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第一章特殊检查法（1） 肩峰撞击征：检查者以手扶患者前臂，使之于中立位前屈，上举，肩袖，大结节附着点撞击肩峰的前缘，出现疼痛为阳性，见于肩峰撞击综合症。（2） “4”字实验：用于评估髋关节功能障碍。病人仰卧，髋关节屈曲，外展并外旋。要求病人检查健腿的外踝放在伸直的膝关节上方，如果这一手法引起患者疼痛，实验结果阳性。下压检查侧膝关节可增大的幅度，下压引起疼痛提示髋关节的病变，因为在此位置髋关节受到挤压。（3） 研磨实验：用来评价膝关节内外侧的疼痛是源于半月板损伤还是侧副韧带损伤。病人仰卧位，屈膝90度，检查者用自己的膝部固定的同时向内侧和外侧旋转胫骨，在挤压旋转时出现疼痛揭示半月板损伤。上提病人足部以使胫骨和股骨分离，同时内旋和外旋胫骨，如果在牵拉并旋转时出现疼痛，则极大可能是韧带损伤。（4） 浮髌试验：如果怀疑膝有大量积液，可以嘱病人仰卧位，尽量伸膝，向下推动髌骨。液体会流向两侧后积聚于髌下，导致髌骨向上反弹。（5） 直退抬高试验：病人平卧，检查者一手握病人足跟，保持对侧腿伸直位，一般能将足跟抬高90左右，而无腘窝部疼痛，如有腰椎间盘突出，并压迫一侧坐骨神经根时，直腿抬高3060时，引起放射性疼痛，并向足部反射。此时，为增加坐骨神经牵拉强度可被动使踝关节背伸，如有椎间盘突出症时，坐骨神经的窜痛将明显加剧，此方法又称为直退抬高加强试验第二章前臂双骨折的康复治疗：尺桡骨双骨折可发生重叠、成角、旋转及侧方移位四种畸形。1） 手法复位或手术内固定术1周内，制动为主。手法傅维德要经常检查，外固定情况防止松动，导致畸形愈合。手、腕可行主动屈、伸活动，不要做旋转练习，局部光疗或称短波疗法（无金属固定物），注意手指的血液循环及感觉变化，防止骨筋膜室综合征得发生。2） 2-3周，肩关节伸屈、外展、内收功能练习，肘关节及腕手关节，手关节的主动功能练习（手法复位的功能练习可适当延后进行），前臂的旋内、旋外练习，轻柔进行。3） 4-6周，增加肩关节和腕、手关节的抗阻力训练，自主的前臂内外旋功能练习，内固定手术的可去外固定物，通过器械进行训练，行作业治疗，增加日常生活能力训练。4） 7-9周，去除外固定后进行肩、肘、腕、手关节的功能练习，着重训练前臂的内外旋功能训练，可借助器械和抗阻力训练，增加作业治疗，提高ADL能力，有肩、肘、腕、手功能障碍的可做具体的关节松动术治疗和作业治疗，辅助物理因子治疗。手的休息位：是在静止条件下，手腕部肌力自然平衡状态的位置1） 腕关节背伸1015，轻度尺偏倾斜。2） 拇指外展、指尖指向示指远指关节桡侧。3） 处示指外，诸指微屈。手的功能位：是根据手的抓握和捏曲需要而保持的一种位置。1） 腕关节背伸30，掌指关节（MP）屈曲45。2） 近指关节（PIP）屈曲45，远指关节（DIP）屈曲10-15。3） 拇指外展、对掌位。四肢骨折恢复周期可以做什么1、骨折固定期（早期）（1）患肢抬高：有助于肿胀消退，患肢的远端必须高于近端，近端要高于心脏平面。（2）物理疗法：作用为消炎，减轻肿胀，缓解疼痛，改善血液循环，促进骨痂形成，促进骨折愈合，软化瘢痕，松解粘连。（3）运动疗法：主动运动是预防和消除水肿的最有效、最可行和花费最少的方法。主动运动有助于静脉和淋巴回流。2、骨折愈合期（后期）骨折后患肢从非使用性运动过渡到正常运用，应具备三个条件：（1 ）骨愈合；（2 ）足够的肌力；（3 ）一定范围的关节R O M 。康复治疗的目的是消除残存的肿胀，软化和牵伸纤维组织，增加关节活动范围，增强肌力和训练肌肉的灵巧度。（1）运动疗法助力运动和被动运动。主动运动。肌力和耐力训练。（2）物理治疗（3）作业疗法手部神经损伤的临床表现（1） 感觉神经损伤后的检查：1.正中神经损伤的感觉障碍局限于食，中指末节皮肤。 2.尺神经损伤的感觉障碍局限于小指。 3.桡神经损伤的感觉障碍局限于虎口背侧一小块区域。（2） 运动神经损伤后的检查：1.正中神经损伤后的运动障碍表现为正中神经反支所支配的3块鱼际肌瘫痪萎缩，使掌弓平坦，虎口变深，拇指运动障碍，在拇收肌的牵拉下，拇指靠经食指，形成“猿手”畸形。鱼际肌萎缩，拇指不能对外展和对掌。 2.尺神经损伤后的运动功能障碍表现为小鱼际平坦，掌间隙加深；环小指掌指关节过伸，指间关节过曲，指不能内收外展；拇指内收功能障碍，即“爪形手” 3.桡神经损伤的运动功能功能障碍表现为该神经所支配的前臂伸肌瘫痪，导致“垂腕”半月板损伤的临床表现与诊断(1)症 状外伤史 约23的患者有明确外伤史。疼痛 患者往往诉关节一侧(内或外)痛，或后方痛，位置较固定。当疼痛伴有伸直障碍弹响时，半月板损伤的可能性极大。打软腿 常有突然要跪倒的趋势，特别是上下台阶，或行走于不平坦的道路上时。关节交锁 少数患者于活动中突然发生伸直障碍，但常可屈曲。（2）体 征股四头肌萎缩 常可见到，以股内侧头最明显。压痛 在关节间隙压痛，压痛点固定而局限。过伸或过屈痛。 旋转挤压试验 可在检查试验过程中出现 疼痛、弹响及弹动感。负重下旋转挤压试验 卧位行旋转挤压试验有可疑而不肯定时，可令患者站立，双膝屈约45同时向同侧扭转，检查者仍按卧位旋转挤压试验时的方式，以手指触感，聆听响声，了解患者当时的疼痛感。(3)影像学诊断线投影 一般照膝关节正侧位线片。关节造影 关节造影是一种常用的诊断方法，但不作为常规检查。MRI 其诊断价值较高。关节镜检查 对膝半月板疾患的诊断以及手术治疗，都带来了很大的好处。诊断主要依靠临床体征、MRI、关节造影、关节镜有利于确诊。 膝关节前交叉韧带损伤临床表现及诊断 有急性膝损伤史，损伤时关节内有组织撕裂感或撕裂声，随后产生疼痛及关节不稳，不能完成正在进行的动作和走动，继而关节出血肿胀。由于疼痛，肌肉出现保护性痉挛使膝关节固定于屈曲位。体格检查：抽屉试验阳性，Lachman试验阳性。MRI检查可以显示韧带是否有断裂，是部分断裂还是完全断裂，对诊断很有价值跟腱损伤症状：跟腱部位剧烈疼痛，有时可闻撕裂声， 小腿跖屈无力 体征：跟腱部位肿胀、压痛，肌肉收缩时断裂处可触及凹陷，足跖屈功能障碍，失去正常行走步态；跟腱完全断裂试验阳性跟腱完全断裂实验：令俯卧，双足恰好伸出检查床尾端，检查者挤压患者的小腿腓肠肌，若足不出现跖屈，则跟腱完全断裂。膝内侧副韧带损伤：症状：膝部内侧常出现剧痛，韧带受伤处压痛，以股骨上韧带附着点为明显。膝关节保护性痉挛，膝关节保持在轻度屈曲位踝关节测副韧带损伤：症状：出现局部疼痛肿胀，受伤时有撕裂感，伤后踝关节不稳，伤处明显压痛，约12h出现淤血。特殊检查：前抽屉实验可甄别有无关节不稳。内翻加压实验：阳性则表示距腓前韧带及跟腓韧带撕裂。四 ） 肢体长度及周径测量1、上肢测量（1）上肢长度测量：测量时，病人作为或立位，上肢在体侧自然下垂，肘关节伸展，前臂悬后，腕关节中立位，医疗人员测量从肩峰外端到桡骨茎突或中指尖的距离。上臂长：体位同上，测量从肩峰外侧端到肱骨外上髁的距离。前臂长：体位同上，测量从从肱骨外上髁到桡骨茎突的距离。（2）上肢围度测量上臂围度：病人分别取肘关节用力屈曲和肘关节伸展2种体位，医疗人员测量上臂的中部、肱二头肌最膨隆部的围度。前臂围度：病人将前臂放在体侧自然下垂，医疗人员分别测量前臂近侧端最大膨隆处和前臂远端最细处的围度。2、下肢测量（1）下肢长度测量：测量时患者仰卧位，骨盆水平位，下肢伸展，髋关节中立位，测量从髂前上棘到内踝的最短距离，或从股骨的大转子到外踝的距离。大腿长：体位同上，测量从股骨大转子到膝关节外侧关节间隙距离。小腿长：体位同上，测量从膝关节外侧关节间隙到外踝的距离。（2）下肢围度测量大腿围度：病人体位为下肢稍外展，膝关节伸展位。医疗人员测量髌骨上方250px处或自髌骨上缘起想大腿中段去6、8、10、300px处的围度。记录结果时注明测量部位。小腿围度：病人体位为下肢稍外展，膝关节伸展位。医疗人员分别测量小腿最粗处和内、外踝上方最细处。第6章 脊髓损伤康复脊髓损伤 ：是由于受到外伤等因素的作用，引起受损平面或以下的运动，感觉和自主神经的功能障碍。脊髓损伤的类型：1. 脊髓震荡：早期表现为不完全瘫痪，24小时内开始恢复，且3到6周内完全康复2. 脊髓休克：脊髓被横断与高位中枢失去联系后，断面以下暂时失去反射活动，处于无反应状态。3. 脊髓不完全性损伤：开始时出现脊髓休克，反射活动恢复时则与完全横断不同。4. 脊髓半横断5. 完全性脊髓损伤：深浅感觉完全丧失，运动完全瘫痪，浅反射消失，深反射消失或亢进，大小便潴留，失去控制。中央索综合征：不完全性瘫痪，上肢瘫痪重于下肢。四肢瘫：指由于脊髓腔内脊髓神经组织的损伤造成颈段运动感觉功能的损害和丧失，四肢瘫引起上肢、躯干、大腿及盆腔脏器的功能损害，不包括臂丛病变或椎管外周围神经的损伤。截瘫：指椎管内神经组织的损伤造成脊髓胸、腰或骶段（不包括颈的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，但根据损伤的平面可累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括马尾必圆锥的损伤，但不包括腰骶丛病变或椎管外周围神经的损伤。皮节和肌节 皮节：指多个神经段（神经根）内感觉神经轴突所支配的皮肤区域。 肌节：指受每个节段神经根运动轴突所支配的一群肌纤维。神经平面、感觉平面和运动平面：神经平面是指身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低节段。感觉平面是指身体两侧具有正常感觉的最低脊髓节段。运动平面是指身体两侧具有正常的运动功能的最低节段。心理过程（1）震惊阶段（2）否定阶段（3）抑郁或焦虑反应阶段（4）对抗独立阶段（5）适应阶段损伤平面的确定 运动平面 感觉平面C2C3C4C5C6C7C8T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S4-5屈肘肌群腕伸肌群肘伸肌群指屈肌群指外展肌群髋屈肌群膝伸肌群踝背伸肌群趾长伸肌群踝跖屈肌群枕骨粗隆锁骨上窝肩锁关节顶部肘前窝外侧拇指近节背侧皮肤中指近节背侧皮肤小指近节背侧皮肤肘前窝内侧腋窝顶点第3肋间第4肋间（乳线）第5肋间第6肋间（剑突）第7肋间第8肋间第9肋间第10肋间（脐）第11肋间腹股沟韧带中点T12-L2之间二分之一处大腿前中部股骨内踝内踝足背第三跖趾关节处外踝腘窝中点坐骨结节肛门周围ASIA损伤程度分级 级别 指标A 完全损伤B 不完全感觉损伤C 不完全运动损伤D 不完全运动损伤E 正常鞍区（S4-S5）无任何感觉或运动功能损伤平面以下包括鞍区有感觉无运动功能损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级以下损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级或以上感觉和运动功能正常康复训练原则：1早期开始 2循序渐进，从易到难 3从功能需求进行锻炼，达到恢复该功能为目的 4力量与耐力的训练早期康复：发病后6-8周，最主要目的是预防压疮，挛缩上呼吸道问题。1呼吸道的护理 2主动或被动活动关节 3维持关节功能活动 4体位 5选择性肌力训练 6直立活动 7日常生活活动训练中后期康复：发病后8-12周，训练重点是获得姿势控制和平衡能力四肢瘫患者和截瘫患者：健肢的主动关节活动或抗阻运动、肌力维持和增强训练、垫上训练、翻身训练、长坐位训、垫上移动训练、四点跪位训练、爬行训练、轮椅操纵应用训练、站立与步行训练。物理因子治疗：脊髓病灶区直流电碘离子导入疗法、局部交变磁场疗法、全身疗法、温水浴、按摩。第七章 周围神经损伤：是指周围神经干或其分支收到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。分类：1.神经功能障碍2.轴突断裂3.神经断裂 肿胀：肿胀是由病损后循环障碍、组织液渗出增多所致，是创伤后必然出现的组织反应。慢性水肿渗出液内富含蛋白质，在组织液沉淀形成胶原，引起管家挛缩、僵硬。因此，应采取措施减少水肿发生的倾向：1.抬高患肢：将肢体抬高至心脏水平以上，可促进静脉和水肿液体回流。2.向心性按摩和被动运动：可促进静脉和淋巴回流，减轻水肿。3.顺序充气式四肢血液循环治疗：几个气囊按顺序从远端到近端充气挤压肢体，促进血液回流，减轻肿胀。4.热疗：温水浴、电光浴等，要注意不能温度太高。5.高频透热疗法：短波、超短波、微波等，能局部改善血液循环，促进水中吸收，但治疗部位机体有金属固定物时禁用。6.低中频疗法。如NES、干扰电疗等。7.其他：如弹力绷带压迫，但压力不能太高。 挛缩：在伤口愈合过程中，如果受伤处保持活动就会形成疏松结缔组织。若伤口处制动，就会形成瘢痕。促使致密纤维化形成的因素是制动、水肿、外伤、循环障碍。处理：1.运动疗法2.矫形器的应用3.牵引术4.压力治疗5物理因子治疗6.作业疗法7.步态训练8.心理治疗9.中医中药治疗10.手术松解及术后康复。第八章：1：断肢应急处理让伤者躺下，用一块纱布或清洁布块（如翻出干净手帕的内面），放在断肢伤口上，再用绷带固定位置。如果找不到绷带，也可以用围巾包扎。 用绷带把断臂挂在胸前，固定位置。若是一条腿断了，则与另一条腿包扎在一起。 安慰伤者，叫他不要动，然后打电话召救护车。 料理好伤者后，可以试试找回断肢。用清洁的布块（如手帕或枕套）包好，放入塑料袋内。 让断肢保持低温。如有可能，在塑料袋周围放些冰块，但不要让冰块直接碰到断肢。 救护车到来送伤者进医院时，把断肢交给救护人员。第九章：1膝关节前交叉韧带损伤临床特点临床表现及诊断 有急性膝损伤史，损伤时关节内有组织撕裂感或撕裂声，随后产生疼痛及关节不稳，不能完成正在进行的动作和走动，继而关节出血肿胀。由于疼痛，肌肉出现保护性痉挛使膝关节固定于屈曲位。体格检查：抽屉试验阳性，Lachman试验阳性。MRI检查可以显示韧带是否有断裂，是部分断裂还是完全断裂，对诊断很有价值。2跟腱损伤临床表现症状：跟腱部位剧烈疼痛有时可闻撕裂声 小腿跖屈无力体征：跟腱部位肿胀、压痛肌肉收缩时断裂处可触及凹陷足跖屈功能障碍，失去正常行走步态；跟腱完全断裂试验阳性3：网球肘，肱骨外上髁炎（external humeral epicondylitis）是一种肱骨外上髁处伸肌总腱起点附近的慢性损伤性炎症。 因早年发现网球运动员易发生此种损伤，故俗称网球肘（tennis elbow）。肱骨外上髁炎（external humeral epicondylitis）是一种肱骨外上髁处伸肌总腱起点附近的慢性损伤性炎症。 因早年发现网球运动员易发生此种损伤，故俗称网球肘（tennis elbow）。4：膝关节内外侧副韧带损伤膝关节过度内翻或外翻时，被牵拉的韧带超出生理负荷而发生撕裂、断裂等损伤，以膝关节肿胀，疼痛，功能障碍，有压痛点等为主要表现的疾病。膝伸直位，膝或腿部外侧受强大暴力打击或重压，使膝过度外展，内侧副韧带可发生部分或完全断裂。相反，膝或腿部内侧受暴力打击或重压，使膝过度内收，外侧副韧带可发生部分或完全断裂，在严重创伤时，侧副韧带、十字韧带和半月板可同时损伤。本病一般都有明显外伤史。受伤时可听到有韧带断裂的响声，很快便因剧烈疼痛而不能继续运动或工作，膝部伤侧局部剧痛、肿胀、有时有淤斑，膝关节不能完全伸直。韧带损伤处压痛明显，内侧副韧带损伤时，压痛点常在股骨内上髁或胫骨内髁的下缘处;外侧韧带损伤时，压痛点在股骨外上髁或腓骨小头处。5；半月板损伤症状: 半月板损伤后的常见临床表现包括局限性疼痛、关节肿胀、弹响和交锁、股四头肌萎缩、打软腿以及在膝关节间隙或半月板部位有明确的压痛。1.压痛 常见体征是沿膝关节的内、外侧间隙或半月板周围有局限性压痛。2.McMurray试验 病人仰卧位，检查者用一手抵住关节的内侧缘，控制内侧半月板，另一手握足，使膝关节完全屈曲，小腿外旋内翻，然后缓慢伸展膝关节，可听到或感觉到弹响或弹跳；再用手抵住关节的外侧缘，控制外侧半月板，小腿内旋外翻，缓慢伸展膝关节，听到或感觉弹响或弹跳，即为该试验阳性。McMurray试验产生的弹响或患者在检查时主述的突然疼痛，常对半月板撕裂的定位有一定意义：膝关节完全屈曲到90之间弹响，多提示半月板后缘撕裂；当膝关节在较大的伸直位产生弹响提示半月板中部或前部撕裂。3. Apley研磨试验 病人俯卧位，屈膝90，大腿前面固定于检查台上，上提足和小腿，使关节分离并做旋转动作，旋转时拉紧的力量在韧带上，若韧带撕裂，试验时有显著的疼痛。此后，膝关节在同样位置，足和小腿向下压并旋转关节，缓慢屈曲和伸展，半月板撕裂时，膝关节间隙可有明显的弹响和疼痛。5：踝关节内侧副韧带损伤 第十章 1定义：截肢是指肢体全部或部分切除，其中经关节平面的截肢称为关节离断。 2.目的：切除坏死的肢体，为通过安装假肢， 代替和重建已切除肢体的功能做准备。第十一章全髋关节置换注意事项：1. 正确的翻身方法 向术侧翻身时，应伸直术侧髋关节，保持旋转中立位；向健侧反身时，也应伸直术侧髋关节，两腿之间夹软枕，防止髋关节内收引起假体脱位。2. 正确下床方法 患者先保持坐立位移至患侧床边，健腿先离开床并使足部着地，患肢外站屈髋离床并使足部着地，再扶助行器站立。上床时，按相反方向进行。3. 正确的穿袜方法 坐在床沿双足着地，伸直健侧膝关节，术侧髋关节外展外旋，膝关节屈曲，用足跟沿健侧下肢前方向近端滑动，然后适当弯腰，伸直双上肢达到患足穿袜的目的。4. 正确的上下楼梯发 在上下楼梯时，坚持上楼时健侧先上、下楼时术侧先下的原则。5. 关于拐杖的使用 使用骨水泥固定型假体的患者，在术后需坚持使用双拐46周，然后改用健侧单拐34周。使用非骨水泥固定型假体的患者，使用双拐8周，然后改用健侧单拐4周。6. 大粗隆截骨或结构植骨，术后应延长双拐使用时间至12周。禁忌动作1. 术后三个月内防止髋关节屈曲902. 卧位时保持双下肢外展3. 不要交叉双腿，不将患腿放在另外腿上4. 保持身体不会前屈，髋关节屈曲不小于905. 卫生间的坐便器必要时应加高6. 不要下蹲取物7. 不要断时间超强度训练，不可以髋关节承受反复冲击性运动。并发症：术后脱位；深静脉血栓形成；疼痛；假体松动；异位骨化。第十二章骨关节炎（OA）病理改变可见于关节软骨、软骨下骨、滑膜和关节囊。滑膜：早起可有充血，后期可见局灶出血、纤维化，甚至见淋巴滤泡和免疫复合物。滑膜呈绒毛样增生并失去弹性，其内科埋藏破碎软骨或骨质小块关节囊：关节囊可发生纤维变性和增厚，进而限制关节活动。康复治疗：1. 减轻或消除关节疼痛，阻止和延缓疾病的进展2. 保护关节，减轻受累关节的负荷3. 恢复关节功能，改善关节活动度、增强肌力和全身耐力4. 改善步态和步行能力5. 改善日常生活活动能力，提高生活质量颈椎病是由于颈椎间盘退行性变以及由此继发的颈椎组织病理变化累及颈部肌肉和筋膜、颈神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等组织结构而引起的一系列临床症状和体征。好发部位：颈椎受累的关节以C5C6、C6C7最常见，其次为C4C5。1.软组织型：年轻、女性好发，颈椎过伸或过屈，颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫所致。多在夜间或晨起时发病，有自然缓解和反复发作的倾向。临床表现：颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发板，颈部活动受限或强迫体位。少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻临床检查：颈椎活动受限，颈椎旁肌、胸1胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳突肌压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛，可有颈椎曲度变直。功能位片（过屈、过伸位片）可见颈椎节段性不稳定。治疗原则：以非手术治疗为主，牵引、按摩、理疗、针灸均可选用。理疗常用高频电疗、中频或低频电刺激、直流电离子导入、蜡疗。2.神经根型：椎间盘突出、关节突移位、骨质增生等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致。是临床上最常见的类型，好发于颈56和颈67间隙。多见于3050岁者。 临床表现：颈痛和颈部发僵常是最早出现的症状。上肢放射性麻木或疼痛，患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射，具有特征性，称为根性疼痛。临床检查：患侧颈部肌肉紧张僵直，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉压痛。压头试验及臂丛神经牵拉试验（），X线可出现颈椎生理屈度出现异常、椎间孔狭窄、钩椎关节增生等。治疗原则：非手术为主。牵引有明显疗效，药物也较明显。手法治疗切记粗暴，以免引起意外。3.脊髓型：脊髓受到压迫或刺激而出现感觉、运动和反射障碍，特别是出现双下肢的肌力减弱是诊断脊髓型颈椎病的重要依据。以4060岁的中年人多见。临床表现：下肢无力、抬步沉重；肢体麻木，躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部或双下肢有如皮带样的捆绑感，称为“束带感”，同时下肢可有烧灼感、冰凉感；部分患者出现膀胱和直肠功能障碍，性功能减退。 临床检查：颈部多无体征。患上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正常，肌力下降，双手握力下降，肌张力增高，早期腱反射活跃，后期减弱和消失。 治疗原则：先试行非手术，如无明显疗效应尽早手术。禁用牵引治疗，特别是大重量牵引，手法治疗多视为禁忌症。4.椎动脉型：椎动脉遭受刺激或压迫，以至血管狭窄、折曲而造成以椎-基底动脉供血不全为主要特征的症候群。临床表现：发作性眩晕，复视伴有眼震；有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降；下肢突然无力猝倒，但意识清醒。偏头痛 偶有肢体麻木、感觉异常。 临床检查：患者头部转向健侧时头晕或耳鸣加重，严重者可出现猝倒，椎间隙狭窄，钩椎关节增生，斜位片椎间孔狭小，颈椎节段性不稳。 治疗原则：非手术为主5.交感型：椎间盘退变或外力作用导致颈椎出现节段性不稳定，从而对颈部的交感神经节以及颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。临床表现：如头晕、头痛、记忆力减退、注意力不易。眼胀、干涩、视物不清。耳鸣、听力下降、鼻塞、咽部异物感。恶心、呕吐、腹胀。心悸、胸闷。面部或某一肢体多汗、无汗。 临床检查：颈部活动多正常，有棘突位移征、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛等。椎间隙狭窄，钩椎关节增生，颈椎节段性不稳。 治疗原则：非手术为主。6. 混合型：常以某一类型为主，其他类型不同程度地合并出现，病变范围不同，其临床表现也各异。治疗原则：除比较严重的脊髓受压外，其他表现应以非手术治疗为主。颈椎病非手术治疗方法： 1.围领及颈托 2.药物治疗：非甾体类消炎止痛药，扩血管药，神经营养药物，解痉类药物；中药辨证施治 3.注射疗法：局部痛点封闭，颈段硬膜外腔封闭疗法和星状神经节阻滞 4.颈椎牵引治疗：颈牵治疗必须掌握牵引力的方向、重量和牵引时间三大要素。5.物理治疗：常用的方法有直流电离子导入疗法、低中频电疗、高频电疗法、石蜡疗法、磁疗、超声波、光疗、水疗、泥疗等。6.针灸治疗 7.推拿和手法治疗：手法大致分为三类：一为传统的按摩、推拿手法；二为旋转复位手法，三为关节松动术。8.运动疗法 下背痛：一、定义下背痛（low back pain，LBP）表现为腰骶臀部的疼痛症状，伴有或不伴有下肢的症状。又称“腰痛”、“下腰痛”。下背痛不是一种疾病诊断，而是以背部疼痛为代表的一组症侯群或症状综合征。根据下背痛持续的时间，可将下背痛分为急性下背痛和慢性下背痛。二者之间的分界线定在3个月。疼痛持续时间在3个月内者称为急性下背痛，持续时间超过3个月者称为慢性下背痛。下背痛包括以下三种类型：（1）特异性下背痛：由于肿瘤、感染、骨折等具体的病理变化引起的下背痛。（2）非特异性下背痛：引起疼痛的具体病理部位不能十分肯定，涵盖了以往的腰肌劳损、腰肌纤维织炎、腰肌筋膜炎等急慢性腰部病变。（3）根性下背痛：又称坐骨神经痛，由于坐骨神经或神经根受到压迫、刺激所致，多数由腰椎间盘突出引起。二、下背痛的病因最常见的病因有：软组织损伤、腰椎间盘突出、腰椎骨关节退行性变腰椎管狭窄、腰椎失稳、病毒感染以及腰骶部移行椎等先天性疾患；强直性脊柱炎、腰椎结核、化脓性关节炎等炎症性疾患；腰椎转移瘤、椎管内肿瘤等各种肿瘤性疾患；肾脏疾病、输尿管结石、盆腔炎等内脏疾患；以及因情绪、压力等心理因素。一、软组织损伤类疾病（一）急性腰扭伤1概述因劳动或运动时，腰部肌肉、筋膜和韧带承受超负荷活动引起不同程度的纤维断裂，出现一系列临床症状称为急性腰扭伤。2临床特点临床上男性多见，有的伴有腰部断裂感或撕裂声，重者即可出现腰背疼痛而不能活动，也有当时症状不明显，但次晨因疼痛加剧而不能起床或活动。腰部可有压痛点，肌肉痉挛，脊柱可出现肌痉挛性侧凸，双下肢无神经阳性体征。X线可发现脊柱变直或保护性侧凸。（二） 腰背肌筋膜炎1概述腰肌筋膜炎，又称肌纤维组织炎，纤维肌痛综合征，是指因寒冷、潮湿、慢性劳损而使腰背部肌筋膜及肌组织发生水肿、渗出及纤维性变，而出现的一系列临床症状。腰背肌筋膜炎病因较多，但确切原因尚不清楚，一般认为与以下几种因素有关：损伤、寒冷与潮湿、感染、精神紧张、风湿症等。2临床特点临床上病人常诉腰骶部酸痛、钝痛，休息时轻，劳累后重；晨起时重，经常改变体位时轻。阴雨天气潮湿环境或感受风寒，疼痛常常加重。不能坚持弯腰工作，症状重时可波及臀部及大腿后，久站后出现腰部下坠，无下肢放射痛。其压痛点常不局限，但找到压痛点常能提示受损部位或组织。下肢无神经受累的表现，直腿抬高试验阴性，X线平片大部分正常。（三）第三腰椎横突综合征1概述在解剖上由于第三腰椎横突最长，而且是腰部受力中心，因此在其上所附着的韧带、肌肉、筋膜等最易受到损伤；又由于臀上皮神经来自腰13神经根，走行于各个横突的背面，可因局部肌肉的痉挛或横突的直接刺激，出现臀上皮神经痛。2临床特点本病好发于从事体力劳动的青、壮年，常诉有轻重不等的腰部外伤史。主要症状为腰部疼痛，症状重者还有沿着大腿向下放射的疼痛，可至膝关节以上。在第三腰椎横突尖端有明显的局部压痛，定位固定，是本综合征的特点。行第三腰椎横突尖局部封闭后疼痛立即消失，是有价值的鉴别方法。（四）腰椎小关节滑膜嵌顿1概述椎间小关节的作用是维持脊柱稳定和起一定范围的导向作用，而不是负重。当小关节因退变不光滑、肌肉疲劳及运动突然发生不协调时，可发生滑膜嵌顿，产生突发性腰痛。2临床特点临床上多为青壮年，常在弯腰后突然直腰过程中发作腰部疼痛，多无剧烈外伤史，咳嗽震动都会使疼痛加重，无明显下肢放射性疼痛。为减少疼痛，患者腰椎可侧凸、椎旁肌痉挛，滑膜嵌顿后可通过脊神经后支反射性引起神经根疼痛。在L45或L5S1棘突旁有明显压痛点，棘突偏歪及小关节压痛。直腿抬高试验可因骨盆旋转引起腰痛而受限，但加强试验多为阴性，双下肢运动感觉正常。X线腰椎正侧位片示腰椎生理曲度变直，或腰椎侧弯，腰椎间隙改变，腰椎轻度骨质增生，无腰椎后关节脱位及后关节间隙增宽现象。局部小关节囊经封闭止痛，可有助于与其他疾病鉴别。（五）骶髂关节功能紊乱1概述骶髂关节功能紊乱又称骶髂关节半脱位，骶髂关节错动。单侧下肢受力如下楼梯、下公共汽车或一侧臀部（坐骨结节）着地，这种突然的外力作用，可引起骶骨沿髂骨的向下运动增加骨盆前旋，使关节囊前部受牵拉，引起疼痛。2临床特点骶髂关节功能紊乱，轻者可自愈，重者可致关节韧带松弛，关节处于不稳定状态，当负重时关节错位加大，引起顽固性腰痛。疼痛部位主要是腰、臀及大腿前、后部。病人多表现患侧骶髂关节处疼痛，髂骨分离试验、Gasenslen试验多呈阳性表现。另外，骶髂关节半脱位病人，手法整修后疼痛立即减轻或消失，为最好的诊断依据。（六）棘上、棘间韧带损伤腰部韧带甚多，在临床上最易损伤的主要是棘突上的棘上韧带和两个棘突之间的棘间韧带。1棘上韧带损伤自枕外隆突向下达腰4棘突上均有棘上韧带相连，其纤维较长，在颈部较为粗厚又称项韧带，对枕颈部的稳定起重要的作用，腰部腰5骶1处较为薄弱或缺如，以致易引起其深部的棘间韧带损伤。多因使脊柱突然向前屈曲的暴力所致，断裂时患者可听到响声，下腰部较薄弱，因此是好发部位。临床上患者常诉局部剧烈疼痛尤以前屈时重，腰部活动受限，断裂局部可有两棘间空虚感和压痛，有时可有韧带剥离感。诊断主要依靠外伤史和临床表现。治疗一般采用腰部固定，重者可采用手术修补。2棘间韧带损伤棘间韧带位于相邻两个棘突之间，其纤维较短而弱，易受损伤。腰5骶1处棘上韧带缺如，加之该处应力较集中，因此最易断裂。其主要为屈曲暴力所致，在腰4以上多与棘上韧带同时断裂。临床特点与棘上韧带损伤相似，唯其好发部位多在腰5骶1处，压痛点在上下棘突之间，且较深在。诊断主要依靠外伤史和临床特点。治疗同棘上韧带损伤。（七）坐骨神经盆腔出口狭窄及梨状肌综合征1概述坐骨神经盆腔出口狭窄症指坐骨神经自骶丛分开后到达臀部大粗隆后窝处之前所行经的骨纤维管道，因管道周围的病变造成坐骨神经嵌压，常见于臀部外伤、慢性劳损及长期在寒冷与潮湿的环境下工作者。梨状肌综合征系坐骨神经在肌纤维管道走行中受外来物嵌压所致，主要原因是梨状肌劳损、受凉出现痉挛、增生、变性、纤维粘连，导致坐骨神经受压迫引起的症状。有人曾报道梨状肌出口狭窄可由梨状肌以外的因素引起如肿瘤、血管变异等。2临床特点二者的临床表现相似，均系坐骨神经干性受累症状，表现为坐骨神经出口处压痛并沿坐骨神经走行出现放射痛。小腿内侧、足背及足底的感觉障碍、足背伸跖屈肌及小腿三头肌持续不同程度的功能障碍。臀部与健侧对比存在不同程度的肌萎缩。下肢内旋试验可诱发坐骨神经痛，直腿抬高试验一般为阳性。诊断可依据临床表现结合肌电图的检查，X线一般无阳性所见。二、腰椎间盘突出症（一）概述1定义腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)主要是指腰椎，尤其是L45、L5S1、L34的纤维环破裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧和双侧坐骨神经所引起的一系列症状和体征。分型根据腰椎间盘突出症髓核突出的位置、程度、方向、退变程度与神经根的关系及不同的影像学检查，有多种分型方法。影像学上将椎间盘突出分为：中央型、侧后型、外侧型和极外侧型。病理上将腰椎间盘突出分为：退变型、膨出型、突出型、脱出后纵韧带下型、脱出后纵韧带后型和游离型，前三型为未破裂型，占73%，后三型为破裂型，约占27%。（二）临床特点1症状临床表现为腰背痛、下肢放射性神经痛、下肢麻木感、腰椎活动受限。咳嗽、打喷嚏或腹部用力时症状加重， 卧床休息症状减轻，站立时症状较轻，坐位症状较重。腰椎间盘突出较重者，常伴有患下肢的肌萎缩，以拇趾背屈肌力减弱多见。中央型巨大椎间盘突出时可发生大小便异常或失禁、鞍区麻木、足下垂。部分患者有下肢发凉的症状。整个病程可反复发作，间歇期间可无任何症状。2体征腰椎前凸减小，腰部平坦，可有侧凸畸形。腰椎活动度明显受限，且活动时症状明显加重，尤以前屈受限为多见。病变部位棘突、棘突间隙及棘旁压痛，慢性患者棘上韧带可有指下滚动感，对诊断腰椎间盘突出症有价值。疼痛较重者步态为跛行，又称减痛步态。直腿抬高试验及加强试验阳性多见。3影像学检查三、腰椎退行性骨关节病（一）概述腰椎退行性骨关节病亦称退行性脊柱炎、肥大性脊柱炎、脊柱退行性关节炎，是由于关节软骨变性和关节遭受慢性损伤，以致关节软骨退化、增生，形成骨赘，腰椎间盘退变狭窄，椎体边缘退变增生而形成骨关节病变。以椎体边缘骨质增生和小关节肥大变性为其主要特征。临床上出现以腰背痛为主的症状。（二）临床特点本病多见于50岁以上的重体力劳动者，男性多于女性，患者表现为间歇性腰背部酸痛，沉重、不灵活感。疼痛有时可放射到臀部、大腿，偶尔到小腿，活动过多而加重，休息后减轻。发作的间歇期可完全没有症状。临床检查局部有压痛，腰部活动受限。退变重者可出现脊柱侧凸，棘旁肌紧张、深压痛及叩击痛。有神经根嵌压者直腿抬高试验可为阳性，而马尾受压者，可有间歇性跛行及不全瘫。X线平片可见椎间隙变窄，椎体边缘增生，骨赘形成，重者相邻骨赘可联合成骨桥，亦可见腰椎侧弯畸形或腰椎前凸增大、前凸变浅、变直等。小关节间隙狭窄或消失、呈球状增生、软骨下骨质致密，斜位片上可见关节面边缘呈唇样骨质增生。四、腰椎管狭窄症（一）概述腰椎管狭窄症分先天发育性和继发性两大类。先天性发育性腰椎管狭窄症系由于先天椎管发育不全、以致椎管本身或根管矢状径狭窄，致使脊神经根或马尾神经遭受刺激或压迫，并出现一系列临床症状者。而继发性腰椎管狭窄症系由于后天各种因素如退变、外伤、失稳、新生物、炎症、手术等造成腰椎椎管内径小于正常，并产生一系列症状与体征者。（二）临床特点主要症状为长期腰痛，腿痛，间歇性跛行，腰痛常诉为下腰及骶部，站立行走时重，坐位或侧卧屈髋时轻。行走时出现下肢疼痛麻木，行走距离越远症状越重，休息后症状减轻或消失。检查时多数病例阳性体征较少，重者可见脊柱平直，脊柱后伸时可出现下肢痛麻，较重者可出现受累神经支配区感觉、运动障碍，腱反射减弱或消失。X线平片可见腰椎诸骨退行性改变，椎体后缘骨质增生，小关节肥大，关节间距缩小，中矢径缩小。CT测量椎管矢状径小于9mm，即可明确诊断。五、退行性腰椎失稳症（一）概述腰椎失稳指腰椎各节段间运动范围异常或关节脱位，可引起下背痛甚至腿痛。退变是造成腰椎失稳的常见原因。退行性腰椎滑脱症是腰椎不稳的一种表现，腰椎退变引起椎体移位，椎弓根无崩裂，又称假性腰椎滑脱症，上一腰椎的椎体和下关节突随下一腰椎的上关节突相对向上移而向后下移位。其移位程度一般不会超过椎体矢状径的30。此类滑脱多发于腰4和腰5椎体间，一般合并有椎间盘突出，因此，有椎管狭窄的临床表现。（二）临床特点临床上腰椎失稳多发生在中年。失稳期病人有急性、亚急性或慢性腰痛，疼痛向臀部、大腿后扩散，但不过膝，亦无定位性放射痛。病人不能坚持弯腰姿势，休息后腰痛减轻。查体可见脊旁肌痉挛，腰椎生理曲度失常，棘突排列不整齐，脊旁有压痛，下肢无神经受累表现。X线检查：腰椎失稳多发生于下位两个椎骨间隙，椎体边缘呈磨角样，椎间隙变窄。相邻棘突或椎体边缘失去连续性，有偏歪。动力摄片可见失稳椎体有前后或左右位移。CT只能显示两侧小关节面间隙不对称，必须结合临床分析判断，先排除其他病变（如椎弓崩裂、椎间盘突出等），而又符合临床失稳者，可定为腰椎失稳症。六、脊柱骨质疏松症（一）概述骨质疏松是单位体积内骨量减少、骨组织结构异常，且易发生骨折的一种系统性骨骼疾病。根据病因可分为原发性和继发性。原发性骨质疏松可分为老年型和绝经后型。继发型骨质疏松与长期用药的不良反应、膳食、生活方式以及机械负荷等因素有关。（二）临床特点本病患者多主诉广泛的腰背慢性痛，难以准确定位，以钝痛最多见。一般上午痛轻、下午至晚间重，卧床休息可缓解。疼痛可因腰部肌肉保护性紧张、肌肉韧带劳损所致。有的患者开始腰背痛不明显，也未发现脊柱骨质疏松，直至椎体有压缩骨折，疼痛症状才明显。骨量减少是明确本病的重要依据。一、JOA腰背痛评定日本矫形外科学会（Japanese Orthepaedic Association, JOA）于1984年制订了腰椎疾患疗效判断标准(表144)，该标准主要包括自觉症状、临床检查和日常生活活动三个部分，最高总评分为29分。此外，对于有膀胱功能障碍者还专设膀胱功能一项评分，并设自我满意程度和精神状态两项内容作为参考。二、Quebec下背痛分类评定Quebec分类法简单易行，是下背痛患者进行分类的常用方法。该方法是按照患者症状的部位、放射痛症状、神经检查的阳性体征、神经根受压、椎管狭窄、手术等情况将下背痛分为11个级别，已经被证实有良好的信度和效度。三、疼痛程度的评定（1）视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS评分法），（2）数字疼痛评分法，（3）口述分级评分法（4）麦吉尔（McGill）疼痛调查表。四、腰椎活动度评定腰椎的运动范围较大，运动形式多样，表现为屈曲、伸展、侧弯、旋转等多方向的运动形式，其中尤以腰椎前屈活动度的测量最为重要。（一）屈伸、侧屈测量法：患者取站立位，以第5腰椎棘突为轴心，与地面垂直线为固定臂，第7颈椎与第5 腰椎棘突的连线为移动臂，用量角器测量腰椎屈曲、伸展、左右侧屈四个方向的关节活动度。腰椎屈曲正常活动范围为090 ，伸展为030，左右侧屈各为030 。（二）腰椎旋转测量法：患者取站立位，以非旋转侧的肩峰为轴心，起始位双肩峰连线为固定臂，终点位双肩峰连线为移动臂，用量角器测量腰椎左右旋转两个方向的关节活动度。左右旋转的正常活动范围各为030。另外，腰椎前屈活动度的测量还可用距离测定法：患者并腿直立位，尽量向前屈曲，测量最大屈曲位时中指指尖与地面之间的距离。v 五、肌力和耐力评定下背痛症状严重者常伴有局部肌肉力量和耐力的减弱，因此有必要对患者进行肌力和耐力评定。（一）躯干肌肉肌力评定1.躯干屈肌肌力评定：患者仰卧，屈髋屈膝位，双手抱头能坐起为5级肌力；双手平伸于体侧，能坐起为4级肌力；仅能抬起头和肩胛为3级肌力；仅能抬起头部为2级肌力；仅能扪及腹部肌肉收缩为1级肌力。2.躯干伸肌肌力评定：患者俯卧位，胸以上在床缘以外，固定下肢，能对抗较大的阻力抬起上身为5级肌力；对抗中等阻力抬起上身为4级肌力；仅能抬起上身不能对抗阻力为3级肌力；仅能抬起头为2级肌力；仅能扪及腰背部肌肉收缩为1级肌力。（二）躯干肌肉耐力评定1.躯干屈肌耐力评定：患者仰卧位，双下肢伸直。并拢抬高45，测量能维持该体位的时间，正常值为60秒。2.躯干伸肌耐力评定：患者俯卧位，双手抱头，脐以上在床缘以外，固定下肢，测量能保持躯干水平位的时间，正常值为60秒。六、下背痛生存质量评定七、心理评定Zung抑郁自评量表。康复治疗：（一） 健康教育（二）卧床休息急性下背痛患者疼痛较剧烈时，可指导患者短时间卧床休息，一般以23天为宜。不主张长期卧床。严格的卧床休息不仅对下背痛的恢复无积极治疗作用，而且会使患者产生过多的心理负担等问题而延误功能恢复，造成慢性下背痛。（三）腰围制动腰围佩带时间一般不超过1个月，在佩带期间可根据患者的身体和疼痛情况，做一定强度的腰腹部肌力训练。（四）药物治疗1.止痛药物仅短期应用于中度以上疼痛患者，用药不宜超过2周。常用：非甾体类消炎止痛药，也可酌情选择肌肉松弛剂、麻醉性镇痛药、各种复方药物。2.扩张血管药物如烟酸、地巴唑等，可以扩张痉挛血管，改善局部血液循环，加速疼痛物质清楚，缓解症状。3.营养神经的药物常用的有谷维素、维生素B1、维生素B12等。有助于神经变性的恢复。4. 中药治疗5. 外用药物：松节油、冬青油软膏、正骨水、骨友灵、正红花油、关节止痛膏、麝香壮骨膏、辣椒痛可贴等。 （五） 注射疗法1.局部痛点封闭2. 经皮阻滞疗法（六）腰椎牵引治疗腰椎牵引是治疗腰椎间盘突出症的有效方法。根据牵引力的大小和作用时间的长短，将牵引分为慢速牵引和快速牵引。1.慢速牵引即小重量持续牵引，是沿用很久的方法，疗效肯定。慢速牵引包括很多方法，如自体牵引(重力牵引)、骨盆牵引、双下肢皮牵引等。这些牵引的共同特点是作用时间长，而施加的重量小，大多数病人在牵引时比较舒适，在牵引中还可根据病人的感觉对牵引重量进行增加或减小。2.快速牵引常用的是三维多功能牵引，该牵引器由计算机控制，在治疗时可完成三个基本动作：水平牵引、腰椎屈曲或伸展、腰椎旋转。牵引时定牵引距离，不定牵引重量，牵引作用时间短，0.52s，多在牵引的同时加中医的正骨手法。牵引的适应症和禁忌症临床除用于治疗轻中度的腰椎间盘突出症外，还可治疗腰椎小关节功能紊乱、早期强直性脊柱炎、退行性变引起的慢性下背痛。禁