创伤急诊服务流程与规范.doc

创伤急救的链式流程链式抢救的步骤和方法 (1)初步判断病情：确定给予何种程度的抢救支持。（2）呼吸通路的阶梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，确保动脉血SaO290%。（3）以中心静脉插管为主的循环通路建立：建立至少一条中心静脉通路（单腔或双腔导管），必要时建立两条中心静脉导管通路，并备用另外一条或二条静脉（套管针）通路。休克患者先快速补液，继以输血，同时监测中心静脉压。（4）系统查体和检查：按CRASHPLAN进行系统查体，评估患者的危重程度。对相应的部位进行X线、CT、B超等检查，以得到影像学证据并完善诊断。（5）以改良氧利用率监测指导全身管理。（6）确定性救治手术：对于内脏损伤患者进行修复和止血以确保救命的目标手术。初步迅速判断病情以经验判断：经验是临床成功的积累，尽管现在已进入循证医学时代，单就个体而言，丰富的创伤抢救经验是决定抢救成功的最重要因素。创伤评分：尽管创伤评分系统还存在不完善的地方，但在大范围统计结果已表明在判断病情及预后方面的准确性还没有被其他方法所代替。TS（创伤评分）：总分为16分，1416分有96%的生存率；12分为重伤员；413分为救治效果显著；7分存活率为95%；5分则死亡率95%；57分难判定。ICRMAS总分为10分，其值小于或等于8分为重伤标准。ISS（创伤严重度评分）：中度13，一般无生命危险。重度： 1325，一般伤势严重，危及生命，多发生严重并发症，治愈后可能遗留残疾。极重度：25，患者死亡率高。应用流程：由症及伤是急救工作的思维方式，可在抢救中提高判断的正确性。初步判断是在经验、评分、流程等基础上的判断。对于一个严重的多发伤患者要想在抢救前把诊断搞清楚是不可能也不必要的，决定抢救成功与否的关键在于抢救者的经验，探查术是危重创伤可靠、有效的方法。 呼吸道的建立和管理原则 阶梯原则：是指急诊各类紧急抢救患者在呼吸通道的建立是由独立的阶梯所组成，按一定的顺序，各阶梯相互联系，迅速展开和完成。在具体临床应用中不能机械照搬原则，而应紧随着阶梯化思路，把握住关键性的首选措施。 迅速建立中心静脉通路和液体复苏：对于创伤患者，建立以中心静脉压为主的数条大静脉通路，确保液体的迅速输入，要求快速、简便、可靠、有效。对于静脉的使用，第一为快速补液和（或）监测中心静脉压；第二为快速补液或胶体液；第三为补液和用碱性药或针对脑水肿的脱水药等；第四为血管活性物质药物。在有穿刺置管的条件下，静脉切开已经不作为首选。系统查体和检查 在前三个步骤基础上，患者情况可以相对平稳，此时应该对患者进行系统查体，以检出潜在的致命伤害或其他影响功能的损害。根据轻重缓急，安排抢救顺序按CRASHPLAN进行系统查体；借助床旁B超、X线、CT或核磁检查，得到影像学证据并完善诊断。改良氧利用率的监测：液体的复苏目标从整体看主要以尽可能提供足够的血液携氧，以满足全身氧代谢的要求。改良氧利用率（MO2UC）当机体的氧载不能满足机体的氧耗时，机体将通过提高氧利用率来代偿对氧的利用，可以从正常的0.220.32上升到0.70.8。一旦氧载情况改善，氧利用率可以在24小时内恢复正常。可以这样认为，只要机体的代偿功能存在，当出现氧利用率提高，即可认为此时氧载不足或相对不足时，在一定限度内，氧利用率的上升就意味着组织缺氧在恶化。当其超过0.4时，说明缺氧超过危险限，要加强干预。如果其持续在0.400.50达34天，在0.500.60持续24小时以上，0.60的时间超出812小时，提示患者缺氧严重且时间过长，出现并发症的机会增多。 因此，复苏的氧代谢目标在氧利用率指标即不应超过0.40。 急诊实施确定性救命手术早在40年前，国外学者就提出了对严重创伤患者进行早期手术的概念，它是针对部分胸部的心脏大血管损伤患者出现心脏填塞、低血容量休克、血气胸等在通过急诊科时采取钳夹止血、纱布填塞压迫止血而转入手术室进一步手术处置的急救模式。但其结果并不令人满意，总的生存率在20%（038%）左右，因此是否在急诊科进行手术仍存在争论。上海长海医院急诊科对127例严重创伤患者实施确定性救命手术，成活率为70%左右。我们的经验也支持该观点。创伤急诊服务流程与规范初步迅速判断病情 经验判断 在接诊创伤患者的第1分钟内，完成意识状态的判断，及依据足背动脉、桡动脉、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断血压的大致范围 创伤评分 应用流程人工气道的建立和管理原则 建立可靠的呼吸通路和支持，确保动脉血SaO290%。迅速建立中心静脉通路和液体复苏系统查体和检查 按CRASHPLAN进行系统查体，评估患者的危重程度。对相应的部位进行X线、CT、B超等检查，以得到影像学证据并完善诊断。改良氧利用率的监测急诊实施确定性救命手术对于内脏损伤患者进行修复和止血以确保救命的目标手术。启动创伤小组指标通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤启动创伤小组救治流程，A检查生命体征和意识水平(1316例，542)：GCS14或收缩压90 mm Hg，或呼吸29次min，或成人外伤评分(Ts)11或儿童TS40 kmh、车体畸形50 em、乘客空间30 tin，或机动车对行人或自行车撞击速度5 kmh、行人摔出并翻滚或摩