腹膜透析并发腹膜炎的诊疗现状.doc

腹膜透析并发腹膜炎的诊疗现状 上海第二军医大学附属长海医院肾内科 于建平 如何减少腹膜炎的发生是腹膜透析改革的主要方向春节刚过，坚持腹膜透析已经近2年的张妈妈突然发现透出液像米汤样，并且越来越明显，随后开始持续性腹痛、腹胀，并逐渐加重，还伴有恶心、呕吐、发冷、发抖，测体温38.2。家人赶快将张妈妈送到医院，检查发现透出液白细胞数明显升高，医生说张妈妈患的是腹膜炎，随后腹透液细菌培养，证实了医生的诊断。维持性腹膜透析是治疗终末期肾病尿毒症的有效手段之一,而腹膜炎最常见并发症。 图1：护士更换透析袋 腹膜透析是终末期肾功能衰竭患者的有效治疗手段，下面说法中正确的是？A 由于腹膜透析有并发腹膜炎的危险，患者应首选血透。仅当由于瘘管、严重贫血等原因不能行血透时，才考虑腹膜透析 B 腹透需要患者用消毒液清洗透析管道，操作过程较繁琐，容易因污染出现腹膜炎，或因不慎消毒液误入腹腔造成化学性腹膜炎的危险 C 严格无菌操作是预防腹透并发腹膜炎的关键 终末期肾功能衰竭（ESRD）的一体化治疗包括：饮食治疗、腹膜透析（PD）、血液透析（HD）和肾移植。PD作为ESRD的主要治疗手段之一，已经数十年了。由于PD简便易行，疗效比HD毫不逊色，受到广大医务工作者的欢迎。但是：腹膜炎是PD最常见的并发症，是导致PD失败的最常见原因。在PD的各种方案中持续非卧床腹膜透析（CAPD）感染发生率较间歇性腹膜透析（IPD）高，其感染发生率在1.11.3次病人年。自采用“O“型及“Y“型及双袋装置以来，腹膜炎发生率已降至1次23病人年。病因及发病机制病原体到达腹腔后，并不一定引起腹膜炎。在腹透过程中，进入腹腔的微生物可通过腹腔中的免疫防御系统，淋巴吸收、纤维及网状包裹及交换透析液而得到清除。腹腔对病原体的防御作用有：（1）细胞因素巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、间皮细胞（2）体液因素IgG：调理杀灭G+菌C3：调理杀灭G-菌白介素、 -干扰素、纤维连接蛋白这些因素使得腹膜对感染有一定的防御能力。腹透液成分对防御系统的影响：腹透液的pH、渗透剂及渗透性、缓冲剂葡萄糖降解产物等抑制了白细胞、巨噬细胞的吞噬功能，干扰巨噬细胞、淋巴细胞及间皮细胞产生细胞因子。腹透液交换对防御系统影响腹透液交换是细菌入侵的主要途径腹透稀释并带走大量巨噬细胞及体液因子，致使腹膜的防御能力下降。总之，腹膜炎的发病机制是由多种因素所致，包括自身防御机制障碍、异物植入、污染及腹透液本身影响等。因此是否发生腹膜炎主要取决于：腹膜防御功能细菌进入量腹膜透析中发生的腹膜炎大致可分为:细菌性腹膜炎；真菌性腹膜炎；化学性腹膜炎；硬化性腹膜炎等。其中细菌性腹膜炎占总数之7095%。引起腹膜炎的病原体有：革兰氏阳性菌：占5580%；革兰氏阴性菌：占1730%；真菌：占05%；厌氧菌：占04%。腹透中引起腹膜炎的常见致病菌 致病菌发生率革兰氏阳性菌5580表皮葡萄球菌3570金黄色葡萄球菌1025链球菌属315肠球菌310其它革兰氏阳性菌04革兰氏阴性菌1730大肠肝菌410克雷伯杆菌属15绿脓杆菌属510不动杆菌属04肠杆菌属03沙雷菌属03其它革兰氏阴性菌06厌氧菌04真菌05分支杆菌01感染入侵途径：1外源性感染占2370%，主要为导管入侵，隧道外口感染；2内源性感染占2530%，主要为腹泻、便秘：细菌穿过肠壁；3血源感染510%；4上行性感染25%主要为女性病人：真菌乳酸杆菌。细菌性腹膜炎临床表现：细菌入侵腹腔后1224h后出现症状，如毒力强者可提前至6h左右发病。常见症状为腹痛、透出液混浊，严重者有发热、寒颤及恶心、呕吐等。体征有：腹部压痛、肌紧张及反跳痛等。但是没有一个症状和或体征具有特异性。腹膜炎的症状和体征如下： 症状/体征百分比%症状腹痛95恶心、呕吐30发热30寒颤20便秘、腹泻15体征腹透液混浊99腹部压痛80腹部反跳痛1015引起腹透液混浊的原因如下：感染性腹膜炎；透出液中性粒细胞增多；透出液嗜酸性白细胞增多；血性透出液；纤维蛋白；乳糜。实验室检查：总之，当临床有可疑腹膜炎表现时，应立即作腹透液常规及细菌培养，必要时作厌氧菌、真菌及结核培养。（一）透析液白细胞计数和分类1.正常透出液中WBC 50/l；2.腹膜炎时透出液WBC 100/l ，N 50%。（二）涂片：透出液50ml以上离心后涂片行革兰氏染色细菌检查，有利于早期用药。但是此种方法阳性率低，仅约937%。各种腹膜炎时腹腔透出液常规检查结果 正常 淋巴漏 嗜酸性腹膜炎 结核性腹膜炎细菌性或真菌性腹膜炎透出液混浊-+白细胞（109/L）0.050.10.10.10.1中性粒细胞（%） 505050 5050酸性粒细胞（%）332033单核细胞（%）5050505050（三）细菌培养：根据培养的方法不同，阳性率各异1普通血琼脂平板培养39%2滤过培养54%3Bactec血培养瓶培养94%4破坏白细胞后培养93%5玻片培养法83.4%腹膜炎诊断腹透并发腹膜炎诊断标准：1腹膜炎症状及体征（1）腹痛、压痛、肌紧张及反跳痛；（2）透出液混浊；2透出液混浊WBC计数0.1109/L；100个/l，N50%；3透出液革兰氏染色培养证明有细菌存在。临床表现、透出液常规检查及病原学检查三项中有二项阳性时腹膜炎诊断成立。腹膜炎的诊疗步骤：腹膜炎病人的诊疗步骤 腹膜炎的治疗 （一） 早期治疗腹腔冲洗：一旦腹膜炎诊断成立即开始，方法如下：1.5%透析液1L+庆大霉素8mg或先锋0.25肝素4mg/L，腹腔冲洗35次。抗生素选用：见下表腹透并发腹膜炎常用抗生素及剂量 药名负荷量 维持量药名负荷量维持量先锋霉素1g0.25g/L庆大霉素1.5-1.7mg/kg4-8mg/L先锋霉素1g0.5g/L丁胺卡那霉素5-7.5mg/kg 6-18mg/L 头孢羟唑1g0.25g/L氨苄青霉素 1g0.1g/L头孢呋新1g0.25g/L邻氯青霉素 1g0.1g/L头孢氨噻肟1g0.25g/L氧哌嗪青霉素 4g IV0.25g IV 先锋必2g0.5g/L苯咪唑霉素0.5g0.25g/L复达欣1g0.125g/L羧噻吩青霉素 1g0.1g/L头孢三嗪1g0.125g/L红霉素 0.3g po qid 75mg/L二性霉素B 从1mg/L渐增至5mg/L万古霉素1g30mg/L氟康唑0.2g0.1g/L利福平 600mg/d po 600mg/d po咪康唑0.2g0.1g/L甲硝唑0.5g IV bid50-100mg/L（二） 首始治疗方案1经验治疗留培养后凭经验开始治疗万古 2g IP 1/周2；庆大 80mg/袋 负荷， 8mg/L IP；先锋 1.0/袋 负荷， 250mg/L IP；2革兰氏阳性菌 万古 2g IP 每周1次 ， 50mg/L IP ； 先锋 1g/袋 负荷，250mg/L IP；3革兰氏阴性菌/未找到细菌复达欣 500mg 负荷，125mg/L IP；庆大 80mg 负荷，8mg/L IP；（三）根据培养和药敏调整抗生素初试治疗后一般48h内腹膜炎症状消失，透出液转清，在透析液中加药5天后改为口服给药2周。如治疗4天无改善则按培养及药敏调整抗生素。细菌培养阴性:由于技术或临床等原因大约有1015%患者腹腔感染细菌培养阴性。治疗方案见图（四）抗菌素疗程1.经4896h治疗有效者：革兰氏阳性菌 14天；金葡菌 21天；革兰氏阴性菌 1421天；假单孢杆菌 至少21天。2.经4896h治疗无效者：调整方案，再治疗96h，无效拔管，或外科干预。多数病人经上述处理后48h后，临床症状改善，透析液转清，少数病人症状可持续4896h。经96h治疗无改善则重新作细胞计数、培养等，同时应注意有无外科、妇科情况，有无真菌、抗酸杆菌及其它条件致病菌感染，应更换抗生素，外科干预或拔管。腹膜炎治愈标准全身及局部症状消失；透出液中白细胞计数小于50个/mm3；培养无细菌生长。真菌性腹膜炎真菌性腹膜炎多发于细菌性腹膜炎经抗菌素长期治疗后、营养不良及免疫功能低下的患者。真菌性腹膜炎诊断临床特点及诊断依据：1.临床表现与细菌性腹膜炎相似；2.透出液高度混浊，易发生堵管；3.培养为真菌生长。第三条为真菌性腹膜炎必备条件真菌性腹膜炎治疗真菌性腹膜炎治疗目前有三种方案 （一） 拔除腹透管，改为血透治疗：1拔管改血透；2静脉用二性霉素B：从0.1mg/Kg/d ，渐增至0.51mg/Kg/d10天；3用5-FC/氟康唑1015天。（二）拔除腹透管，植入临时腹透管进行腹腔灌洗：1拔除原腹透管，去除病灶；2在另一处植入腹透管；3咪康唑50mg/L或5-FC50mg/L IP。增加交换次数；4酮康唑0.2/d或氟康唑0.2/d PO或 VD疗程2周。（三） 用原腹透管继续腹透：全身用药及局部治疗同（二）。此法成功率较少，在轻症可以一试。结核性腹膜炎结核性腹膜炎是一种极少见的并发症。腹膜炎经恰当的抗生素治疗而无临床症状改善者应考虑结核性腹膜炎可能。结核性腹膜炎是腹内结核灶活动结果，并非经腹透管感染引起。结核性腹膜炎诊断：1具有腹膜炎的症状与体征；2透出液的白细胞计数0.1109/L，其中单核细胞50%；3透出液涂片或培养结核杆菌阳性；结核性腹膜炎的治疗1拔除腹透管，改血透治疗；2抗结核同其它肺外结核治疗方案；3抗结核治疗疗程12个月以上；非感染性腹膜炎非感染性腹膜炎具有腹膜炎的临床症状与体征，透出液中WBC 0.1109/L N50%。反复细菌培养阴性，未经抗生素治疗而在48h内痊愈。一 化学性腹膜炎（一） 化学性腹膜炎的诊断1有化学原因可寻，如pH、温度、渗透压、葡萄糖焦化、药物刺激等；2具有腹膜炎症状和体征；3透出液WBC0.1109/L N50%；4反复透出液培养阴性；5在同一批透析液应用中，有多人同时发病。（二） 化学性腹膜炎的治疗1初试治疗方案同细菌性腹膜炎；2更换透析液，48h内腹膜炎消失；3确诊后培养阴性后停抗菌治疗。二、嗜酸细胞增多性腹膜炎（一）嗜酸性细胞增多的原因 1对腹透管硅胶或其它增塑剂过敏；2对腹透液成分、肝素、抗生素过敏；（二）嗜酸细胞增多性腹膜炎的诊断1透出液混浊；2透出液白细胞0.1109/L，N50%而E20%；3多次细菌涂片及培养均阴性。（三）嗜酸细胞增多性腹膜炎的治疗1寻找并去除过敏因素；2抗过敏治疗。其它类型腹膜炎一复发性腹膜炎复发性腹膜炎是指腹透感染痊愈后停止抗生素治疗后4周内发生的由相同病原体引起的腹膜炎。引起复发性腹膜炎的原因不很明确，可能与机体免疫功能下降、治疗不充分、隧道炎、腹腔内病灶存在及透析管壁菌斑形成等有关。二、顽固性腹膜炎腹透并发腹膜炎，经4天恰当的抗生素治疗，绝大多数腹膜炎均能控制，如未能控制则应按药敏更换抗生素，再治疗3天，如仍未得到控制称顽固性腹膜炎。顽固性腹膜炎的发生原因：1混合性感染细菌耐药性；2抗菌素应用不合理剂量不足；3隧道炎外口感染存在；4腹腔内脓肿形成脏器穿孔；5细菌在腹腔吞噬细胞内生存；6细菌在透析管管壁形成菌斑。顽固性腹膜炎的治疗方案：1透出液细胞计数、培养及药敏试验，按敏感性调整抗生素；2抗生素封管，改为血透；全身用抗生素治疗710天；3外科干预治疗隧道炎及腹腔内病灶；4拔管改为血透，在真菌、绿脓杆菌及厌氧菌感染者应早期拔管。三、硬化性腹膜炎硬化性腹膜炎发生机理： 迄今不明1反复腹膜炎：使微绒毛消失，腹膜增厚及纤维化；2反复高渗透析液刺激，葡萄糖降解产物刺激； 3pH过低：长期使用醋酸盐透析液；4透析管道、透析液中成分及增塑剂对腹膜刺激；5某些消毒剂误入腹腔。硬化性腹膜炎识别：1腹腔变小，入液量减少；2腹膜失功：超滤量减少，溶质清除减少、 血性透出液；BUN、Scr上升；3腹膜增厚、粘连，使出现腹痛、腹块、肠管狭窄及肠梗阻，X线下可表现为无肠黏膜损伤的小肠扩张及肠梗阻；4浮肿、营养不良。硬化性腹膜炎治疗：到目前为止，硬化性腹膜炎尚无有效治疗。应尽早拔管改为血透。出现肠梗阻等并发症时一般以保守治疗为主。外科内脏松解术死亡率极高。硬化性腹膜炎的预防：1尽可能预防腹膜炎，一旦发生腹膜炎，应及时有效治疗；2改善透析液及透析用药质量； 3避免被O型B型接头之消毒剂误入腹腔；4尽可能减少使用高渗透析液甘露醇脱水。腹膜炎治疗中的拔管与再置管 腹膜炎时更换腹透管指征：1腹膜炎经恰当处理2周以上无效；2持续高热、反复冲洗无效；3反复腹腔感染，为同一致病菌；4腹膜炎同时伴肠穿孔、肠梗阻、隧道炎、透析管堵塞、引流不畅、持续渗液；5难以治疗的真菌感染、绿脓杆菌、厌氧菌感染及结核菌感染。拔管后再置管时间：拔管后何时再置管需视腹膜炎严重程度、病原菌类型及有无隧道炎及病人情况等因素而定。一般认为拔管后