阑尾原位脐部造口的可控性回结肠膀胱术.doc

阑尾原位脐部造口的可控性回结肠膀胱术尿流改道后，理想的可控性肠代膀胱应具备以下特点：容量大，压力小，顺应性高，能抗输尿管返流，无尿失禁，自我导尿方便。自从1980年Mitrofanoff1倡用自体组织小口径管道作为肠代膀胱的控尿装置以来，阑尾控尿因其方便实用备受关注。但由此而产生的出口狭窄、插管困难使患者增添了新的苦恼。我们在回结肠膀胱形成之后，将阑尾直接从脐部引出，手术更加简便。术后患者控尿正常，且不发生插管困难的并发症。所有患者经术后随访1030个月，效果满意。临床资料8例患者均为男性，平均年龄54.5岁（3574岁）。7例患移行细胞癌（复发性，多发性），肿瘤累及膀胱颈部；1例为鳞状细胞癌并巨大结石。术前患者进流质饮食3天。术前1天进清流, 口服庆大霉素、甲硝唑、甘露醇及硫酸镁。晚饭后禁食，当晚及术日晨清洁灌肠。手术取下腹正中切口，上端从左侧绕脐。常规探查以排除肿瘤转移，行膀胱前列腺根治性切除。游离回肠末端、阑尾、盲肠及升结肠，切断肝结肠韧带。以回盲部为中心，选取回肠和升结肠各约20cm为肠代膀胱材料。驱赶该段肠道内容物后，将远近两端阻断。该段肠管内注入庆大霉素液，保留5分钟。将该段肠管上下端横断，近端回肠与远端横结肠端端或端侧吻合，恢复肠道连续性。沿游离肠段肠系膜对侧缘纵行剖开肠管，远近端对折。以3-0可吸收缝线连续缝合剖开缘使其形成囊袋，保留回盲部一部分暂不缝合。游离双侧输尿管中下段，注意保护其血运，将其从腹膜后引至右下腹肠代膀胱处，防止输尿管扭曲、成角。输尿管内插入F6硅胶管至肾盂。输尿管与囊袋之结肠部分吻合，采取粘膜下隧道法，隧道长3cm。硅胶管从囊袋内引出，封闭囊袋。切开阑尾末端，以F14气囊尿管经阑尾切口插入囊袋。剪去脐部直径1cm的园形皮片，插入血管钳扩张，形成脐孔。将阑尾经脐孔引出体外，导尿管气囊内注水10ml。阑尾周围结肠壁与腹壁固定4针，阑尾基部与脐孔四周组织固定。剪去多余阑尾，其断端外翻与脐周皮肤缝合。缝合固定气囊尿管。输尿管支架管从腹壁另戳孔引出，并以缝线缝合固定。尿道内插入F18气囊尿管行盆腔引流。术后5天开始以呋喃西林液冲洗肠代膀胱，术后两周分次拔除输尿管支架管。术后18天肠代膀胱内注入造影剂后拔管，常规膀胱造影，了解阑尾控尿能力及有无输尿管返流。拔管后早期指导患者及家属每小时导尿一次，以后逐渐延长导尿间隔时间。8例患者术后随访1030个月，肠代膀胱控尿能力均良好。无一例出现造口处溢尿或夜间遗尿。3个月后肠代膀胱容量均可达到400ml以上。膀胱充盈后，患者腹部有胀感。每次导尿前，患者洗手，手持或以镊子夹持导尿管插入肠代膀胱即可。尿排完后拔管，以干棉球轻拭阑尾造口处，该处覆盖小块纱布（不盖亦可）。术后3个月患者均能从事轻体力劳动。半年后即可恢复原来工作。如需外出，临行前导尿，可维持34小时。也可随身携带干净尿管,以便必要时导尿。术后3周、3个月、6个月分别进行肠代膀胱测压，相同的“膀胱”容量所产生的“膀胱”压力随时间的推移而依次递减。术后3周“膀胱”容量为300ml，压力为24.7cmH2O(2.42kPa)；而术后3个月相同的容量时压力则为16.2cmH2O(1.59kPa)。半年后“膀胱”容量均可达600ml，压力则仅为35cmH2O(3.43kPa)。讨论膀胱前列腺全切除后，如患者的后尿道功能正常或未被病变累及，肠代膀胱可以与后尿道吻合，恢复正常途径排尿。否则，尿流改道则是唯一可行的手术方法。传统的Bricker手术及输尿管腹壁造口术虽则简单易行，但需终生带尿袋，稍一不慎，秽物污染衣裤，给患者带来无尽的烦恼。可控肠代膀胱术中，如Kock膀胱术、Mainz膀胱术、Indiana膀胱术24等,通过肠管套叠或折叠的方式达到控尿目的，但存在有使用肠管较长、手术复杂、耗时较长、腹部造口较大的缺憾。自从1980年Mitrofanoff倡用肠代膀胱与口径较细的组织管道吻合达到控尿的方法以来，被选做控尿管道材料的计有输尿管、输卵管、肠管、皮肤等，而以阑尾做为控尿材料受到不少学者的重视。其原因在于，阑尾取材方便，与所取肠管毗邻。处理阑尾的方式不同：可离断阑尾基部，尾部与肠代膀胱吻合并浆肌层下包埋；阑尾原位根部套叠；或阑尾原位浆肌层下包埋511。其目的都是为了加强阑尾的控尿能力。但由于上述处理，造成阑尾管道狭窄、导尿困难发生率高达14.6%30%6，以至于需再次手术。部分患者由于阑尾较短，经过套叠或组织包埋后，剩余部分不足以引出体外，妨碍了此法的广泛应用。我们采用阑尾原位脐部引出法，所做8例患者术后随访阑尾控尿能力良好，无一例发生造口处漏尿或夜间遗尿。阑尾所以能够控尿，与其基部肌肉的括约能力有关，而与阑尾长度无关。Bissada6经过研究，发现30%的人阑尾结肠交界处具有括约肌功能，囊袋内水压超过80cmH2O(7.84kPa)仍不发生漏尿。我们在术中将脐部孔道直径扩至1cm，使阑尾基部勉强通过，脐孔周围腹壁组织的张力对阑尾根部起到一定的约束作用。这样既满足了控尿的目的，又不致造成导尿困难。肠代膀胱的出口直而短，既避免了阑尾套叠、包埋使排出道过长、迂曲而造成的插管困难，也防止了由于处理阑尾而带来的排出道缺血坏死、套叠滑脱等并发症。本术式与文献报道的各种可控性肠代膀胱术式中的Mainz膀胱和Indiana膀胱所用材料相同，膀胱最大容量500700ml,最大膀胱压2337cmH2O(2.253.63kPa)。肠代膀胱的压力应不超过40cmH2O(3.92kPa)为宜，压力过高，易致肠代膀胱容量太大，肌肉失去应有的张力；同时也容易导致输尿管返流及上尿路积水。阑尾造口通过脐部，便于患者自我观察和护理。插管操作容易，勿需他人帮助。插管前只需清水洗手，一手持导尿管尾，另一手持镊子或徒手将导管头部插入造口即可。阑尾口径细，脐部造口隐蔽性好，对患者洗澡、游泳等日常活动均无影响。避免了其它术式肠管腹部造口给患者带来的尴尬与不便，提高了患者的生活质量和自信心。本组8例无一例出