cholecystectomy in 51 cases, good times or bad combination of LC for the 45 cases, including some of Calot triangle gallbladder after resection of gallbladder mucosa electric cautery surgery in 9 cases, simple antegrade resection in 6 cases, of which cut open the gall bladder stone after using retrograde cholecystectomy in 4 cases. 4 cases (7.3%) due to severe adhesion Calot triangle, or bleeding, or fistula formation laparotomy. There was no bile leakage, bleeding and other complications, were discharged.朗读显示对应的拉丁字符的拼音字典 - 查看字典详细内容朗读显示对应的拉丁字符的拼音字典 - 查看字典详细内容Conclusion: Treatment of atrophic cholecystitis laparoscopic surgery is safe and feasible, subject to strict preoperative imaging evaluation, strict control of LC and subtotal indications, LC rich experience and skilled surgical technique.朗读显示对应的拉丁字符的拼音字典 - 查看字典详细内容朗读显示对应的拉丁字符的拼音字典 - 查看字典详细内容Key Words： laparoscopic cholecystectomy;atrophic cholecystolithiasis目录中文摘要. .Abstract.Key Words. .资料与方法. 1结果.2讨论. 2参考文献. 8致谢或后记.10相关病例分析.12作者简介及科研成果18腹腔镜胆囊切除术治疗慢性萎缩性胆囊炎的临床研究随着医学微创技术的不断进步,腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)日趋成熟, 已成为治疗良性胆囊疾患的金标准1；然而萎缩性胆囊炎由于胆囊三角解剖关系模糊,是LC中转开腹或发生出血、肝外胆道损伤等并发症的最主要原因2。随着腹腔镜手术技术的进步和术者经验的不断积累,LC治疗萎缩性胆囊炎已成为可能。本研究回顾性分析我院20072010年LC治疗萎缩性胆囊炎55例,探讨LC治疗萎缩性胆囊炎的临床应用价值及手术技巧,现总结如下。1 资料与方法1. 1 临床资料根据胆囊炎的临床表现、基本病理改变和萎缩程度, 本组均确诊为萎缩性胆囊炎3 ； 55例中男19 例,女36例，年龄4470 ( 平均55. 6) 岁，病史1 15 年, 术前均行B 超、彩超检查: 表现为胆囊缩小,胆囊壁增厚,胆囊腔变窄或消失,或同时伴有典型的增强光团和声影,个别患者仅在相当于胆囊区的位置处探得伴有声影的变形光带。6例行CT 检查，3 例行MRI ，8例发现肝总管与胆囊之间的间隙大于5 mm, 其中有7例手术解剖三角区较容易, 准确率87.5%。术前均排除胆总管结石。1.2 手术方法麻醉成功后，常规建立气腹(1.21.6 kPa)，取头高脚低左侧卧位，常规四孔法行LC。进镜后在镜子引导下探查胆囊的具体位置、萎缩的程度, 钝锐交替分离周围的粘连, 显露出胆囊、胆囊颈、肝十二指肠韧带及肝门，观察胆囊与肝门, 肝十二指肠韧带的关系。 对Calot 三角解剖清楚者, 分离出胆囊颈管、胆囊动脉再顺逆结合切除胆囊; 对Calot 三角因炎症粘连与胆囊床间隙不明显而无法分离者, 可行胆囊部分切除加胆囊黏膜烧灼术;对Calot 三角因炎症、纤维化无法解剖及分离困难者, 可由胆囊底部逆行游离胆囊或剖开胆囊取出结石后再分离胆囊管, 胆囊动脉。若仍有困难者应及时中转为开腹手术。2 结果本组55例慢性萎缩性胆囊炎中行LC成功51 例, 成功率92.7%。手术方法采用顺逆相结合LC 为45 例, 其中包括Claot 三角处理后胆囊部分切除加胆囊黏膜电烧灼手术9 例, 单纯顺行切除6 例,采用剖开胆囊取石后逆行切除胆囊4 例。中转开腹4 例( 7.3%) 。其中1例因Calot 三角严重粘连、呈冰冻样, 不能清晰分离出胆囊管、胆囊动脉一例而中转手术；1例分离过程中胆囊动脉出血止血无效而开腹；1例因胆囊与周围组织致密粘连、纤维化, 分离后发现与十二指肠发生内瘘被迫开腹。1例因萎缩严重, 胆囊仅拇指大小,与周围紧密粘连,改剖腹手术外( 与术前估计相符) ,余均通过L C 完成。术后未发生胆漏、出血和隔下感染。全组患者术后均未发生并发症, 均治愈出院。3 讨论慢性萎缩性胆囊炎在腹腔镜的治疗中属困难胆囊切除, 稍不小心就可以发生胆管并发症及大出血4。通过55例萎缩性胆囊炎的腹腔镜治疗有如下体会。3.1术前评估，严格适应证腹腔镜胆囊切除技术, 虽然目前已很成熟, 但任何手术都不可能是非常完美的, 如病例选择不当, 术前准备不充分, 胆囊的粘连, 解剖的变异, 操作技巧不娴熟, 稍不慎就可能出现意想不到的并发症。因此, 术前评估，严格适应证是有意义的，尤以影像学检查对胆囊三角区的判断更为重要。B超为首选，其典型改变为胆囊明显缩小、壁厚, 胆囊腔变窄甚至消失, 仅在胆囊区域出现强回声光团、后伴声影, 胆囊炎发作次数越多, 粘连越严重, 有部分患者术前可以通过B 超了解胆囊管的长度以及与肝总管之间的关系。然超声诊断的萎缩性胆囊炎和实际情况有大约10%15%的出入6。胆囊体积虽有缩小，但胆囊内仍有较多的胆汁充盈，其中的结石可以移动，且囊壁厚度也处于正常范围时，超声显示的“萎缩胆囊”往往会与术中所见有很大的差距。当胆囊体积显著缩小，胆囊内充满结石而无明显胆汁声像，且囊壁有明显增厚时，萎缩性胆囊炎的超声诊断才比较可靠。因此在必要的时候可以进行肝的CT 及MRI检查，采用CT 检查可清楚显示胆囊和结石情况及胆总管与胆囊之间的间隙, 如果间隙大于5 mm, 手术解剖三角区较容易。MRI可了解胆总管和部分胆囊管的情况, 同时了解胆囊三角区肝总管与胆囊管夹角, 判断三角区的间隙大小, 对手术中的判断也有一定帮助( 本组8 例)。若术中发现与术前评估有差别, 更应耐心做下来。因此首先选择一些病史短, 临床症状轻, B 超检查胆囊大小正常, 壁透声好, 壁不厚, 胆囊结石可随体位移动的胆囊结石行腹腔镜胆囊切除,待经验积累后开展复杂困难的腹腔镜胆囊切除7。3. 2 熟悉局部解剖及病变特点萎缩性胆囊炎主要有两个基本的病理改变:（1）胆囊体积不同程度的缩小;（2）胆囊壁组织有明显的纤维化并增厚，正常的组织层次消失，胆囊内胆汁或积液很少。后一种病理改变更为重要。胆囊萎缩是胆囊反复炎症、结石反复嵌顿的结果，因而胆囊与周围组织脏器之间会有程度不等的粘连，轻者呈疏松的纤维粘连，重者可呈无间隙的致密瘢痕粘连。十二指肠、横结肠、胃窦等也常常与胆囊粘连。在重要的Calot三角区内，病变程度依粘连的轻重可分为以下3种:（1）Calot三角区无明显粘连解剖尚清晰;（2）三角区有疏松的纤维粘连;（3）Calot三角区内呈瘢痕样致密粘连（冰冻粘连）。Calot三角区的病变情况是LC手术的关键所在，也是决定LC手术难易和成功与否的重要因素之一8。33手术技巧 1 周围粘连的分离萎缩性胆囊炎一般都存在不同程度的粘连,大多为大网膜、十二指肠、横结肠、胃等,分离粘连时应以胆囊为中心,仔细辨认间隙,贴近胆囊分离,分离方法是借助电凝进行钝、锐性分离，以钳夹、电凝撕脱为主,少量多次,避免大块组织分离。操作要点是紧贴胆囊壁,将粘连组织从胆囊浆膜上“ 撕下”， 当某器官与胆囊致密粘连时, 在“ 撕” 的过程中, 因担心渗血较多, 而强调处处电凝是不必要的。一方面, 只要强调紧贴胆囊壁分离, 分离组织残面渗血往往不严重且多可自止; 另一方面, 在这种情况下过多或过长时间使用电凝容易灼伤器官或胆囊壁9。当粘连致密,无分离间隙时,要警惕内漏的发生。遇有十二指肠球部、横结肠的粘连, 要用锐性分离法, 防止电凝对肠道的热损伤和缺血坏死穿孔的发生。本着“保肠弃胆”的原则, 显露胆囊。粘连分离的目的和结果是要逐渐显露出整个胆囊, 尤其是三角区和肝区。对周围粘连严重且胆囊显露不清的萎缩性胆囊炎来说, 我们体会应立即中转开腹。本组有1 例就属这种情况。2 胆囊牵引和三角区显露由于这类胆囊囊壁明显增厚、纤维化, 抓钳在胆囊底部和颈部的牵拉效果常不满意, 致三角区被网膜、横结肠或十二指肠等遮挡, 显露不清。改善这一情况的方法: 先将用于胆囊底部的抓钳按压遮挡视野的周围脏器,待三角区解剖完成后再上移, 将胆囊推向右上腹。在三角区解剖过程中, 主刀辅助钳寻找适当部位,尽可能向右上腹牵拉或推压胆囊, 力求产生最佳张力。若仍无法显露三角区，则可于胆囊中下/处将胆囊前壁横行剖开，吸引器吸尽囊内积液，将胆囊内结石清除并收集至标本袋中，再牵引切开的胆囊壁进行显露。3 胆囊三角的解剖与处理（1）大部分萎缩性胆囊炎或同时合并胆囊结石病人，Calot三角区粘连不严重，解剖结构清晰，术中能窥见胆囊管、胆总管、肝总管和胆囊壶腹即三管一壶腹结构。用电钩仔细分离胆囊前后三角，解剖出胆囊管、胆囊动脉后行标准的LC术。（2）若无法窥见肝外胆管，三角区内粘连又很重，则胆囊管、胆囊壶腹与肝外胆管之间往往不存在安全的分离间隙，即使紧贴壶腹分离亦是不可靠的，在这种情况下我们主张行尝试性操作。先紧靠近壶腹一侧用电勾浅层切开壶腹浆膜再以分离钳自切开的浆膜和浆膜下组织向胆囊管一侧轻轻撕脱，逐步扩大撕脱窗，显露出胆囊管和胆囊动脉，但不急于胆囊管骨骼化，紧靠壶腹内侧壁以轻柔的钝性冷推剥分离显露胆囊管与壶腹交界部，此时应注意该处与壶腹交界部紧密粘连的肝总管或低位右肝管。若与肝总管分开后，再用分离钳钝性将胆囊管骨骼化并予以夹闭。（3）对于Calot三角粘连、增厚、解剖不清，以及有结石嵌顿时，强行分离极易造成胆管损伤和胆囊动脉出血，我们主张行逆行胆囊切除术即直接从胆囊底部电切分离胆囊粘膜下结缔组织，出血点用电凝法止血，直至胆囊颈部，紧贴胆囊侧分离出一段胆囊管，遇见胆囊动脉分支予以夹闭切断，再切断胆囊管，这种方法安全可靠，我院采用这种方法处理的病人，未发生严重的胆管损伤。（4）若胆囊三角内结构完全疤痕化, 要将胆囊动脉和胆囊管分离出来几乎不可能, 硬性分离则可能出现难以控制的出血, 而且由于疤痕化三角的挛缩使胆囊与肝外胆道之间的距离变近, 同时疤痕化的三角内难以辨清肝外胆道的走行, 极易导致肝外胆道的损伤 , 此时应自胆囊膨大部近胆囊颈处将胆囊横断, 将结石取尽至标本袋中, 再适度纵行切开胆囊膨大部的前面囊壁以利显露, 从胆囊腔内寻找胆囊管开口的位置, 并用丝线镜下8字缝扎胆囊管开口处的粘膜组织, 若无法准确判断胆囊管开口位置, 可用丝线贯穿缝扎胆囊壶腹部, 缝合时须掌握进针深度防止缝到胆总管。若缝合困难则可将明胶海绵填塞入胆囊管开口, 将生物蛋白胶1ml喷涂于明胶海绵上以封闭胆囊管开口, 凝固后再加量将三角处完全封闭, 以防止流入胆总管。将胆囊后壁旷置在胆囊床上，残存的胆囊粘膜予以电凝破坏或用2%石炭酸烧灼。此法经临床应用证明简单有效, 术后无胆漏等并发症发生10。4 胆囊的游离萎缩性胆囊炎囊壁疤痕化,胆囊床浆膜下间隙通常完全消失,从胆囊床分离胆囊较困难,此时若强行分离易深入肝实质,造成难以控制的出血,可不完全切除胆囊后壁,将残留的后壁粘膜电凝破坏即可。5 掌握好中转开腹的时机 必要的中转开腹手术是保障LC成功的重要保障，它不代表手术失败,它受病变的原因、技术、器械等综合因素的影响11。萎缩性胆囊炎多因病程长、反复发作所致,可引起周围不同程度的粘连及解剖变异。我们认为中转开腹指征为:胆囊周围广泛致密粘连,甚至有内漏形成;Calot三角粘连致密不可分离,呈冰冻三角;胆囊管不能确切处理;可疑胆囊恶变;术中损伤等。本组4例中转开腹避免了损伤及并发症的发生。 6 腹腔引流的放置 术后放置腹腔引流,也是防治并发症的主要手段。我们认为萎缩性胆囊炎LC术后应常规放置腹腔引流管,一方面有助于观察有无出血及胆漏,另一方面即使发生胆漏,只要腹腔引流通畅,也多可通过腹腔引流治愈。对于粘连明显、剥离面大和行胆囊大部切除术的病人均于术后于肝下间隙放置腹腔引流。置管时间根据引流液的性质和量决定。我院术后置管时间最短1天，最长7天，平均23天。参考文献1华积德 微创外科是临床医学发展的趋势J. 中国实用外科杂志 2002 ，22（2）：577-5782 李平,柯重伟,许桂城.萎缩性胆囊炎的腹腔镜切除技术探讨J.腹腔镜外科杂志,2006,11(1):59-60. 3 朱江帆. 普通外科内镜手术学M . 济南: 山东科学技术出版社, 2 0 0 1: 2 5 3 - 2 5 4.4 胡明秋,宋希江,姜成文,等.困难的腹腔镜胆囊切除术(附78 例析)J.腹腔镜外科杂志,2000,5(1):38- 40.5HU MQ, SONG XJ, JIANG CW, et al. difficultly Laparoscopiccholecystectomy (a report of 78 cases)J. 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